сховати меню

Практическое руководство по ведению пациентов с тревожными расстройствами

 

 

Известно, что тревожные расстройства являются самыми распространенными психиатрическими состояниями, однако часто они остаются недиагностированными, а пациенты не получают соответствующей помощи. Хронические и инвалидизирующие симптомы данного расстройства представляют значительное бремя как для самих пациентов, так и для их семей, ухудшают качество жизни, а также имеют серьезные экономические последствия для общества.

Вашему вниманию представлены рекомендации Министерства здравоохранения Сингапура (AMS-MOH, 2015), в которых освещены вопросы диагностики и лечения пациентов с тревожными расстройствами. Данное руководство может быть полезно как врачам первичного звена, так и профильным специалистам.

К тревожным расстройствам относятся паническое расстройство (ПР) с агорафобией или без нее, социальное тревожное расстройство (СТР), специфическая фобия, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), генерализованное тревожное расстройство (ГТР), острое стрессовое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). При клинической оценке важно выделить тип тревожного расстройства. Это позволит проводить целевое лечение специфического типа тревожного расстройства.

Уровни доказательности и степени рекомендаций приведены в таблице 1.

pic-7324453038.jpg

Диагностика и оценка состояния

В условиях первичной помощи и оказания неотложной помощи пациенты с тревожными расстройствами часто демонстрируют соматические симптомы. Диагноз тревожного расстройства должен быть установлен только после соответствующей клинической оценки и проведения обследований для исключения общих медицинских состояний (GPP).

Многие пациенты не обращаются за профессиональной помощью по поводу психиатрических проблем в силу своих взглядов и отношения к психиатрии и психическим расстройствам, например, увлеченности концепцией «быть достаточно сильным, чтобы справляться в одиночку». Однако большинство пациентов регулярно контактируют со службами первичной помощи.

Раннее выявление таких расстройств способствует проведению своевременных интервенций. Это уменьшает дистресс, инвалидизацию, бремя заболевания и, возможно, необходимость обращения во вторичное звено психиатрической службы.

Всесторонняя оценка состояния пациента является основой для составления оптимального плана терапии. Важно выяснить, существуют ли сопутствующие соматические состояния или состояния, вызванные употреблением психоактивных веществ, которые могут вызывать тревожные симптомы, осложняющие лечение и требующие проведения отдельных интервенций (табл. 2). Это особо важно у пациентов с впервые возникшими симптомами.

pic-7160922721.jpg

В некоторых случаях может потребоваться проведение соответствующих лабораторных обследований.

Психосоциальная оценка включает выяснение факторов, влияющих на развитие жизненных стрессов и конфликтов, наличие социальной поддержки и общую жизненную ситуацию.

Типы тревожных расстройств

Ниже представлено краткое описание тревожных расстройств на основании критериев МКБ-10 и DSM-IV-TR (APA, 2000).

Генерализованное тревожное расстройство

Основными признаками ГТР являются чрезмерные тревога и беспокойство. Пациенты страдают от соматических симптомов тревоги, а также от беспокойства, раздражительности, трудностей концентрации внимания, мышечного напряжения, нарушений сна и быстрой утомляемости.

Паническое расстройство

ПР характеризуется повторяющимися паническими атаками – очерченными периодами интенсивного страха, сопровождающегося, как минимум, 4 из 14 соматических и психологических симптомов (13 согласно DSM-IV) (APA, 2000). Паническая атака достигает пика в течение 10 минут и длится в среднем 30-45 минут. Обычно пациенты переживают из-за серьезности своего соматического состояния, испытывают страх смерти или сумасшествия.

Специфическая фобия

Специфическая фобия характеризуется чрезмерным или необоснованным страхом перед определенными предметами или ситуациями (например, полеты, высота, животные, кровь). Попадание в фобическую ситуацию, представление фобических объектов или стимулов вызывает тревожную реакцию, которая обычно избегается или с ужасом переносится пациентами. Это может влиять на повседневное функционирование или даже мешать ему.

Социальное тревожное расстройство

СТР характеризуется выраженным, постоянным и необоснованным страхом, возникающим в ситуациях наблюдения или негативной оценки, а также другого социального взаимодействия, работы, общения, и ассоциируется с соматическими и когнитивными симптомами. Фобические ситуации (выступление перед публикой, разговор с незнакомыми людьми) избегаются или переносятся с интенсивной тревогой или дистрессом.

Обсессивно-компульсивное расстройство

ОКР характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями (обсессиями), навязчивыми действиями (компульсиями) или и тем и другим, что вызывает дистресс и препятствует нормальному функционированию. Самыми распространенными обсессиями являются боязнь загрязнения, причинения вреда, поглощенность мыслями сексуального или религиозного характера. Компульсии включают навязчивое мытье, проверки, повторения, наведение порядка, счет и накопительство.

Посттравматическое стрессовое расстройство

ПТСР развивается после ужасных происшествий, которые включают физический вред или угрозу физического вреда. Это состояние характеризуется повторяющимися и назойливыми дискомфортными воспоминаниями о событии, ночными кошмарами с иллюзиями, галлюцинациями или диссоциативными эпизодами флешбэка (повторного яркого переживания травмирующей ситуации), интенсивным психологическим дистрессом при напоминании о травмирующем событии, избеганием стимулов, ассоциирующихся с травмой, утратой интереса, отстраненностью от других, нарушениями сна, раздражительностью, трудностями концентрации внимания, повышенной бдительностью и чрезмерным реагированием. Для установления диагноза ПТСР эти симптомы должны присутствовать на протяжении более одного месяца.

Выявление ключевых признаков, характеризующих расстройство, поможет классифицировать тип тревожного расстройства в соответствии с диагностическим алгоритмом (рис. 1).

pic-5000695181.jpg

Коморбидные соматические и психиатрические расстройства

Тревожные расстройства часто отмечаются одновременно с другими психиатрическими и соматическими состояниями (Antony, Swinson, 1996; APA, 2000). И наоборот, соматические и психиатрические расстройства могут проявляться выраженной тревогой без наличия тревожного расстройства.

Примерно у 75% пациентов с диагностированным тревожным расстройством обнаруживают, как минимум, одно коморбидное психиатрическое состояние (Freeman et al., 2002). Частые коморбидные состояния включают другое тревожное расстройство, депрессивное расстройство (например, большое депрессивное или дистимическое расстройство), злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами, расстройства личности и биполярное аффективное расстройство (Antony, Swinson, 1996; Freeman et al., 2002).

Хронические медицинские состояния также в значительной степени связаны с тревожными расстройствами. Например, в условиях первичной помощи у пациентов с тревожными расстройствами часто встречаются заболевания коронарных артерий, сахарный диабет, гипертиреоидизм и артриты (Freeman et al., 2002; Lim et al., 2005; Goldberg, Posner, 1992; Harter et al., 2003; Katon, 1996; Bunevicius, Prange, 2006), и отдельное влияние соматических и психиатрических заболеваний на функционирование и качество жизни значительно усиливаются, если у пациента присутствуют оба состояния (Lim et al., 2012).

Ведение пациентов с тревожными расстройствами чаще всего проводится в амбулаторных условиях, и пациенты редко требуют госпитализации. Идеальными условиями для начального этапа ведения может быть уровень первичной практики (Culpepper, 2003) (рис. 2).

pic-4297998845.jpg

Инструменты диагностики и скрининга

В этом разделе представлена информация о различных инструментах диагностики и скрининга тревожных расстройств, а также об их применении.


Паническое расстройство

Шкала тяжести ПР (PDSS). Терапевтический ответ при ПР может быть количественно определен и задокументирован с помощью PDSS.

Шкала состоит из 7 пунктов, каждый из которых оценивается в диапазоне от 0 до 4 баллов: частота панических атак, дистресс во время паники, тревожное ожидание паники, фобическое избегание ситуаций, физических ощущений, ухудшение профессионального и социального функционирования.

Общая оценка представляет сумму баллов по всем 7 пунктам, диапазон – от 0 до 28 баллов. Версия шкалы PDSS, заполняемая пациентом, используется в качестве скринингового инструмента, результат 9 баллов и выше указывает на необходимость формальной диагностической оценки.

Шкала паники и агорафобии (PAS). PAS является методикой для оценки тяжести заболевания у пациентов с ПР (с агорафобией или без нее). Она доступна в двух форматах: для заполнения клиницистом и пациентом. Шкала состоит из 5 субшкал: панические атаки, агорафобическое избегание, тревога ожидания, нетрудоспособность и функциональное избегание (опасения по поводу здоровья). Перед заполнением пациента просят прочитать определение «панических атак», а затем оценить тяжесть каждого из симптомов в течение последней недели.

Генерализованное тревожное расстройство

Шкала ГТР (GAD-7). GAD-7 – это анкета, заполняемая пациентом и используемая для скрининга и оценки тяжести ГТР. Она состоит из 7 пунктов, которые оценивают тяжесть различных проявлений ГТР в соответствии с категориями ответов: «совсем нет», «несколько дней», «больше половины дней» и «почти каждый день». Общую оценку получают путем сложения баллов по всем 7 пунктам.

Социальная фобия

Шкала исследования социальной фобии (SPIN). SPIN – анкета, состоящая из 17 вопросов, эффективна для скрининга и оценки тяжести СТР. Для получения общей оценки складывают результаты по всем пунктам. Высокий балл указывает на большую тяжесть симптомов. Результат 19 баллов может использоваться для разграничения пациентов с социальной фобией и без нее.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Краткое оценочное интервью ПТСР (SPRINT). SPRINT представляет собой инструмент для общей оценки ПТСР и отдельных симптомов этого расстройства (назойливые повторяющиеся переживания, избегание, отсутствие эмоциональных реакций и повышенная возбудимость). Шкала SPRINT чувствительна к изменениям симптомов во времени и коррелирует с другими методиками. У тех, кто перенес психотравмирующую ситуацию, результат 14-17 баллов ассоциирован с 96% диагностической точностью, в то время как у пациентов с ПТСР наибольшая точность соответствует диапазону 11-13 баллов. Шкала SPRINT демонстрирует убедительные психометрические свойства и является надежной, валидной и однородной методикой для оценки тяжести ПТСР и улучшения состояния.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Обсессивно-компульсивная шкала Йеля – Брауна (Y-BOCS). Y-BOCS является инструментом для оценки тяжести симптомов ОКР и широко используется в исследованиях и клинической практике для определения тяжести расстройства и мониторинга улучшений в процессе лечения. С ее помощью можно отдельно оценить обсессии и компульсии, в частности тяжесть симптомов расстройства, независимо от содержания имеющихся обсессий или компульсий.

Шкала заполняется клиницистом и состоит из 10 пунктов. Оценка по каждому пункту – от 0 (нет симптомов) до 4 (крайне тяжелые симптомы), диапазон общей оценки составляет от 0 до 40 баллов. Шкала включает вопросы о количестве времени, которое пациенты тратят на обсессии, какие ухудшения или дистресс они испытывают, насколько противостоят или контролируют эти мысли. Подобные вопросы задаются о компульсиях (например, потраченное время, помехи). Интерпретация результатов основана на общей оценке расстройства:

• 0-7 баллов – субклиническое;

• 8-15 баллов – легкое;

• 16-23 баллов – умеренное;

• 24-31 баллов – тяжелое;

• 32-40 баллов – крайне тяжелое.

У пациентов с оценкой «легкое расстройство» и выше зачастую отмечается значительное снижение качества жизни. Для ослабления обсессивно-компульсивных симптомов следует рассмотреть оказание профессиональной помощи. Также разработана версия шкалы Y-BOCS, заполняемая пациентом.

Направление к психиатру и условия оказания помощи

Консультация психиатра и лечение являются целесообразными, если:

• существует серьезный риск совершения суицида;

• присутствуют психотические симптомы;

• имеются коморбидные проблемы с употреблением алкоголя или наркотиков;

• симптомы являются тяжелыми или сложными;

• не удалось достичь улучшения после начальной терапии и наблюдения (GPP).

Для клинициста, проводящего лечение, важно оценить симптомы, установить диагноз психического расстройства и коморбидных состояний, а также предоставить психообразовательные материалы и возможные варианты терапии пациенту.

Выбор психологического или фармакологического лечения зависит от предпочтений пациента, мотивации, навыков и опыта клинициста, доступных ресурсов, ответа на предыдущее лечение и наличия коморбидных состояний (CPA, 2006)

Для оптимизации условий оказания помощи пациенты с тревожными расстройствами, получающие специализированную психиатрическую помощь, могут проходить хорошо организованное лечение, если у них имеются соответствующие характеристики.

Следует рассмотреть перевод пациентов с тревожными расстройствами из психиатрических служб в первичное звено оказания помощи для долговременного ведения при наличии следующих характеристик:

• возраст старше 18 лет;

• стабильное состояние на протяжении последних 3 месяцев;

• нет госпитализаций в психиатрическую клинику за последние 6 месяцев;

• наркологический и токсикологический анамнез не отягощен;

• нет разрушительных расстройств личности;

• нет суицидальных намерений;

• в анамнезе отсутствует агрессивное поведение;

• в настоящее время не принимают клозапин, литий, вальпроевую кислоту, снотворные (в том числе бензодиазепины, зопиклон, золпидем) или не получают психотерапевтическое лечение (GPP).

Психотерапевтическое лечение

Все пациенты должны быть информированы о своих расстройствах, включая этиологию, варианты лечения и прогноз (GPP).

Следует выявить причинные факторы (предрасполагающие, способствующие и неблагоприятные) и, если возможно, попытаться блокировать их. Полезно рекомендовать чтение информационных материалов, например, брошюры о каждом тревожном состоянии, где указаны контакты агентств, предоставляющих консультирование и поддержку лицам с психиатрическими проблемами (в том числе с тревожными расстройствами). Психологическое лечение играет важную роль в ведении тревожных расстройств, однако выбор терапии определяют предпочтения и мотивация пациента.

Врачи общей практики и медицинские сестры могут пройти тренинг по определенным стратегиям ведения тревоги, включая контроль дыхания, техники релаксации и решения проблем. Однако отдельные вмешательства, например когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), требуют серьезной подготовки для их безопасного и эффективного применения.

Терапевтические отношения

Эффективность лечения зависит от хороших отношений врача и пациента с осознанием глобальных целей и задач терапии, а также комплаенса. Продолжительность, регулярность и характер лечения следует совместно обсудить перед его началом. Терапевту и другим специалистам нужно с уважением относиться к социальным, культуральным и религиозным/духовным взглядам пациента.

Когнитивно-поведенческая терапия

КПТ является прагматической комбинацией концепций и техник когнитивной и поведенческой терапии. Когнитивные техники (например, выявление и модификация негативных автоматических мыслей, дисфункциональных убеждений и схем) в комбинации с поведенческими (например, экспозиция фобических объектов и ситуаций) используются с целью облегчения симптомов и профилактики рецидивов.

Экспозиционные подходы

Фобические и навязчивые страхи имеют тенденцию к стойкости, когда пациент старается избегать фобических ситуаций. При экспозиционной терапии пациенту постепенно предлагается набор тревожных ситуаций/предметов/мыслей до тех пор, пока страх спонтанно не уменьшится (станет «привычным»). Экспозиция должна быть достаточной продолжительности, пока не произойдет «привыкание». Повторяющаяся экспозиция ведет к уменьшению тревоги и одновременному развитию чувства превосходства над страхом.

На сегодняшний день существует недостаточно доказательств, для того чтобы рекомендовать другие виды терапии (например, гипнотерапию, межличностную, поддерживающую и динамическую) при тревожных расстройствах (CPA, 2006).

Фармакологическое лечение

Перечень медикаментозных препаратов и их дозировки, которые используются при тревожных расстройствах и рекомендуются зарубежными руководствами, представлены в таблице 3.

 pic-3548017842.jpg

Антидепрессанты

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). При большинстве тревожных расстройств в качестве первой линии терапии рекомендуются СИОЗС. Хотя они обычно хорошо переносятся, существует проблема усиления тревоги в начале лечения. Также может отмечаться общий дискомфорт, головные боли, слабость и тошнота, поэтому препараты рекомендуется принимать после еды (Bandelow et al., 2012). Чтобы избежать усиления тревоги, лечение следует начинать с малых доз с постепенным их повышением, особенно у пожилых пациентов. Развитие анксиолитического действия отмечается через 2-4 недели.

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН). Лечение ИОЗСН, например венлафаксином, рекомендуется начинать с низких доз, чтобы избежать побочных действий. Терапевтический эффект отмечается через 2-4 недели. В первые несколько недель пациенту и его родственникам следует оказывать адекватную поддержку.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА). Хотя ТЦА продемонстрировали свою эффективность, они хуже переносятся по причине выраженных антихолинергических побочных действий, например, сухости во рту, нечеткости зрения. Важно помнить, что передозировка, ведущая к аритмии, может быть летальной. Также следует избегать назначения ТЦА у пациентов с серьезным риском суицида.

Бензодиазепины

Бензодиазепины могут быть эффективными при лечении многих тревожных расстройств (Bandelow et al., 2012). Действие препаратов данной группы начинается через несколько минут. Побочные эффекты включают седацию, головокружение, замедление реакции и когнитивные дисфункции. Бензодиазепины могут успешно комбинироваться с СИОЗС или ИОЗСН для купирования тревоги в первые дни приема антидепрессантов, но у значительного количества пациентов после нескольких недель или месяцев постоянного приема возможно развитие зависимости (Bandelow et al., 2012).

Антигистаминные средства

Антигистаминный препарат гидроксизин обладает легким седативным действием и является эффективным средством при ГТР. Возможность развития зависимости отсутствует. Данному препарату следует отдавать предпочтение перед бензодиазепинами.

Атипичные антипсихотики

Атипичные антипсихотики используются как в качестве монотерапии, так и дополнения к лечению при некоторых тревожных расстройствах (Komossa et al., 2010). Однако обычно они не лицензированы для терапии данных расстройств. Их побочные действия включают седацию, ортостатическую гипотензию и экстрапирамидные нарушения, поэтому лечение следует проводить в специализированных условиях.

Мониторинг результатов лечения

Оценочная шкала общего клинического впечатления (CGI) обычно используется в исследованиях для количественной оценки тяжести состояния, терапевтического ответа, эффективности лечения у пациентов с психическими расстройствами. Эта шкала подходит для использования врачами первичного звена, так как удобна в применении и помогает клиницисту в процессе регулярного мониторинга изменений у пациента (Zaider et al., 2003).

Данная шкала состоит из двух компонентов: шкалы общего клинического впечатления о тяжести состояния (CGI-S) и шкалы общего клинического впечатления об улучшении (CGI-I). Семибалльная шкала CGI-S помогает клиницисту оценить тяжесть заболевания у пациента во время обследования; семибалльная шкала CGI-I – степень улучшения или ухудшения состояния пациента по сравнению с исходным уровнем.

Ведение панического расстройства

Эпидемиология

У значительной части пациентов с ПР обнаруживают симптомы агорафобии (Kessler et al., 2005b). ПР и агорафобия чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (Kessler et al., 2005b; Eaton et al., 1994), заболевание, как правило, начинается в позднем подростковом или в раннем взрослом возрасте (Weissman et al., 1997).

Состояние психического здоровья и уровень повседневного функционирования у пациентов с ПР существенно ниже, чем у пациентов с другими хроническими соматическими заболеваниями (Ramage-Morin, 2004). Достаточно часто встречается коморбидная депрессия, негативно влияющая на результаты лечения (Sherbourne et al., 1996; Roy-Byrne et al., 2000). Риск суицидальных намерений и попыток у лиц с ПР в 2 раза выше, чем у пациентов, страдающих другими психическими расстройствами, и почти в 20 раз выше по сравнению со здоровыми лицами (Coryell et al., 1988).

Агорафобия

Достаточно часто пациенты с ПР страдают агорафобией, которая определяется как боязнь оказаться в ситуациях, из которых трудно выбраться и где не будет оказана помощь в случае развития симптомов. Наиболее часто приступы агорафобии возникают во время пребывания в толпе, очереди, вне дома, поездки на автобусе, поезде или автомобиле. Пациенты стараются избегать этих ситуаций или переносят их с выраженным дистрессом.

Фармакологическое лечение

СИОЗС. СИОЗС снижают частоту и интенсивность панических атак, тревожного ожидания и улучшают депрессивное настроение, связанное с этим.

Отличия в эффективности между отдельными СИОЗС не выявлены. Например, сертралин и пароксетин продемонстрировали одинаковую эффективность (Bandelow et al., 2004). Также сертралин превосходил плацебо в профилактике рецидивов (Rapaport et al., 2001) и был настолько же эффективен у пациентов с ПР при коморбидной депрессии, как и имипрамин (Lepola et al., 2003).

ИОЗСН. В двойных слепых контролируемых плацебо испытаниях венлафаксин был эффективнее плацебо (Bradwejn et al., 2005; Pollack et al., 1996) и настолько же эффективен, как и пароксетин (Pollack et al., 2007). Также венлафаксин оказался эффективнее плацебо в профилактике рецидивов (Ferguson et al., 2007).

ТЦА. Установлена достаточная эффективность ТЦА при панических симптомах, однако их побочные действия переносятся хуже, чем у СИОЗС, что может вызвать необходимость прекращения лечения.

Различия в эффективности между пароксетином и кломипрамином в купировании приступов паники и профилактике рецидивов не обнаружены (Lecrubier et al., 1997), хотя действие пароксетина проявляется раньше, чем кломипрамина (Bakker et al., 1999).

Имипрамин и кломипрамин могут эффективно использоваться в качестве второй линии терапии ПР (Lecrubier et al., 1997; Bakker et al., 1999) (уровень 1+, степень A).

Бензодиазепины. В исследованиях была продемонстрирована эффективность алпразолама (Andersch et al., 1991; Ballenger et al., 1988; Lydiard et al., 1992; Noyes et al., 1996; Uhlenhuth et al., 1989), клоназепама (Beauclair et al., 1994; Moroz, Rosenbaum, 1999), диазепама (Noyes et al., 1996; Dunner et al., 1986) и лоразепама (Charney, Woods, 1989; Schweizer et al., 1990) по сравнению с плацебо.

В профилактике рецидивов алпразолам превосходил плацебо и был так же эффективен, как и имипрамин (Curtis et al., 1993).

В нескольких исследованиях указывалось, что кратковременное (1-6 недель) применение бензодиазепинов с антидепрессантами вызывает более быстрое наступление терапевтического ответа (Woods et al., 1992; Goddard et al., 2001; Pollack et al., 2003).

Несмотря на то что монотерапия бензодиазепинами не может быть рекомендована по причине возможного развития зависимости и злоупотребления (Woods et al., 1992; Goddard et al., 2001), их следует использовать в качестве дополнения к лечению антидепрессантами.

Пациентам часто предлагается прием комбинации бензодиазепинов с антидепрессантами. У больных, принимавших комбинацию пароксетина и клоназепама, отмечалось более быстрое наступление терапевтического ответа, чем у тех, кто принимал монотерапию пароксетином (Goddard et al., 2001). Однако через несколько недель после начала лечения эффективность комбинированной терапии снижалась. Схожие результаты были также получены при комбинации других бензодиазепинов и антидепрессантов (Woods et al., 1992; Goddard et al., 2001).

Существуют серьезные опасения по поводу толерантности и отмены бензодиазепинов. Однако, согласно докладу рабочей группы по зависимости, злоупотреблению и токсичности бензодиазепинов (APA, 1990), «отсутствуют данные, указывающие на то, что долговременная терапия бензодиазепинами ведет к увеличению дозы и реакреационному злоупотреблению» (Ballenger et al., 1988).

Исследования долговременной терапии ПР алпразоламом показывают, что у пациентов, получавших лечение на протяжении 32 недель, дозы оставались такими же, как и в первые 8 недель. В группе пациентов с ПР дозу не повышали и не отмечали толерантности к терапевтическому действию, по крайней мере, в первые 8 месяцев лечения (Soumerai et al., 2003).

Несмотря на многочисленные предупреждения о возможном развитии зависимости от бензодиазепинов, доказательства долговременных исследований, указывающие на развитие толерантности у пациентов и необходимость повышения дозы, отсутствуют. При этом результаты исследования свидетельствуют об определенных трудностях одномоментной отмены бензодиазепинов после долговременного приема (Soumerai et al., 2003).

Бензодиазепины можно кратковременно (до 4 недель) использовать в качестве дополнения к антидепрессантам, чтобы ускорить наступление терапевтического ответа при лечении ПР. Учитывая их аддиктивный потенциал, бензодиазепины следует отменять постепенно на протяжении 4 недель (Woods et al., 1992; Goddard et al., 2001; Pollack et al., 2003) (уровень 1+, степень A).

Ключевая рекомендация

В качестве препаратов первой линии при фармакологическом лечении ПР следует применять либо СИОЗС, либо венлафаксин (уровень 1+, степень A).

Психотерапия

Целью психотерапии ПР является устранение панических атак, тревожного ожидания и избегания.

Психообразование пациентов может включать информирование об их расстройстве, обсуждение возможных вариантов лечения, модальностей терапии и стратегий преодоления. Это помогает улучшить качество жизни, результаты лечения и снизить тяжесть симптомов. Полезна также помощь членов семьи, друзей, групп поддержки и волонтерских организаций.

КПТ является единственным видом психотерапии с доказанной эффективностью при лечении ПР с агорафобией или без нее (Stewart, Chambless, 2009). Компоненты КПТ могут включать:

• психообразование пациентов;

• экспозицию фобических ситуаций;

• интроспективную экспозицию;

• когнитивную реконструкцию;

• постоянный мониторинг приступов паники;

• дыхательные техники.

Комбинированная терапия

Фармакотерапия и психотерапия могут использоваться в комбинации при лечении ПР с агорафобией или без нее (Gould et al., 1995; Furukawa et al., 2006; Hoffmann et al., 2009; Barlow et al., 2000; Clum, Surls, 1993; Stein et al., 2000).

Хотя монотерапия СИОЗС является эффективной, метааналитические исследования продемонстрировали превосходство комбинации КПТ в комбинации с фармакотерапией над фармакологической монотерапией (Bandelow et al., 2007).

Ключевая рекомендация

В зависимости от доступности лечения и предпочтений пациента КПТ или комбинированная терапия (например, применение КПТ с СИОЗС или венлафаксином) могут использоваться при лечении ПР (уровень 1++, степень A).

Ведение генерализованного тревожного расстройства

Эпидемиология

Распространенность ГТР на протяжении жизни составляет 0,9-3,3% (Lim et al., 2005; Chong et al., 2012). Данное расстройство чаще встречается у женщин. Медиана возраста начала – 20 лет. Часто у пациентов с ГТР встречаются коморбидные соматические состояния, например, заболевания коронарных артерий, хроническое обструктивное заболевание легких, астма и артриты. Также был выявлен более высокий риск развития ГТР среди разведенных и переживших тяжелые жизненные потрясения (Lim et al., 2005; Chong et al., 2012).

ГТР в значительной степени ассоциируется с психиатрической коморбидностью, например, большим депрессивным расстройством, дистимией, ПР, агорафобией и социальной фобией (Lim et al., 2005).

Фармакологическое лечение

Для ГТР характерны хроническое течение, ухудшение функционирования, высокая частота обращений за медицинской помощью и сравнительно плохой терапевтический ответ. Хотя антидепрессанты работают очень медленно, они так же эффективны, как и бензодиазепины, при этом имеют широкий спектр действия и отмена не требует дополнительных вмешательств.

СИОЗС и венлафаксин. Рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали эффективность пароксетина (Ball et al., 2005; Stocchi et al., 2003), эсциталопрама (Davidson et al., 2004; Goodman et al., 2005) и сертралина (Ball et al., 2005; Allgulander et al., 2004), которые рекомендованы в качестве первой линии терапии ГТР. Также у данной категории пациентов доказана эффективность венлафаксина (Kapczinski et al., 2003; Mitte et al., 2005; Davidson et al., 1990; Nimatoudis et al., 2004).

ТЦА. При лечении ГТР имипрамин продемонстрировал большую эффективность по сравнению с плацебо (Hoehn-Saric et al., 1988; Rickels et al., 1993; Rickels et al., 2000). Его можно рассматривать в качестве второй линии терапии при ГТР с учетом возможности плохой переносимости и опасности летальной передозировки (уровень 1+, степень A).

Миртазапин. Миртазапин можно рассматривать в качестве второй линии терапии ГТР, что обусловлено его анксиолитическими свойствами (Gambi et al., 2005; Ribeiro et al., 2001) (уровень 1+, степень A).

Бензодиазепины. Есть доказательства, что бензодиазепины, например, алпразолам, бромазепам, лоразепам и диазепам, эффективны при кратковременном применении в острой фазе ГТР (Mitte et al., 2005; Lydiard; Moller et al., 2001; Rickels et al., 2005). Несмотря на быстрое начало действия (Rickels et al., 1993;), через 4-6 недель их эффективность может значимо не отличаться от плацебо (Gorman, 2002; Shader, Greenblatt, 1993; Ross, Matas, 1987). Поэтому немногие пациенты достигают устойчивой ремиссии при долговременной монотерапии бензодиазепинами (Hoffman, 2009).

Бензодиазепины не следует использовать для долговременного лечения ГТР (уровень 1+, степень B).

Другие медикаментозные препараты. В рандомизированном контролируемом плацебо двойном слепом исследовании при сравнении прегабалина и венлафаксина у пациентов с умеренным или тяжелым ГТР было выявлено, что прегабалин настолько же эффективен, как и венлафаксин, и оба препарата превосходят плацебо (Montgomery et al., 2006).

Руководство Всемирной федерации биологической психиатрии (WFSBP) 2012 г. также рекомендует прегабалин для лечения ГТР (Bandelow et al., 2012). Однако при назначении препарата следует учитывать предупреждение о неправильном употреблении препарата и возможном злоупотреблении определенными группами пациентов (CADTH, 2012; Schwan et al., 2010).

Гидроксизин может назначаться пациентам для лечения ГТР в качестве дополнения вместе с другими анксиолитическими средствами (Llorca et al., 2002) (уровень 2+, степень C).

В рандомизированном клиническом исследовании бета-блокатор пропранолол не выявлял более значимой эффективности по сравнению с плацебо после 3 недель применения (Meibach et al., 1987).

Медикаментозную терапию ГТР необходимо продолжать на протяжении, как минимум, 32 недель, поскольку сообщалось о высоких уровнях рецидивов после ее отмены (Stocchi et al., 2003) (уровень 1+, степень A).

Ключевая рекомендация

СИОЗС или венлафаксин следует использовать в качестве первой линии фармакологической терапии у пациентов с ГТР (уровень 1++, степень A).

Психотерапия

КПТ, проводимая опытными терапевтами, демонстрирует хорошие доказательства своей эффективности при ГТР (Davidson, 2009; Cottraux, 2004; Borkovec, Ruscio, 2001; Fisher, Durham, 1999).

Ключевая рекомендация

КПТ может применяться в качестве первой линии терапии ГТР (уровень 1++, степень A).

Комбинированная терапия

При лечении ГТР в качестве монотерапии эффективны оба подхода – фармакотерапия или КПТ (Davidson, 2009; Butler et al., 2006). Однако комбинированная терапия не продемонстрировала превосходства над каким-либо одним из этих подходов в виде монотерапии (Hoffmann et al., 2009; Davidson, 2009; Durham et al., 2003), также она может значительно увеличить стоимость лечения. Хотя комбинированная терапия (дополнение медикаментозными средствами КПТ) улучшает кратковременные результаты лечения, в настоящее время отсутствуют достоверные доказательства ее эффективности в отношении долговременных результатов.

Ведение специфической фобии

Эпидемиология

Распространенность на протяжении жизни специфической фобии составляет 8,8-12,5% (Kessler et al., 2005; Magee et al., 1996; Reiger et al., 1988). Специфическая фобия приблизительно в 2 раза чаще встречается у женщин, возраст дебюта – 5-12 лет (средний возраст начала – 7 лет) (Kessler et al., 2005).

Существуют доказательства того, что, как правило, фобии в отношении животных и вида крови дебютируют в детстве, а ситуационная фобия (например, боязнь грозы) – в позднем подростковом или молодом взросл?

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2015 Рік

Зміст випуску 2-2, 2015

Зміст випуску 10 (74), 2015

Зміст випуску 6 (70), 2015

Зміст випуску 5 (69), 2015

Зміст випуску 4 (68), 2015

Зміст випуску 3 (67), 2015

Зміст випуску 1 (65), 2015

Випуски поточного року

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.