Трансформации парциальных эпилептических припадков и их классификация у взрослых

А.Е. Дубенко ¹, Е.Г. Дубенко ², Д.П. Коваленко ³, О.А. Васильева ¹, Г.И. Селюков ⁴ 

Вклинической практике основным критерием тяжести заболевания и эффективности лечения обычно является частота эпилептических припадков, реже – их тип, а динамика клинической картины, как правило, не учитывается. При этом клиницисты-эпилептологи в процессе динамического наблюдения за больными фокальной эпилепсией отмечают феномен видоизменений клинической картины приступов, которые фиксируются как самими пациентами, так и их родственниками, а в последнее время и по данным видеомониторинга. При изучении клинического течения различных форм фокальной эпилепсии следует учитывать не только частоту припадков, наличие или отсутствие интериктальных симптомов, но и особенности изменения характера приступов, то есть их трансформацию под влиянием эндогенных и экзогенных факторов или разных схем лечения [2, 4, 6].

Было проведено исследование, цель которого состояла в изучении возможных видов трансформации парциальных эпилептических припадков, их роли как важного критерия оценки тяжести эпилепсии, клинической динамики болезни, а также перспективности и эффективности противоэпилептического лечения. Кроме того, была поставлена задача разработать применимую в клинической практике классификацию трансформаций парциальных эпилептических приступов у взрослых.

Материалы и методы исследования

Под понятием «трансформация» эпилептических припадков в данной работе рассматривалось изменение их клинических проявлений и характеристик, а также смена типа приступа у одного и того же больного парциальной эпилепсией под влиянием различных причинных факторов или без видимой причины. В ходе исследования были выделены трансформации с полным видоизменением типа эпилептического припадка (ТТЭП), то есть смена одного типа припадка на другой, и трансформации с изменением фокального компонента эпилептического вторично генерализованного припадка (ТФКЭП). По нашему мнению, видоизменение эпилептического припадка может свидетельствовать как об ухудшении клинического состояния и прогрессировании заболевания – негативные трансформации эпилептических припадков (НТЭП), так и об улучшении клинического течения болезни – позитивные трансформации эпилептических припадков (ПТЭП). Помимо этого, наблюдаемые трансформации с изменением клинической картины фокального компонента эпилептического сложного парциального или вторично генерализованного припадка нельзя расценивать как однозначное указание на улучшение или ухудшение клинического течения эпилепсии.

В целом в ходе исследования различные трансформации эпилептических припадков отмечались у 273 больных фокальной эпилепсией. У 162 пациентов наблюдались ТТЭП, по которым можно было судить о динамике клинического течения эпилепсии: ПТЭП – в 101 случае, НТЭП – в 61. У остальных (n = 121) имели место ТФКЭП, которые не позволяли однозначно судить о клинической динамике эпилепсии.

Больные находились под динамическим наблюдением не менее трех лет, перед началом которого диагноз эпилепсии был выставлен всем участникам как минимум за год. Все пациенты принимали различные притивоэпилептические препараты, схемы которых менялись в процессе лечения. Возраст участников исследования составил 20-65 лет, в среднем 41,25 ± 2,14 года. У всех больных изучали когнитивные функции, качество жизни, проявления тревоги и депрессивной симптоматики с использованием шкалы качества жизни при эпилепсии (QOLIE-31), краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) и шкалы Монтгомери – Асберг для оценки депрессии (MADRS), а также неврологический статус и данные интериктальной электроэнцефалограммы (ЭЭГ) [3, 5]. Полученные результаты анализировались в динамике.

Результаты и их обсуждение

В ходе исследования выделены следующие варианты трансформации с полным видоизменением типа эпилептического припадка.

1. Трансформация парциальных припадков с вторичной генерализацией на простые парциальные. При этом варианте в клинической картине болезни (обычно в дебюте) приступы были с вторичной генерализацией, характеризовались четко выраженным парциальным началом с сенсорными, моторными или вегетативными проявлениями, а также последующей потерей сознания и развитием тонико-клонических судорог. В процессе динамического наблюдения под влиянием различных факторов приступы изменились на таковые без потери сознания и последующей генерализации, то есть на простые парциальные с различными сенсорными, моторными или вегетативными проявлениями без отключения или изменения сознания при «сохранении связи» с окружающим миром во время припадка. Снижение тяжести приступов было расценено как улучшение течения заболевания, поскольку сопровождалось положительными изменениями общего состояния, уменьшением представленности и/или выраженности неврологических и психических нарушений у больных. Более того, у большинства пациентов отмечалась положительная динамика данных интериктальной ЭЭГ в виде снижения патологической эпилептиформной активности.

2. Изменение парциальных приступов с вторичной генерализацией на сложные парциальные. На протяжении нескольких лет у больных отмечались парциальные приступы с вторичной генерализацией с разной симптоматикой начала припадка, но всегда с нарушением и последующей потерей сознания, тонико-клоническими судорогами, а также с продолжительным восстановлением в постиктальный период. С течением времени и вследствие различных причин эпилептические припадки трансформировались в другие. Так, изначально отмечалась комбинация наблюдаемых ранее сложных парциальных приступов с вторичной генерализацией с парциальными припадками без вторичной генерализации, которые постепенно полностью сменили дебютный тип приступов. Такая замена характеризовалась уменьшением тяжести и продолжительности припадка и более легким протеканием постиктального периода. Это также сопровождалось улучшением психофизиологических функций и снижением психических и неврологических нарушений. Тот факт, что в таких случаях в эпилептический процесс вовлекается не весь мозг (что подтверждалось и данными ЭЭГ), а длительность припадка сокращается, позволяет отнести их к вариантам позитивных трансформаций эпилептических припадков.

3. Сложные парциальные припадки с простым парциальным началом трансформировались в простые парциальные. В дебюте болезни у пациентов наблюдались припадки изменения сознания наряду со стереотипно повторяющимися автоматизмами, при начале которых прослеживался простой парциальный компонент (сенсорные, моторные, вегетативные проявления). Со временем, в основном под воздействием лечения, больные начали описывать приступы без изменения или потери сознания с фокальными проявлениями – сенсорными, моторными или вегетативными симптомами. Общее самочувствие и настроение пациентов улучшилось, а также уменьшилась степень выраженности непсихотических психических симптомов. Эти изменения расценивались как ПТЭП.

4. Трансформация сложных парциальных припадков в припадки с вторичной генерализацией. В дебюте болезни приступы характеризовались сложными припадками с сенсорными, психическими, двигательными или вегетативными проявлениями на фоне измененного сознания. В части случаев генерализация припадков наступала вскоре после непродолжительного фокального периода. Во всех случаях сложные парциальные припадки трансформировались во вторично генерализованные с тонико-клоническими судорогами, длительным послеприступным периодом и амнезией припадка. Такая трансформация расценивалась как негативная клиническая динамика. У больных данной категории ухудшились показатели (QOLIE-31), шкалы тревоги и депрессии и MMSE.

5. Трансформация простых парциальных припадков во вторично генерализованные. В таких случаях регистрировалось изменение простых парциальных припадков в таковые с вторичной генерализацией, и нередко ощущение фокального компонента амнезировалось в постиктальный период, либо фокальный компонент значительно укорачивался. У больных фиксировалось прогрессирующее ухудшение памяти, внимания, утомляемости и повышение конфликтности. Кроме того, наблюдалось ухудшение данных ЭЭГ в виде распространения эпилептиформной активности на оба полушария головного мозга, ее усиления под воздействием предъявления функциональных нагрузок и увеличения спектральной мощности биопотенциалов дельта-диапазона в передних отделах мозга. Эти трансформации были определены как НТЭП.

6. Трансформация простых парциальных припадков в сложные парциальные. В дебюте заболевания у больных наблюдались простые парциальные припадки, которые имели сенсорные, моторные, вегетативные проявления или кратковременные иктальные психические симптомы. Имеющаяся симптоматика в дебюте заболевания далеко не у всех больных расценивалась как эпилепсия. В динамке болезни в структуре пароксизмальных состояний пациенты или их родственники начали отмечать признаки нарушения сознания в виде частичной или полной амнезии, а также неспособности говорить или понимать происходящее во время припадка. Помимо этого, после припадка наблюдалось развитие эпизода автоматизма. Такая динамика клинической картины стала основанием для постановки диагноза эпилепсии. Следует подчеркнуть, что такая трансформация часто сопровождалась ухудшением когнитивных функций и реже – присоединением нарушений эмоциональной сферы. При этом у большей части пациентов не отмечалось существенной динамики ЭЭГ, хотя у небольшого их количества наблюдалась негативная динамика биоэлектрической активности, сходная с таковой при трансформации простых парциальных припадков во вторично генерализованные. Трансформации были расценены как НТЭП.

Простые парциальные припадки у ряда больных трансформировались в полиморфные приступы: как сложные парциальные, так и вторично генерализованные. В дебюте заболевания у больных наблюдались простые парциальные припадки, которые также далеко не во всех случаях расценивались как эпилептические. В клинической динамике было выявлено сочетание простых парциальных приступов с вторичной генерализацией и сложных парциальных с простым парциальным началом, при этом в ряде случаев нередко сохранялись и имеющиеся в дебюте простые парциальные припадки. Данный вариант трансформации, помимо утяжеления, характеризовался еще и учащением припадков, ухудшением общего состояния и когнитивных функций, изменениями в эмоционально-волевой сфере, снижением качества жизни больных, а также ухудшением данных ЭЭГ, что дало основание отнести их к НТЭП.

7. Присоединение других видов простых или сложных парциальных припадков. Отличительной особенностью данного вида трансформаций является сохранение ранее беспокоивших пациента припадков и появление новых простых или сложных парциальных приступов. Вероятнее всего, такие виды трансформаций связаны с возникновением новых эпилептических очагов с гиперактивацией лимбических структур мозга. Клинически такая трансформация проявлялась присоединением к уже имеющимся простым или сложным парциальным припадкам новых неизвестных пациенту ранее приступов с оперкулярными, двигательными, адверсионными проявлениями и нарушением или потерей сознания. Развившийся полиморфизм приступов часто сопровождался появлением мультифокальности при ЭЭГ-исследовании, ухудшал клиническое состояние, качество жизни, когнитивную и эмоциональную сферу пациентов и был расценен как НТЭП.

У части больных мы наблюдали видоизменение клинической картины эпилептического припадка, которое, однако, не позволяло сделать вывод о смене типа эпилептического припадка. У пациентов отмечалась динамика клинической картины начала припадка, а именно существенное удлинение или укорочение иктальной симптоматики, предшествующей потере или изменению сознания. Такую клиническую ситуацию мы определили как трансформацию с изменением фокального компонента эпилептического припадка, однако не смогли однозначно отнести их к позитивным или негативным вариантам.

Удлинение парциального приступа при вторично генерализованных припадках (клинически эта трансформация выглядела как редукция первично генерализованного тонико-клонического припадка в парциальный с вторичной генерализацией). У больных этой группы в начале болезни отмечались генерализованные тонико-клонические припадки. С течением времени у них были зарегистрированы ранее не диагностированные парциальные проявления перед потерей сознания в виде двигательных, сенсорных или вегетативных состояний, которые расценивались как появление у больных «ауры». В остальном клиническая картина припадка не менялась. В этом случае мы можем говорить просто об удлинении ранее не проявлявшегося клинически начального периода вторично генерализованного парциального припадка, а не о редукции генерализованного приступа в парциальный с вторичной генерализацией (которая всегда вызывает диагностические сомнения).

Удлинение парциального приступа (обычно на фоне изменения схемы противоэпилептической терапии) наблюдалось также при сложных парциальных припадках, при которых в дебюте заболевания простое парциальное начало приступа не определялось. Клинически сложный парциальный припадок с быстрым нарушением сознания в начале приступа трансформировался в таковой с хорошо проявляемым простым парциальным началом. Необходимо подчеркнуть, что клиническая картина припадка, кроме его дебюта, у больных не изменялась. Существенных изменений в динамике ЭЭГ-картины, а также появления нового локального фокуса не наблюдалось. Динамика когнитивных функций и эмоциональной сферы также осталась прежней.

У части исследованных больных определялось существенное (до клинически неопределяемого) укорочение периода до момента изменения уровня сознания при сложных парциальных припадках с простым парциальным началом (с клинической точки зрения, скорее всего, сложный парциальный приступ с простым парциальным началом трансформировался в таковой с нарушением сознания в начале припадка). Существенных изменений на интериктальной ЭЭГ в большинстве случаев не обнаруживалось. Динамика ЭЭГ также не подтверждала появление нового локального фокуса. Кроме того, не отмечалось динамики когнитивных функций и эмоциональной сферы.

Существенное укорочение начального периода при вторично генерализованных припадках клинически, по всей видимости, указывало на то, что парциальный приступ с вторичной генерализацией трансформировался в первично генерализованный тонико-клонический. На интериктальной ЭЭГ в ряде случаев обнаруживалось нарастание диффузной патологической эпилептической активности. Отмечалось также незначительное ухудшение когнитивных и эмоциональных функций, которое, однако, было статистически недостоверным.

При проведении визуального и математического анализа данных ЭЭГ у больных парциальной эпилепсией с трансформацией эпилептических припадков была выявлена определенная динамика биоэлектрической активности, которая отражала нейродинамические изменения функционального состояния головного мозга под воздействием трансформаций. Изменения как визуальной картины ЭЭГ, так и ее спектральной составляющей можно, по-видимому, рассматривать как подтверждение позитивной или негативной направленности трансформации и, в результате, как показатель (критерий) благоприятного или неблагоприятного течения заболевания.

К концу исследования при позитивных трансформациях эпилептических припадков у 40% больных на ЭЭГ отмечалось значительное уменьшение патологической эпилептиформной активности в виде:

В целом сравнительные данные по гипервентиляционной пробе показали снижение высокоамплитудной медленноволновой активности после нагрузки у 30% лиц с ПТЭП, и только у 10% больных после гипервентиляции было отмечено фокальное повышение судорожной активности. Необходимо подчеркнуть, что у 45% пациентов с ПТЭП в процессе всего наблюдения не было выявлено динамики фокальной судорожной активности на ЭЭГ, она была низкой и значимо не изменялась. У 15% больных парциальной эпилепсией с ПТЭП на протяжении всего исследования биоэлектрическая активность практически соответствовала норме, или лишь эпизодически отмечались единичные проявления низкой судорожной активности с последующей нормализацией ЭЭГ. При анализе спектральной составляющей ЭЭГ у лиц с фокальной эпилепсией и позитивными трансформациями припадков к концу наблюдения обнаруживали снижение выраженности межполушарной асимметрии суммарной спектральной мощности биопотенциалов, а также усиление процессов синхронизации в диапазоне тета-ритма в лобной, височной и теменной областях мозга с акцентом повышения спектральной мощности тета-ритма в височных и альфа- – в затылочных.

В ходе исследования у больных с НТЭП было выявлено преимущественное доминирование эпилептогенной активности на ЭЭГ в лобно-височных и частично теменных отделах правой гемисферы с достоверным увеличением в них средней спектральной мощности биопотенциалов дельта-диапазона и мощности тета-волн в височных областях обеих гемисфер, а также снижением спектральной мощности альфа-волн. Установлено, что электрографическим коррелятом формирования негативной трансформации может быть появление на ЭЭГ доминирующей дельта-активности с частотой до 2-3 Гц в лобно-височных отделах мозга, распространение эпилептиформной активности на оба полушария головного мозга, ее усиление на предъявления функциональных нагрузок и нарастание спектральной мощности биопотенциалов тета- и дельта-диапазона в передних отделах мозга.

Однако установить достоверную корреляцию клинического улучшения или ухудшения при трансформации эпилептических припадков с динамикой биоэлектрической активности у всех пациентов как при НТЭП, так и при ПТЭП с помощью рутинного ЭЭГ-обследования не удалось.

В процессе исследования при анализе изменений клинического состояния больных было констатировано достижение контроля припадков у 23 лиц с ПТЭП через 0,5-1,5 года после позитивной трансформации и уменьшение количества приступов более чем на 50% – у 35. В то же время у пациентов с НТЭП не удалось достичь контроля припадков, а у 35 на фоне НТЭП наблюдалось повышение их частоты.

Было также отмечено, что видоизменения эпилептических припадков влияют на качество жизни больных, их когнитивные функции и эмоциональную сферу, что также подтверждает направленность трансформаций.

В дополнение, НТЭП сопровождаются ухудшением качества жизни и появлением или усилением депрессивной и тревожной симптоматики у лиц с эпилепсией. Важно подчеркнуть, что улучшение параметров тревоги и депрессии, когнитивных функций и качества жизни больных на фоне лечения совпадало с ПТЭП и положительным течением эпилепсии.

В итоге после анализа клинического материала данного исследования и на основании предыдущего клинического опыта авторов была разработана классификация трансформаций фокальных эпилептических припадков у взрослых больных.

Выводы

Изучение трансформаций эпилептических припадков является важным диагностическим критерием, позволяющим оценить динамику течения заболевания (негативная и позитивная) с клинической точки зрения. Благодаря этому можно на более ранних этапах правильно оценить адекватность подбора противоэпилептических препаратов и эффективность лечения.

Следует отметить, что предложенная нами классификация может быть рекомендована как один из важных критериев оценки клинического состояния больных эпилепсией.

Кроме того, учет трансформаций эпилептических припадков у взрослых может стать одним из существенных критериев прогнозирования течения заболевания, оценки тяжести его течения, а также адекватности проводимой терапии.

Список литературы находится в редакции