Розсилка
Будьте в курсі останніх оновлень – підпишіться на розсилку матеріалів на Ваш e-mail
Підписатися-
Арт-терапія як ефективний метод реабілітації пацієнтів із захворюваннями психіки
-
Новые возможности патогенетической терапии боли в спине
-
Сравнительная характеристика пациентов, принимающих кветиапин XR и кветиапин IR
-
Механизм действия, эффективность и безопасность онаботулотоксина А в лечении хронической мигрени
-
Применение полиненасыщенных жирных кислот омега-3 при нарушениях внимания
-
Розділ:
Новые возможности патогенетической терапии боли в спине
По материалам Первого симпозиума Центральной Европы по неврологии, нейрохирургии и психиатрии «Карпаты»
(20-21 ноября 2015 г., Львов, Украина)
Т.В. Антонюк,
Киевская городская клиническая больница № 1
Одним из наиболее запоминающихся и важных в современном научном сообществе событий уходящей осени стал первый симпозиум Центральной Европы «Карпаты», организатором которого выступил Ужгородский национальный университет при поддержке Министерства здравоохранения Украины и ряда общественных организаций. В рамках мероприятия, состоявшегося в традиционно уютной атмосфере г. Львов, собрались ведущие специалисты в области неврологии, нейрохирургии, психиатрии из многих городов Украины и ряда зарубежных стран.
Программа симпозиума была достаточно насыщенной и включала наиболее актуальные вопросы и проблемы современной нейронауки. Одним из выступлений, которое привлекло внимание присутствующих, был доклад профессора Татьяны Николаевны Слободин, посвященный боли в спине.
Не секрет, что когда речь идет о боли в спине, в первую очередь принято думать о неспецифической боли, которая связана с поражением дисков, мышц, связок, межпозвоночных суставов. Поэтому специалисты чаще склоняются к мнению, что боль является ноцицептивной и в первую очередь нужно назначать противовоспалительные препараты. Однако если боль полностью не контролируется нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и миорелаксантами центрального действия, то следует предположить наличие невропатического компонента. Часто на фоне такого лечения болевые ощущения приобретают хронический характер, что приводит к необходимости назначения препаратов, которые рекомендованы для терапии нейропатической боли. По словам автора, это оправданно и считается правильным подходом.
Чтобы понять весь механизм возникновения неспецифической боли в спине, докладчик вкратце напомнила о механизме развития данной патологии. Боль в спине появляется вследствие пролабирования диска и механического воздействия на синувертебральный нерв. И только потом присоединяется воспалительный процесс, который включает в себя асептическое воспаление, выход провоспалительных цитокинов и уже потом – химимическую провокацию дендритов синувертебрального нерва. На этом этапе в процесс начинают вовлекаться структуры соматосенсорной системы.
Таким образом, можно говорить о том, что в этом периферическом воспалительном процессе заложена идея развития нейропатической боли. На данном этапе, чтобы погасить возникшую воспалительную реакцию, несмотря на то что уже начинают вовлекаться структуры нервной системы, рекомендовано продолжать прием НПВП.
В случае, если этот процесс не удалось купировать с помощью НПВП, происходит арборизация дендритов синувертебрального нерва, и на этом этапе может начаться развитие нейропатического процесса, но в этом случае длительная терапия противовоспалительными препаратами, к сожалению, не обеспечивает достаточно хорошего результата.
Следующим важным этапом процесса является разрыв фиброзного кольца и выход структуры пульпозного ядра за его пределы, вследствие чего наступает его контакт с иммунными факторами. Дело в том, что пульпозное ядро не имело до этого взаимосвязи с кровеносной системой и воспринимается как чужеродное. И адекватным ответом иммунной системы является присоединение к провоспалительному фактору аутоиммунного. В этот момент в воспалительный процесс вовлекается и корешок, поэтому, начиная с данного этапа, НПВП становятся неэффективными. Однако при этом на МРТ еще может отсутствовать протрузия диска и компрессия корешка, но уже на этой стадии воспалительный процесс корешка может привести к развитию нейропатического компонента, а значит, необходимости присоединения препаратов с иным механизмом действия. Таким образом, в 1/3 случаев боль в спине может возникать вследствие комбинации нейропатической и ноцицептивной боли, при этом воспаление является фактором риска присоединения нейропатической боли, что и ведет к ее хронизации.
Важной задачей на первом этапе является адекватный подбор НПВП с назначением его на такой период, чтобы купировать эту реакцию с целью не допустить вовлечения в процесс структуры корешка и предотвратить хронизацию болевого синдрома. Однако отдавать предпочтение какому-либо одному НПВП неверно. При выборе препарата необходимо учесть индивидуальные особенности пациента, наличие сопутствующей патологии и историю приема относительно определенного НПВП.
Общеизвестно, что существуют селективные ингибиторы циклооксигеназы 1 (ЦОГ-1) (ацетилсалициловая кислота, кеторолак), неселективные ингибиторы (диклофенак, ибупрофен, индометацин, напроксен, лорноксикам и т. д.) или одинаково блокирующие ЦОГ-1 и ЦОГ-2, а также специфические высокоселективные препараты, ингибирующие только ЦОГ-2 (90%). При выборе НПВП в первую очередь необходимо обозначить возможные риски со стороны желудочно-кишечного тракта, учитывать сопутствующую кардиоваскулярную патологию. В первом случае предпочтение отдают преимущественно селективным, которые ингибируют в основном ЦОГ-2. А для пациентов пожилого возраста с кардиоваскулярными рисками, высоким риском развития тромбозов предпочтительнее высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2.
Рано или поздно к клинической картине присоединяются нейропатические симптомы, то есть позитивные сенсорные симптомы (иррадиация этой боли, аллодиния, гиперестезия, парестезия, дизестезия) наряду с негативными, при которых отмечается снижение чувствительности с соответствующих зонах вплоть до аналгезии. Это сочетание негативных и позитивных симптомов дает клиницистам основание для назначения препаратов, купирующих нейропатическую боль. В каждом конкретном случае важно внимательно оценить симптомы, собрать анамнез, выяснить факторы риска хронизации боли.
Также автор достаточно подробно остановилась на факторах риска возникновения хронической боли. Не у каждого пациента боль может приобрести хронический характер. Факторами риска являются пол, генотип, влияние окружающей среды, серьезные стрессы в критические моменты жизни, личные особенности, тревожность, депрессии, пессимизм, невротизация, склонность к различным видам зависимости.
Особое значение в процессе хронизации боли имеет наличие симптомов тревоги и депрессии у пациента, так как для них характерна общая психологическая и эмоциональная окраска. Это объясняется тем, что болевой импульс идет не только в соматосенсорную кору, но и в те отделы мозга, которые отвечают за возникновение эмоций, и является частью лимбической системы. Миндалевидное тело – это отдел мозга, который модулирует болевой импульс. Длительный и интенсивный стресс в виде долго сохраняющейся боли приводит к атрофическим изменениям в гиппокампе, а изменения миндалевидного тела и гиппокампа играют важную роль в персистировании хронической боли и коморбидных состояний. И если миндалина при тревожно-депрессивном расстройстве находится в гиперактивном состоянии, то имеются все основания предположить, что эта боль будет иметь хронический характер. Также гиперактивная миндалина приводит к атрофии и снижению плотности серого вещества дорсолатеральной префронтальной зоны коры мозга, роль которой состоит в подавлении гиперэмоциональных реакций человека.
Далее профессор Т.Н. Слободин остановилась на рекомендациях Международной ассоциации по изучению боли (IASP), согласно которым препаратами первой линии в лечении невропатической боли являются прегабалин, габапентин, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН); препаратами второй линии – опиоидные анальгетики и трамадол в монотерапии или в комбинации с одним из препаратов первой линии; третьей линии – отдельные антидепрессанты и другие антиконвульсанты.
На сегодняшний день доступны данные, что для центральной сенситизации вследствие любого длительно беспокоящего болевого синдрома, будь то патология суставов или хроническая висцеральная боль, прегабалин является препаратом с высоким уровнем доказательности для лечения данной проблемы.
Согласно рекомендациям Канадского общества боли, препаратами первой линии терапии являются прегабалин и габапентин с переходом на трициклические антидепрессанты в случае необходимости. Эти препараты давно и широко представлены на фармацевтическом рынке, хорошо изучены, их эффективность доказана во множестве клинических испытаний. Также достаточно четко определены возможные побочные эффекты, поэтому клиническое применение совершенно оправданно и безопасно.
Национальный институт здоровья и клинического совершенства Великобритании (NICE) составил рекомендации, в которых НПВП занимают лишь четвертое место. Рекомендуется курс мануальной терапии, физиотерапии, курс лечебной физкультуры, акупунктуры. При выраженном дистрессе назначается программа психологического лечения. Применение прегабалина наиболее оправданно, поскольку он обладает доказанным анксиолитическим действием, и одним из показаний к его применению является генерализованное тревожное расстройство. Таким образом, у одного пациента можно купировать два состояния одним препаратом.
В завершение доклада профессор отметила важность знания спектральных характеристик лекарственных средств, что позволяет индивидуализировать терапию в соответствии с особенностями клинической картины патологического синдрома.
Наш журнал
у соцмережах:
Думки експертів
Випуски за 2015 Рік
Зміст випуску 2-2, 2015
-
Современное представление о роли ГАМК в коррекции нейрокардиальной патологии
-
Застосування окскарбазепіну (препарату Оксапін®) у початковій монотерапії парціальної епілепсії
-
Посттравматическое стрессовое расстройство у лиц пожилого возраста
-
Применение мемантина в комбинации с донепезилом у пациентов с болезнью Альцгеймера
-
Клиническая эффективность и безопасность мелоксикама при лечении болевых синдромов
-
Применение полиненасыщенных жирных кислот омега-3 в лечении РДВГ
Зміст випуску 10 (74), 2015
-
Арт-терапія як ефективний метод реабілітації пацієнтів із захворюваннями психіки
-
Сравнительная характеристика пациентов, принимающих кветиапин XR и кветиапин IR
-
Механизм действия, эффективность и безопасность онаботулотоксина А в лечении хронической мигрени
-
Применение полиненасыщенных жирных кислот омега-3 при нарушениях внимания
Зміст випуску 9 (73), 2015
Зміст випуску 8 (72), 2015
-
Конфліктні ситуації у роботі лікаря як одна з причин професійного вигорання
-
Расстройства психики и поведения при эпилепсиях: клиническая типология и терапевтические стратегии
-
Роль кветиапина в фармакотерапии биполярного аффективного расстройства
-
Практическое руководство по ведению пациентов с тревожными расстройствами
Зміст випуску 7 (71), 2015
Зміст випуску 6 (70), 2015
-
Клинико-фармакологические критерии выбора препарата в стратегии лечения атипичными нейролептиками
-
Вопросы клиники и фармакологической терапии биполярного аффективного расстройства
-
Венлафаксин XR в лечении большого депрессивного расстройства
-
Клінічний поліморфізм первазивних порушень розвитку у підлітків та дорослих
Зміст випуску 5 (69), 2015
Зміст випуску 4 (68), 2015
-
Від надання психіатричної допомоги до охорони психічного здоров’я нації
-
Від безперервності психопатології до неперервного надання медичної допомоги
-
Целекоксиб, эторикоксиб, мелоксикам и нимесулид: достоинства и недостатки
-
Ламотриджин и его возможности в лечении биполярных аффективных расстройств
-
Оценка безопасности и переносимости прегабалина у пациентов с центральной нейропатической болью
-
Трансформации парциальных эпилептических припадков и их классификация у взрослых
-
Мемантин в лечении различных видов деменции у пациентов пожилого возраста
Зміст випуску 3 (67), 2015
-
Технология психолого-педагогического сопровождения детей с аутизмом в учебных заведениях
-
Нейробиология депрессии: от анатомо-функциональных до молекулярных механизмов
-
Новые возможности фармакотерапии генерализованного тревожного расстройства
-
Практическое руководство по лечению пациентов с болезнью Альцгеймера и другими деменциями
-
Тривожно-депресивні аспекти та якість життя пацієнтів при лікуванні аритмій
-
Прамипексол в современной тактике патогенетической терапии болезни Паркинсона
-
Вплив фосфатидилсерину на синдром дефіциту уваги та гіперактивності у дітей
-
Эффективность зипразидона у больных шизофренией с симптомами депрессии
-
Кошки художника Луиса Уэйна. Влияние шизофрении на творческий процесс
Зміст випуску 2 (66), 2015
-
Тина Берадзе: «Мы должны разделять не политические, а человеческие принципы»
-
Современные тенденции в диагностике и лечении посттравматического стрессового расстройства
-
Возможности фармакотерапевтической коррекции тревожных и психосоматических расстройств при неврозах
-
Рациональное использование мемантина: обзор доказательной базы
-
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: выбор невролога
-
К вопросу о психическом здоровье Павла І, нелюбимого сына российской монархии
Зміст випуску 1 (65), 2015
-
ПРОТОКОЛ НАДАННЯ ДОПОМОГИ хворим на депресією: новий погляд на проблему
-
Актуальні питання медико-психологічної та соціальної допомоги у надзвичайних ситуаціях
-
Діагностика та лікування доброякісного пароксизмального позиційного головокружіння
-
Клинические особенности и лечение недвигательных нарушений болезни Паркинсона
-
Клінічна ефективність та переносимість топірамату при лікуванні дітей з фокальною епілепсією
Випуски поточного року
Зміст випуску 6 (161), 2025
-
Вплив соціальних мереж на психічне здоров’я дітей і підлітків
-
П’ять порад батькам, як знизити вплив соціальних мереж на дитину / підлітка
-
Минуле та сьогодення Української протиепілептичної ліги: тридцять років складного та успішного шляху
-
Діагностична цінність клінічного оцінювання когнітивних функцій
-
Вплив війни на психічне здоров’я молоді: роль резилієнсу та психологічних інтервенцій
-
Фармакотерапія пацієнтів із деменцією: первинна ланка медичної допомоги
-
Методичні рекомендації щодо профілактики професійного вигоряння медичних працівників
Зміст випуску 5 (160), 2025
-
Поліпшення психологічного стану населення в умовах довготривалої війни
-
Ефективність поетапної програми психологічних втручань для мігрантів
-
Альтернативний підхід до терапії тривожних розладів: важливість правильного титрування дози
-
Аналіз ефективності фармакотерапії депресії у жінок дітородного віку
-
Модель поетапного лікування пацієнтів із ноцицептивним болем
Зміст випуску 4 (159), 2025
-
Психіатрія способу життя: нові горизонти для психічного здоров’я
-
Поліпшення функціонування як ключова мета лікування пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Розлади харчової поведінки: серйозність проблеми та сучасні підходи до її вирішення
-
Антидепресант із мультимодальною дією: можливості застосування міансерину в клінічній практиці
-
Сучасні підходи до діагностування та лікування пацієнтів із кататонією
-
Фармакологічне лікування пацієнтів із шизофренією та пов’язаними з нею психозами
Зміст випуску 3 (158), 2025
-
Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи
-
Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії
-
Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам
-
Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії
-
Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку
-
Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах
-
Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь
Зміст випуску 1, 2025
-
Когнітивні порушення судинного генезу: діагностування, профілактика та лікування
-
Лікування ажитації за деменції, спричиненої хворобою Альцгеймера
-
Постінсультні нейропсихіатричні ускладнення: типи, патогенез і терапевтичні втручання
-
Перспективи застосування препаратів на основі рослинних компонентів для лікування депресії
-
Застосування диклофенаку за неврологічних станів: перевірена ефективність і пошук нових підходів
-
Постінсультний емоціоналізм: патофізіологія, поширеність та лікування
Зміст випуску 2 (157), 2025
-
Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи
-
Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів
-
Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення
-
Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості
Зміст випуску 1 (156), 2025
-
Підтримка психічного здоров’я на первинній ланці надання медичної допомоги
-
Лікування депресії в літніх пацієнтів: вплив на патофізіологію розладу, ефективність та безпека
-
Нестероїдні протизапальні препарати: багаторічний досвід та особливості застосування
-
Фармакотерапія великого депресивного розладу: пошук антидепресантів з оптимальною ефективністю
Розсилка
Будьте в курсі останніх оновлень – підпишіться на розсилку матеріалів на Ваш e-mail
Підписатися