сховати меню

Новое в эпилептологии

 

 

haritonovn1.jpg

Рубрику ведет:

Владимир Игоревич Харитонов –

заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA)

Адрес для корреспонденции:

vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, в данном обзоре хочу обратить ваше внимание на статью К. Мего и Дж. Вилмхерст «Фонд Кейла: как сделать кетогенную диету более доступной для детей в Африке», опубликованную в журнале Epilepsia (2015; 56 (4): 514-516). Кетогенная диета – метод лечения эпилепсии, признанный и применяемый во всем мире на протяжении многих лет. В Южной Африке этот метод популярен уже более десяти лет. Обычно к нему прибегают в больницах третьего уровня. К огромному сожалению, в Украине кетогенная диета до сих пор не используется.

Фонд Кейла был сформирован в 2013 г. для того, чтобы открыть доступ к кетогенной диете детям, проживающим в Южной Африке, и, возможно, в окружающих регионах. Данный метод является достоверным, научно обоснованным видом лечения (либо дополнительным компонентом) для детей и взрослых. Фонд Кейла – это общественная и некоммерческая организация, признающая и уважающая решение пациентов выбирать тот вид терапии, который они считают наиболее подходящим. Основные концепции организации – развитие, любовь к людям, вдохновение. Кроме того, фонд имеет медицинскую комиссию, которая оценивает всю проходящую через него медицинскую информацию и делает ее достоянием общественности. В попечительский комитет входят как местные, так и иностранные граждане. Фонд Кейла находится в тесном контакте с организацией «Друзья Метью» (Великобритания) и Фондом Чарли (США). Вероятно, украинским специалистам следует проанализировать опыт применения кетогенной диеты зарубежными коллегами с целью внедрения данного метода в нашей стране.

* * *

Следующая статья, привлекшая мое внимание, А. Нисенкорн «Эпилепсия при синдроме Ретта – уроки, полученные из сетевой базы данных синдрома Ретта», опубликованная в журнале Epilepsia (2015; 56 (4): 569-576).

Синдром Ретта – расстройство нервно-психического развития, связанное с мутацией гена МЕСР2, который расположен на Х-хромосоме. Встречается данное заболевание в основном у девочек. Пациентки с классическим синдромом Ретта абсолютно нормальные при рождении, однако на протяжении первого года жизни у них замедляется увеличение окружности головы, что приводит к микроцефалии. В течение 2-3-го го-да жизни происходит регресс ком-муникационных и познавательных функций. Девочки теряют речь и целенаправленность движений руками, затем появляются стереотипии рук по средней линии. Другие проблемы, среди которых гастроинтестинальные и ортопедические, также часто сопровождают синдром Ретта.

В литературе описаны следующие модификации синдрома Ретта: ранний эпилептический вариант (с тяжелой эпилептической энцефалопатией на протяжении первого года жизни), врожденный вариант (более раннее начало микроцефалии и дополнительная симптоматика с рождения), вариант Заппела с сохранной речью (более мягкая форма с лучшей моторикой и словарем более 10 слов).

Эпилепсия – это основной симптом синдрома Ретта с заболеваемостью 60-90%. Данные цифры, вероятно, несколько завышены, поскольку у пациентов часто наблюдаются неэпилептические пароксизмальные состояния, которые ошибочно трактуются как эпилептические припадки. Эпилепсия чаще наблюдается у пациентов без мутации гена МЕСР2. Ранее Jian et al. и Glaze et al. уже представили некоторые предикторы развития эпилепсии у пациентов с синдромом Ретта, характеризующейся тяжестью основных симптомов, проблемами развития до регрессионной фазы, нарушениями ходь-бы и движения рук, выявлением мутации гена МЕСР2.

Существующая литература по данному заболеванию неоднозначна в отношении корреляции между локализацией различных зон, содержащих мутацию гена МЕСР2, и разными параметрами эпилепсии (частота, тяжесть и возраст начала). Результаты нескольких исследований показали, что С-терминальная делеция и мутация p.R306C обладают противоэпилептическими свойствами, тогда как р.Т158М имеет обратный эффект. Согласно различным сообщениям, мутации p.R255X, p.R294X и большие внутригенные делеции оказывают разнообразное влияние, однако эти сведения противоречивы. В соответствии с данными одного исследования, p.R133C и p.R168X демонстрировали низкую связь с появлением эпилепсии.

Цель исследования А. Нисенкорн состояла в том, чтобы лучше охарактеризовать все дискутабельные вопросы, связанные с синдромом Ретта, с использованием международной базы данных.

Международная база данных синдрома Ретта основывается на сообщениях докторов из 11 стран, отвечавших на 293 клинических вопроса и 16 генетических, сгруппированных в 31 домен. В нее вошли данные 1911 пациентов о клиническом типе синдрома Ретта, генотипе, возрасте начала, тяжести эпилепсии и типе припадков. Тяжесть эпилепсии оценивалась при помощи шкалы Лайкерта, которая определяет частоту припадков и их ответ на лечение. Также учитывались такие параметры, как речь, ходьба, нарушение дыхания и регресс. Данные пациентов, у которых не доставало сведений о начале и течении эпилепсии, были исключены.

Пациенты с определенной мутацией гена МЕСР2 приняли участие в исследовании без учета клинического фенотипа (классический тип или вариант синдрома Ретта). Лица без выявленной или проверенной мутации МЕСР2 были включены в исследование, если клинический фенотип соответствовал классическому синдрому Ретта. Пациенты с мутациями генов CDKL5 и FOXG1, мальчи-ки с диагностированным синдромом Ретта и лица с дупликацией гена МЕСР2 были исключены.

Статистический анализ был проведен на аппарате IBM SPSS, версия 21 (Armonk, NY, U.S.A.). Для определения времени начала эпилепсии использовались кривые Каплана – Мейера. Для оценки различных генотипов и фенотипов эпилепсии применялась мультимодальная модель регрессии.

В целом в исследование были включены 1248 пациентов, у 1135 (90,1%) из них мутация гена подтвердилась. Восемь наиболее частых мутаций (хот-спот), С-терминальные делеции и большие внутригенные делеции бы-ли определены в 860 случаях. Клинический фенотип наблюдался у 1098 пациентов. Эпилепсия была диагностирована у 850 (68,1%) человек и чаще (78,8%) встречалась среди лиц с негативным анализом на мутацию МЕСР2. На другие параметры эпилепсии, такие как возраст начала эпилепсии, тяжесть и тип припадков, мутация данного гена не влияла.

Данные по тяжести эпилепсии были представлены у 736 пациентов: 27 (3,2%) имели редкие припадки, не требующие лечения (0 степень), 469 (55,2%) – хорошо поддающиеся фармакотерапии (1-я степень) и 240 (32,6%) – неконтролируемые (2-я степень). Вид приступов установили у 298 больных: у 138 (46,3%) – генерализованные тонико-клонические, у 81 (26,8%) – парциальные, у 43 (14,4%) – абсансы, у 36 (12,1%) – миоклонические, у 27 (9,1%) – тонические и у 12 (4,02%) – атонические. Два вида припадков имели 26% пациентов, более двух – 3,4%. Возраст начала припадков составил 4,68 ± 3,5 года (от 3 месяцев до 21 года).

Следует отметить, что эпилепсия развивается несколько позднее других симптомов синдрома Ретта, таких как стереотипии (2,43 ± 1,67), регресс речевой функции (2,09 ± 1,1) и снижение функционирования рук (2,28 ± 1,4). Начало эпилепсии наиболее часто имело место в период между 3 и 5 годами жизни. Разница в локализации мутации не влияла на возраст начала эпилепсии в отличие от фенотипа.

Анализ подгрупп пациентов в соответствии с фенотипами показал, что раннее начало эпилепсии характерно для лиц с врожденной формой. Время начала эпилепсии при форме Заппела с сохранной речью незначительно отличалось от классического фенотипа. Раннее начало эпилепсии коррелировало с более тяжелым течением заболевания.

Важно подчеркнуть, что распространенность и тяжесть эпилепсии отличаются при сравнении различных фенотипов. Эпилепсия была диагностирована у 72,5% пациентов с классическим фенотипом, тогда как при варианте Заппела данный показатель составил 52,3%. Лица с вариантом Заппела также имели более низкий риск развития тяжелой формы эпилепсии. Характеристики эпилепсии у лиц с данной формой синдрома Ретта были подобны, как и у пациентов с мутацией R133, что отличает эти формы от других. Среди наиболее частых зон мутации (хот-спот) наименьшая распространенность эпилепсии была связана с С-терминальной делецией – 58,5 vs 68,1% в общей популяции.

Метод логистической регрессии, при котором была использована С-терминальная делеция как референтное значение, показал, что мутации p.R133C (отношение шансов [ОШ] 2,46, доверительный интервал [ДИ] 95% 1,29-4,66; p < 0,01) и p.R255C (ОШ 2,07, ДИ 95% 1,2-3,6; p < 0,01) связаны со значительной вероятностью развития эпилепсии. Пациенты с мутацией p.R255X подвержены высокому риску возникновения тяжелой эпилепсии. Две дополнительные миссенс-мутации также ассоциированы с повышенным риском развития тяжелой эпилепсии.

Подводя итоги, автор указывает на то, что это – первое большое исследование, характеризующее особенности эпилепсии, которая сочетается с синдромом Ретта. Корреляция генотипа/фенотипа при эпилепсии на сегодняшний день остается дискутабельным вопросом, поскольку результаты различных исследований отличаются. Вероятно, это связано с размером выборки и разными методами получения данных (оценка состояния специалистами, заполнение опросников врачами и родителями). Кроме того, активацию модифицирующих ген путей или эпигенетических факторов, таких как различное распространение полиморфизма нейротрофического фактора либо инактивация Х-хромосомы посредством разных популяций, скорее всего, можно объяснить другими дополнительными механизмами.

Следует отметить, что полученные в ходе исследования данные обязательно должны быть использованы в клинической практике. Эпилепсия у пациентов с мутациями p.R255X и p.T158M должна подвергаться агрессивному лечению в отличие от больных с мутацией p.R133C, а также С-терминальной делецией.

Необходимо проведение дальнейших исследований для выявления в модели на животных роли миссенс-мутаций p.R133C и p.306C в развитии эпилепсии, что может пролить свет на механизмы эпилептогенеза в синдроме Ретта.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2015 Рік

Зміст випуску 2-2, 2015

Зміст випуску 10 (74), 2015

Зміст випуску 6 (70), 2015

Зміст випуску 5 (69), 2015

Зміст випуску 4 (68), 2015

Зміст випуску 3 (67), 2015

Зміст випуску 1 (65), 2015

Випуски поточного року

Зміст випуску 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.