сховати меню

ДЕПРЕСІЯ (легкий, помірний, тяжкий депресивні  епізоди без соматичного синдрому або з соматичним синдромом, рекурентний депресивний розлад, дистимія)

 

 

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги

Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 25 грудня 2014 р. № 1003

ВУКПМД «Депресія (легкий, помірний, тяжкий депресивні епізоди без соматичного синдрому або з соматичним синдромом, рекурентний депресивний розлад, дистимія»), розробленому з урахуванням сучасних вимог доказової медицини, розглядаються особливості проведення діагностики та лікування депресії в Україні з позиції забезпечення наступності етапів медичної допомоги. Вперше регламентуються підходи щодо проведення діагностики та лікування депресії у ЗОЗ, що надають ПМД в Україні. УКПМД розроблений на основі адаптованих клінічних настанов «Депресія (легкий та помірний епізоди без соматичного синдрому та з соматичним синдромом)» та «Рекурентні депресивні розлади», з якими можна ознайомитися за посиланням http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html.

За формою, структурою і методичними підходами щодо використання вимог доказової медицини УКПМД відповідає вимогам «Методики розробки та провадження медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини», затвердженої наказом МОЗ України від 28 вересня 2012 р. № 751, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 р. за № 2001/22313.

В УКПМД розглядаються питання медичної допомоги пацієнтам з депресією (діагноз за МКХ-10: F32 – депресивний епізод, F33 – рекурентні депресивні розлади, F34.1 – дистимія).

Мультидисциплінарна робоча група при створенні УКПМД керувалася положеннями документів Європейської комісії та Всесвітньої організації охорони здоров’я, що перераховані далі.

1. European Commission, Directorate General for Health and Consumer Protection. Actions against depression. Improving mental and well-being by combating the adverse health, social and economic consequences of depression, 2004.

2. World Health Organization. Policies and practices for mental health in Europe, 2008.

3. Европейский региональный комитет ВОЗ. Европейский план действий по охране психического здоровья, 2013.

Обґрунтування та положення УКПМД побудовані на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, відображених у клінічних настановах – третинних джерелах, які наведені нижче.

1. SIGN 114. Non-pharmaceutical management of depression in adults: A national clinical guideline, 2010.

2. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III // Pharmacotherapy, 2009.

3. NICE CG 90. Depression in adults, 2010.

Варто зауважити, що більшість положень щодо лікування депресії, які включені до клінічних настанов, мають низький рівень доказовості. Це значною мірою зумовлено методологією проведення рандомізованих клінічних досліджень, зокрема, щодо немедикаментозних втручань.

Положення УКПМД, які відповідають вимогам доказової медицини, не виключають інші прийнятні методи досягнення кінцевого результату, а їх дотримання не є гарантією успіху в усіх клінічних випадках. Кінцеве рішення щодо вибору конкретної клінічної процедури або плану лікування повинен приймати лікуючий лікар з урахуванням отриманих клінічних даних про пацієнта, а також існуючих діагностичних і лікувальних можливостей.

УКПМД розроблений мультидисциплінарною робочою групою, до якої увійшли представники різних медичних спеціальностей (ЛЗП-СЛ, лікарі-терапевти, лікарі-психіатри, лікарі-психотерапевти, лікарі-психологи та практичні психологи).

Перелік скорочень, що використовуються у протоколі (в алфавітному порядку)
АРА – Американська психіатрична асоціація
BPRS – коротка психіатрична оціночна шкала
CGI-S – шкала загального клінічного враження для оцінки тяжкості стану
CYP – цитохром P450
DESS – опитувальник для виявлення ознак синдрому відміни
DSM – керівництво з діагностики і статистики психічних розладів
GDS-15 – геріатрична шкала депресії, 15 пунктів
HADS – госпітальна шкала тривоги і депресії
HAM-A – шкала тривоги Г амільтона
HAM-D-17 – шкала депресії Гамільтона, 17 пунктів
ICPE – Міжнародний консорціум психіатричної епідеміології
MADRS – шкала оцінки депресії Монтгомері – Асберг
MMPI-2 – мінесотський багатоаспектний особистісний опитувальник
MMSE – коротка шкала оцінки психічного статусу
NICE – Національний інститут досконалості медичної допомоги
PHQ-2 – опитувальник здоров’я пацієнта, 2 запитання
PHQ-9 – опитувальник здоров’я пацієнта, 9 запитань
PSP – шкала особистісного та соціального функціонування
QLS-Q – опитувальник із задоволеності життям
QIDS – швидкий опитувальник щодо симптомів депресії
SCID – напівструктуроване клінічне інтерв’ю для DSM IV
SF-36 – опитувальник із якості життя, коротка форма
WНО-CIDI – комбіноване діагностичне інтерв’ю Всесвітньої організації охорони здоров’я
WPA – Всесвітня психіатрична асоціація
YMRS – оціночна шкала манії Янга
АД – антидепресанти
АСМ – амбулаторії сімейної медицини
БПР – біполярний розлад
ВДР – великий депресивний розлад
ВМД – вторинна медична допомога
ВООЗ – Всесвітня організація охорони здоров’я
ДР – депресивний розлад
ДС – депресивний синдром
ЕЕГ – електроенцефалографія
ЕКГ – електрокардіографія
ЕКТ – електроконвульсивна терапія
ЗОЗ – заклад охорони здоров’я
ЛЗП-СЛ – лікар загальної практики – сімейний лікар
іМАО – інгібітори моноаміноксидази
КМП – клінічний маршрут пацієнтів
КПТ – когнітивно-поведінкова терапія
КТ – комп’ютерна томографія
ЛПМД – локальний протокол медичної допомоги
МКАХ – Медична карта амбулаторного хворого (форма 25/о)
МОТ – міжособистісна терапія
МРТ – магнітно-резонансна томографія
ПАР – психоактивні речовини
ПМД – первинна медична допомога
РДР – рекурентний депресивний розлад
РН – роки непрацездатності
СІЗЗС – селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну
ТДС – тривожно-депресивний синдром
ТМД – третинна медична допомога
ТМС – транскраніальна магнітна стимуляція
ТЦА – трициклічні антидепресантиУЗДГ – ультразвукова доплерографія
УКПМД – уніфікований клінічний протокол медичної допомоги
ШКТ – шлунково-кишковий тракт

 

І. Паспортна частина

1.1. Діагноз:

• легкий депресивний епізод;

• помірний депресивний епізод;

• тяжкий депресивний епізод;

• рекурентний депресивний розлад;

• дистимія.

1.2. Коди стану або захворювання (МКХ-10): F32, F33, F34.1.

1.3. Протокол призначений для: ЛЗП-СЛ, лікарів-терапевтів, лікарів-психіатрів, лікарів-психотерапевтів, лікарів-психологів, практичних психологів та лікарів інших спеціальностей.

1.4. Мета протоколу:

• впровадження медико-організаційних та лікувально-діагностичних підходів, які відповідають положенням доказової медицини, у процес надання медичної допомоги пацієнтам з депресивними розладами в Україні;

• встановлення єдиних вимог щодо профілактики, діагностики, лікування і реабілітації пацієнтів з даним видом патології відповідно до клінічних настанов, що розроблені з урахуванням вітчизняних особливостей організації медичної допомоги та економічної ситуації в країні;

• забезпечення якості, ефективності та рівних можливостей доступу до медичної допомоги пацієнтам з депресивними розладами;

• обґрунтування оснащення ЗОЗ для надання ПМД, ВМД та ТМД пацієнтам із ДР (наявність обладнання та інших ресурсів).

• відновлення якості життя пацієнтів із ДР, попередження рецидивів патології.

1.5. Дата складання протоколу: грудень, 2014 р.

1.6. Дата перегляду протоколу: грудень, 2017 р.

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:

Хобзей М.К., директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, д.мед.н., професор (голова робочої групи до 19.05.2014);

Пінчук І.Я., директор Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за фахом «психіатрія та наркологія» відповідно до наказу від 10.12.2012 р. № 526-к, д.мед.н. (заступник голови з клінічних питань);

Марценковський І.А., керівник відділу психічних розладів дітей та підлітків Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за фахом «дитяча психіатрія» відповідно до наказу від 29.05.2014 р. № 196-к зі змінами, к.мед.н. (заступник голови з клінічних питань у дітей);

Степаненко А.В., професор кафедри організації медичного забезпечення збройних сил Української військово-медичної академії МЗС України, д.мед.н., професор (заступник голови з методології);

Бурлачук Л.Ф., завідувач кафедри психодіагностики та клінічної психології Київського національного університету імені Тараса Шевченка, член-кореспондент НАПН України, д.мед.н., професор;

Бурлачук О.Л., генеральний директор Першого українського видавництва психологічних тестів «ОС України»;

Гідзинська І.М., провідний науковий співробітник відділу внутрішньої медицини, завідувач клініко-консультативного відділення ДНУ «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, к.мед.н.;

Зінченко О.М., головний спеціаліст відділу високоспеціалізованої медичної допомоги Управління надання медичної допомоги дорослим Департаменту медичної допомоги МОЗ України, к.мед.н.;

Левада О.А., керівник курсу психіатрії кафедри сімейної медицини ДУ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України», к.мед.н., доцент;

Лерман Н.Г., завідувач амбулаторією, лікар загальної практики – сімейної медицини КЗ «Макарівський центр первинної медико-санітарної допомоги» Макарівського району Київської області, Андріївська медична амбулаторія загальної практики – сімейної медицини;

Маляров С.О., лікар-психіатр консультативної поліклініки Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, к.мед.н.;

Матвієць Л.Г., асистент кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н.;

Матюха Л.Ф., завідувач кафедри сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за фахом «загальна практика – сімейна медицина» відповідно до наказу від 29.05.2014 р. № 196-к зі змінами, д.мед.н., професор;

Марута Н.О., заступник директора з наукової роботи ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», голова Експертної проблемної комісії МОЗ та НАМН України «Психіатрія. Медична психологія», д.мед.н., професор;

Мішиєв В.Д., директор ТМО «Психіатрія» у м. Києві, завідувач кафедри дитячої, соціальної та судової психіатрії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за фахом «психіатрія» відповідно до наказу від 29.05.2014 р. № 196-к зі змінами, д.мед.н., професор;

Мороз Г.З., професор кафедри військової загальної практики – сімейної медицини Української військово-медичної академії, головний науковий співробітник ДНУ «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, д.мед.н., професор;

Напреєнко О.К., завідувач кафедри психіатрії Національного медичного університету імені Богомольця, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за фахом «психіатрія і наркологія» відповідно до наказу від 29.05.2014 р. № 196-к, д.мед.н., професор;

Пішель В.Я., завідувач відділу медико-соціальних проблем терапії психічних розладів Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, д.мед.н., професор;

Пшук Н.Г., завідувач кафедри психіатрії та медичної психології Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, д.мед.н., професор;

Тарнавська О.О., лікар загальної практики – сімейної медицини, поліклініка № 1 Печерського району м. Києва;

Хаджинова Н.А., головний спеціаліст відділу медичної реабілітації та паліативної допомоги Управління надання медичної допомоги дорослим Департаменту медичної допомоги МОЗ України;

Хайтович М.В., професор кафедри педіатрії № 4 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д.мед.н., професор;

Хаустова О.О., завідувач відділу психічних розладів осіб похилого віку Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, д.мед.н., професор;

Худошина О.В., заступник начальника Управління, начальник відділу з питань якості та оцінки відповідності Управління з питань якості надання медичної допомоги МОЗ України;

Чабан О.С., завідувач відділу психосоматичної медицини і психотерапії Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, д.мед.н., професор.

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Ліщишина О.М., директор департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», к.м.н, ст.н.с.;

Горох Є.Л., начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП «Державний експертний центр МОЗ України», к.т.н.;

Мельник Є.О., начальник відділу доказової медицини ДП «Державний експертний центр МОЗ України»;

Черніцька М.В., експерт відділу доказової медицини ДП «Державний експертний центр МОЗ України»;

Шилкіна О.О., начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров’я ДП «Державний експертний центр МОЗ України».

Рецензенти

Вербенко В.А., завідувач кафедри психіатрії, психотерапії, наркології з курсом загальної та медичної психології ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського», д.мед.н., професор, академік Академії наук вищої освіти України;

Глузман С.Ф., президент Асоціації психіатрів України;

Михайлов Б.В., завідувач кафедри психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за фахом «медична психологія, психотерапія» відповідно до наказу від 29.05.2014 р. № 196-к зі змінами, д.мед.н., професор;

Пустовойт М.М., ректор Київського інституту сучасної психології і психотерапії, член Міжнародної психоаналітичної асоціації, д.мед.н.

1.8. Коротка епідеміологічна інформація.

За даними літератури, поширеність розладів депресивного спектру у країнах Європи і США становить на даний час близько 5-10%. Їх поширеність впродовж життя складає 16%, 12 місяців – близько 7% (Ebmeier et al., 2006; Kessler et al., 2003). У загальній медичній практиці частота депресій сягає 22-33%.

ДР є однією з основних причин непрацездатності (ВООЗ, 2002). Від 45 до 60% випадків самогубств відбувається в депресивному стані.

За даними обстеження 37 тис. дорослих у 10 країнах Америки, Європи, Азії, проведеного ICPE з використанням WBG-CIDI (Robins et al., 1988; Wittchen, 1994), захворювання частіше розпочинається у віці від 20 до 30 років (Ebmeier et al., 2006). Жінки хворіють на депресію вдвічі частіше, ніж чоловіки (20-26 та 8-12% відповідно), проте ці дані можуть бути зумовлені тим, що чоловіки менше звертаються за медичною допомогою. У 60% при неадекватній терапії спостерігаються повторні депресивні епізоди.

У зв’язку із тенденцією до старіння населення розвинених країн, значною поширеністю (36-50%) і схильністю до затяжного, атипового перебігу депресій у людей похилого віку, останні набувають особливого значення.

За результатами дослідження, яке проводилося серед 60 тис. працюючих осіб, найчастіше на депресію страждають ті, хто доглядає за літніми і хворими людьми, та няні, які доглядають за маленькими дітьми (11,3%), на другому місці – працівники громадського харчування (10,3%), третє місце займають лікарі (9,6%). Найменше до депресії схильні люди творчих професій – вчені, архітектори та інженери (4,3%). Серед безробітних цей показник склав 12,7%.

Середня тривалість депресивного епізоду становила 16 тижнів, близько 90% пацієнтів страждали на депресію середньої тяжкості і тяжкі форми, що викликало виражене зниження якості життя (Kessler et al., 2003).

Майже 80% осіб із депресією лікуються у ЛЗП-СЛ з приводу інших захворювань. Серед пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою до ЗОЗ, що надають ПМД, 17% мають ДР, який часто поєднується із соматичною патологією. Депресія зустрічається у 20% пацієнтів з ішемічною хворобою серця, у 30-50% внаслідок інфаркту міокарда та у 30-60% – мозкового інсульту.

За останні 40 років було проведено понад 60 проспективних досліджень, у яких вивчали зв’язок між депресією та прогнозом в осіб з ішемічною хворобою серця. Встановлено, що рівень смертності серед пацієнтів, які мають в анамнезі інфаркт міокарда і страждають на депресію, у 3-6 разів вищий, ніж у тих, які не мають депресії. Саме тому Американська асоціація серця розробила та запровадила 2008 р. настанови «Депресія та ішемічна хвороба серця: рекомендації для скринінгу і лікування». Значна поширеність ДР характерна і для хворих з патологією ШКТ, зокрема у пацієнтів з функціональними захворюваннями органів травлення, такими як функціональна диспепсія, функціональні біліарні розлади, синдром подразненого кишечнику. Депресію діагностують у 38% пацієнтів онкологічного профілю та у 39% хворих на паркінсонізм. Враховуючи значущість діагностики і лікування депресії в осіб із хронічними захворюваннями, NICE 2011 р. були розроблені клінічні настанови «Депресія у дорослих з хронічними фізичними проблемами зі здоров’ям: лікування та управління».

Лише 50% пацієнтів отримують спеціальне лікування залежно від тяжкості захворювання та статі, при цьому воно адекватне лише у 25% (Hamalainen et al., 2004; Kessler et al., 2003). Важливо враховувати, що у 60% випадків, переважно при недостатній або неадекватній терапії, спостерігаються повторні депресивні епізоди. При першому епізоді депресії ймовірність рецидиву становить 50%, при другому – 70%, при третьому – 90%.

Таким чином, лікарям та іншим працівникам медичних служб необхідні глибокі знання про діагностику й лікування ДР.

За даними МОЗ України, з 2008 по 2012 рр. поширеність ДР зросла з 65,37 до 73,6 осіб на 100 тис. населення, а захворюваність – з 8,74 до 9,06 на 100 тис. населення. Впродовж останніх десятиріч спостерігається незначне зростання випадків непсихотичних психічних розладів, зокрема ДР, що не відповідає загальносвітовим тенденціям та говорить про неналежну й, відповідно, неповну організацію виявлення, реєстрації і надання допомоги особам із ДР. Насамперед, це пов’язано з відсутністю до цього часу в Україні у діагностиці та лікуванні депресії такої ланки, як сімейний лікар. Так, за 1973-2000 рр. кількість зареєстрованих випадків ДР серед загальної кількості звернень до лікаря у перерахунку на кількість населення зросла з 2,3 до 3,8%. Термінальним варіантом розвитку ДР може бути суїцидальна спроба. Водночас показник смертності через навмисне самоушкодження тримається на постійному рівні з 2009 по 2013 рр. (за даними Державного комітету статистики України): 21,1 випадок на 100 тис. населення 2009 р. порівняно з 20,6 випадків на 100 тис. населення 2013 р. (що в абсолютних значеннях становить 9717 та 9367 випадків відповідно).

ІІ. Загальна частина

Депресія – поширений розлад, який піддається лікуванню. Існують різноманітні засоби терапії депресії. Слід намагатися застосовувати психотерапевтичне або медикаментозне лікування препаратами 1-ї лінії, перш ніж проводити інші втручання.

Найбільш серйозним (найтяжчим) ускладненням депресії є суїцид. У дуже тяжких випадках або при рефрактерних формах захворювання можуть бути ефективними методи лікування, які застосовують на етапі надання високоспеціалізованої допомоги.

Слід виявляти гнучкість у клінічному мисленні, тобто переглядати діагноз за відсутності ефекту терапії. Насамперед потрібно виключити можливість зловживання психоактивними речовинами або ж біполярний характер розладу.

Особливості процесу надання медичної допомоги

У сучасних умовах, враховуючи широке розповсюдження депресії, особливо серед пацієнтів, які мають хронічні соматичні захворювання з тривалим перебігом, та появу нових, більш безпечних АД, діагностика і лікування легких та помірно виражених депресій у більшості країн Європи й Північної Америки проводиться лікарями, які надають ПМД (ЛЗП-СЛ, терапевтами) і лікарями-спеціалістами (неврологами, кардіологами, гастроентерологами), а не лікарями-психіатрами. За даними статистики, 80% АД у країнах Західної Європи, США і Канади призначається не лікарями-психіатрами. WPA і Міжнародний комітет з профілактики й терапії депресії запровадили освітню програму з діагностики та лікування ДР, яку було реалізовано в багатьох регіонах. У 2002 р. матеріали були опубліковані в Україні. Впродовж останніх десяти років кількість наукових публікацій з цієї проблеми в Україні зростає, проте практичне впровадження залишається недостатнім, загальнодержавної програми підготовки лікарів, які надають ПМД, з питання діагностики і лікування ДР ще немає.

Відповідно до статті 27 Закону України «Про психіатричну допомогу», питання встановлення діагнозу психічного захворювання та надання психіатричної допомоги у примусовому порядку відносяться виключно до компетенції лікаря-психіатра або комісії лікарів-психіатрів. Проте законом не виключається участь лікарів інших спеціальностей у наданні психіатричної допомоги. Для ефективного впровадження УКПМД «Депресія» в практику надання медичної допомоги у ЗОЗ України існує потреба у створенні системи заходів щодо підвищення поінформованості лікарів, які надають ПМД, з питань діагностики та лікування депресії (у т.ч. коморбідної). Програма підготовки має включати наступні основні питання:

• засвоєння практичних методів розпізнавання та діагностики депресії;
• формування навичок адекватного спілкування з такими хворими;
• ознайомлення із сучасними фармакологічними препаратами та особливостями їх використання лікарями, які надають ПМД.

Проведення таких занять доцільно організовувати в усіх ЗОЗ на етапі розробки і впровадження ЛПМД «Депресія» (див. «Навчальна програма циклу тематичного удосконалення», Додаток 5).

Організація надання медичної допомоги пацієнтам із депресією у ЗОЗ, що надає ПМД, включає заходи, що перераховані далі.

1. ЛЗП-СЛ мають проводити активне виявлення депресії серед пацієнтів групи ризику.

Критерії віднесення пацієнта до групи ризику розвитку депресії наступні:

• наявність психічних та поведінкових розладів в особистому та/або сімейному анамнезі;
• наявність епізодів депресії в анамнезі;
• наявність тяжких захворювань з хронічним перебігом;
• інвалідність;
• психоемоційне навантаження, втрата близької людини, втрата роботи тощо;
• соціальна ізоляція та відсутність міжособистісних підтримуючих стосунків у сім’ї.

2. Для скринінгу депресії у пацієнтів групи ризику використовують опитувальник PHQ-2. При позитивній відповіді хоча б на одне запитання PHQ-2 проводять подальше опитування за допомогою PHQ-9. У разі підтверджуючої захворювання суми балів уточнюють особливості перебігу депресії, що в цілому дозволяє поставити синдромальний діагноз депресії та визначити її тяжкість (див. «Діагностика», Додаток 1).

3. У пацієнтів з депресією за допомогою запитання «Чи часто упродовж останнього місяця Вас турбували думки про здійснення самогубства?» проводиться аналіз суїцидальних намірів. Пацієнти з високим ризиком суїциду направляються для подальшого надання медичної допомоги у ЗОЗ, що надає ВМД.

4. У ЗОЗ, що надають ПМД, призначається лікування пацієнтам із вперше виявленим ДС і ТДС легкого та помірного ступеня.

5. Обов’язковим компонентом медичної допомоги є надання пацієнту з депресією у доступній для нього формі інформації про стан його здоров’я, перебіг захворювання, рекомендацій щодо немедикаментозного і медикаментозного лікування в усній та письмовій формі (див. «Лікування»). Бажано надати пацієнту «Інформаційний лист про депресію для пацієнта» (Додаток 2).

6. Послідовність вибору терапії («stepped care» – «покрокова допомога») у ЗОЗ, що надає ПМД – це діапазон втручань від ретельного моніторингу легких епізодів та керованих лікарем самодопомоги й самоконтролю, короткострокового психотерапевтичного втручання до призначення медикаментозних засобів 1-ї лінії та, за необхідності, направлення у ЗОЗ вищого рівня надання медичної допомоги.

7. У ЗОЗ, що надають ПМД, АД вибору є препарати 1-ї лінії, які характеризуються достатнім терапевтичним ефектом та безпекою у поєднанні з низькою вірогідністю розвитку побічних ефектів. Препарати з групи СІЗЗС мають найбільшу доказову базу.

8. До лікаря-психіатра у ЗОЗ, що надає ВМД, направляються пацієнти з депресією (або лікар-психіатр запрошується на консультацію) для встановлення нозологічного діагнозу.

9. Лікування депресії у ЗОЗ, що надає ПМД, має включати елементи психотерапії та медикаментозне лікування. ЛЗП-СЛ може направити пацієнта для немедикаментозних вручань, зокрема психотерапії (психоосвітні заходи, навчання технікам самоконтролю тощо), до ЗОЗ, що надає ВМД.

10. Пацієнти з депресією та високим ризиком суїциду направляються у спеціалізований стаціонар терміново.

Для забезпечення наступності етапів медичної допомоги пацієнтам з депресією у кожному ЗОЗ доцільно розробляти та впроваджувати ЛПМД, у якому визначено КМП та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного й кадрового забезпечення. Взаємодія між ЗОЗ, які надають первинну, спеціалізовану та високоспеціалізовану медичну допомогу, може також бути визначена відповідними наказами Міністра охорони здоров’я АР Крим, структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, міських державних адміністрацій.

Важливо окреслити ще одне проблемне питання щодо впровадження положень доказової медицини у лікування пацієнтів з депресією, а саме обмежену доступність психотерапевтичної допомоги для певних верств населення України, зокрема сільського. Психотерапія розглядається як основний метод лікування легкої депресії, а також використовується у комплексі терапії і реабілітації пацієнтів з помірною і тяжкою депресією.

ІІІ. Основна частина

3.1. Для закладів, що надають ПМД (табл. 3.1).

3.2. Для закладів, що надають ВМД (табл. 3.2).

3.3. Для закладів, що надають ТМД (табл. 3.3).

IV. Опис етапів медичної допомоги

4.1. Алгоритм лікування у ЗОЗ, що надає ПМД (рис. 4.1)

4.1.1. Діагностика ДР у ЗОЗ, що надають ПМД.

ДР характеризуються одним або повторними депресивними епізодами тривалістю не менш ніж два тижні.

Критерії, наявність яких дозволяє віднести пацієнта до групи ризику розвитку депресії:

• наявність психічних та поведінкових розладів в особистому та/або сімейному анамнезі; • наявність епізодів депресії в анамнезі; • наявність тяжких захворювань з хронічним перебігом; • інвалідність; • психоемоційне навантаження, втрата близької людини, роботи тощо.• соціальна ізоляція та відсутність міжособистісних підтримуючих стосунків у сім’ї.

Для виявлення ДР у пацієнтів групи ризику у ЗОЗ, що надає ПМД, доступним підходом, який підтвердив свою ефективність, є використання PHQ-2. Необхідно задати пацієнту два запитання:

1. Чи часто у Вас був знижений настрій, туга або почуття безнадійності упродовж останнього місяця?

2. Чи часто Ви помічали відсутність інтересу або задоволення від речей, які зазвичай цікавили або приносили задоволення, упродовж останнього місяця?

При позитивній відповіді хоча б на одне запитання необхідне проведення подальшого обстеження з використанням PHQ-9. Анкетування із застосуванням PHQ-9 дає можливість верифікації синдромального діагнозу депресії та визначення тяжкості депресії (Додаток 1).

У ЗОЗ, що надають ПМД, лікар встановлює синдромальний діагноз з урахуванням особливостей клінічних проявів. Формулювання синдромального діагнозу: ДР; ТДР.

Для виявлення пацієнтів, які мають високий ризик суїциду, всім пацієнтам з депресією необхідно ставити запитання: «Чи часто упродовж останнього місяця Вас турбували думки про здійснення самогубства?»

Пацієнти з депресією за необхідності проведення додаткових обстежень та/або для встановлення нозологічного діагнозу направляються до лікаря-психіатра у ЗОЗ, що надає ВМД. Особи з депресією та високим ризиком суїциду направляються до спеціалізованого стаціонару терміново.

Якщо діагноз депресії не підтвердився, необхідно розглянути вірогідність дистимії (F34.1). Діагностичні критерії для дистимії і великого депресивного епізоду відрізняються переважно за тяжкістю проявів та тривалістю.

Дистимія – це хронічна субдепресія з симптомами, недостатніми для постановки діагнозу ДР. Пригнічений настрій (за суб’єктивними відчуттями або спостереженнями оточуючих) відмічається більшу частину дня впродовж більш ніж половини днів на рік. Характерними є: постійна втома, ангедонія, відчуття внутрішнього дискомфорту, похмурі думки, поганий сон. При цьому в побуті й на роботі такі люди загалом адаптовані. Бувають періоди хорошого самопочуття, що тривають кілька діб і навіть тижнів. Діагноз дистимії може бути встановлений тільки тоді, коли розлад триває не менш ніж 2 роки.

4.1.2. Показання до направлення на консультацію до лікаря-психіатра (лікаря-психолога/лікаря-психотерапевта) або на госпіталізацію (табл. 4.1.2).

Пацієнти з депресію, що супроводжується ризиком суїциду або загрозою насильства по відношенню до оточуючих, направляються у спеціалізований стаціонар терміново.

4.1.3. Вибір стратегії лікування.

1. Усі пацієнти з депресією потребують індивідуалізованого підходу до лікування з урахуванням тяжкості ДР та психосоціальних особливостей.

2. Усім пацієнтам рекомендовані заходи немедикаментозної корекції: дотримуватись режиму дня, гігієни сну, засад раціонального харчування, режиму регулярної фізичної активності.

3. ЛЗП-СЛ роблять призначення щодо лікування пацієнтам з легкою та помірною депресією. Обов’язково хворому в доступній формі надається інформація про стан його здоров’я, перебіг захворювання та рекомендації щодо немедикаментозного й медикаментозного лікування в усній і письмовій формі. Бажано надати пацієнту «Інформаційний лист про депресію для пацієнта» (Додаток 2).

4. Пацієнтам з легкою та помірною депресією (за наявності відповідних можливостей) рекомендоване проведення психотерапевтичних втручань з наступною оцінкою їх ефективності через 4-6 тижнів.

5. Пацієнтам з депресією помірного ступеня або легкого за наявності обтяжуючих обставин чи у разі неефективності заходів немедикаментозної корекції упродовж 2-4 тижнів рекомендоване призначення АД. Препаратами вибору є АД 1-ї лінії (див. Розділ 4.1.4). Препарати з групи СІЗЗС мають найвищу доказову базу.

6. Пацієнткам з післяпологовою депресією легкого або помірного ступеня необхідно призначити немедикаментозні методи лікування, психотерапію, за необхідності – АД групи СІЗЗС. Обов’язково слід проводити моніторинг ефективності лікування, а за необхідності – направити до лікаря-психіатра.

7. Вибір АД має бути індивідуальним та базуватися на клінічній оцінці стану хворого: характеристика симптомів, наявність супутніх захворювань, профіль переносимості препарату, результат попереднього лікування АД, можливі взаємодії препаратів, уподоб

Наш журнал
у соцмережах:

Коментарі фахівців

Партнери