Новое в психиатрии

Рубрику ведет: Станислав Иванович Костюченко – заведующий отделением медико-социальной реабилитации ТМО «ПСИХИАТРИЯ», г. Киев Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

Группа ученых из Австралии во главе с B.R.E. Ansell представила результаты исследования, в котором изучалось влияние антипсихотиков (АП) первого и второго поколения на истощение коры головного мозга у пациентов с первым психотическим эпизодом. Полученные данные опубликованы в журнале Psychological Medicine (2015, 45 (3): 515-527).

За последние годы было проведено немало испытаний, посвященных этой теме. Имеющиеся на сегодняшний день данные нейровизуализационных исследований позволяют утверждать, что эти два класса АП по-разному влияют на структуры головного мозга. Так, результаты приема АП продолжительностью до 12 месяцев продемонстрировали, что препараты первого поколения в большей степени уменьшают объем серого вещества коры головного мозга, чем таковые второго поколения. В более длительных исследованиях было показано, что уменьшение объема коры наблюдается при приеме обоих классов АП. Истощение же, отмечаемое в различных кортикальных отделах, зависит от класса препаратов. Так, выдвигались разные предположения о возможных причинах этих отличий. Например, большинство исследований проводились среди пациентов с первым эпизодом психоза, а это, как правило, лица молодого возраста. Именно поэтому отмечавшиеся различия могут отражать возрастные процессы развития коры головного мозга. Другой причиной называлось собственно различное влияние двух классов АП. Кроме того, эти различия могут зависеть от диагноза (то есть психозы аффективные или неаффективные) либо психопатологических проявлений у пациентов (например преобладание позитивных или негативных симптомов).

Цели исследования Ansell et al. заключались в следующем: определить, вызваны ли различия в истощении коры лечением АП первого или второго поколения, а также сравнить степень и участки истощения коры у пациентов с аффективными и неаффективными психотическими расстройствами, длительно принимавших АП, со здоровыми контрольными субъектами.

МРТ-обследования проводились у 57 пациентов в возрасте 16-30 лет с первым психотическим эпизодом. У 27 из них был установлен диагноз шизофрении или другого неаффективного психоза и у 25 – аффективного психоза. В процессе исследования 25 пациентам назначали АП первого поколения (хлорпромазин, трифлуоперазин, флупентиксол и галоперидол) и 27 – второго (рисперидон, оланзапин, клозапин). Контрольную группу составили 28 здоровых лиц, соответствовавших по полу и возрасту.

В обеих группах пациентов отмечалось истощение коры головного мозга по сравнению со здоровыми субъектами, но между двумя диагностическими группами статистические различия отсутствовали. У пациентов, принимавших АП первого поколения, истощение коры имело место в правой средней и верхней лобных извилинах, тогда как в группе АП второго поколения – в левой прецентральной и правой постцентральной извилинах в сравнении с контрольной группой. При приеме АП первого поколения отмечалось большее истощение в лобно-теменных отделах коры, чем таковых второго поколения. Также истощение коры было более выраженным при лечении АП первого поколения у пациентов с более тяжелыми негативными симптомами, тогда как в группе АП второго поколения оно в незначительной степени ассоциировалось с меньшей тяжестью позитивных симптомов.

В итоге авторы сделали следующий вывод: прием обоих классов АП приводит к истончению коры головного мозга, которое не связано с изменениями, наблюдающимися в процессе заболевания.

За период исследования у пациентов обеих групп обнаруживалось значимое улучшение состояния по сравнению с исходными показателями. Различия между группами были минимальными. Так, в группе плацебо наблюдалось более существенное улучшение оценок по шкале клинической диагностики ПТСР (CAPS), а у пациентов группы эсциталопрама – показателей трудоспособности. Различия по шкалам для оценки тревоги, депрессии и клинического впечатления были незначимыми. В выводах публикации авторы отметили, что полученные результаты совпадают с данными предыдущих исследований, не показавших положительного влияния СИОЗС в профилактике ПТСР.

* * *

Аволия, то есть недостаточная мотивация, является одним из ключевых негативных симптомов шизофрении (в русскоязычной литературе для обозначения этого симптома обычно используется термин «абулия», тогда как в англоязычной абулией принято называть исключительно отсутствие мотивации, обусловленное поражением ЦНС). Согласно современным представлениям, мотивация включает в себя несколько когнитивных и аффективных компонентов, в частности способность испытывать удовольствие, прогнозировать вознаграждение, а также оценивать и планировать поведение, направленное на достижение ожидаемого результата. Нейровизуализационные исследования у больных шизофренией с аволией указывают, что у них в большей степени страдает прогнозирование вознаграждения, предположительно связанное с дисфункцией стриопаллидарной системы.

Исследователи из Италии во главе с А. Mucci сообщили о результатах исследования с применением функциональной МРТ (фМРТ) у больных хронической шизофренией при выполнении различных мотивационных заданий. Полученные данные были опубликованы в журнале Psychological Medicine (2015; 45 (8): 1765-1778).

В исследовании приняли участие 28 пациентов с хронической шизофренией и 22 здоровых добровольца, соответствовавших по полу и  возрасту. При проведении фМРТ-сканирования больные выполняли монетарный тест с задержкой стимуляции, позволяющий оценивать гедонистическую и вознаграждающую составляющие мотивации. Кроме того, у пациентов тщатель-но изучались психопатологические симптомы, в том числе негативные, которые были весьма выраженными. Все больные принимали АП второго поколения.

Оценки по шкалам для определения мотивации среди пациентов были значимо ниже, чем в группе здоровых добровольцев, хотя для гедонистической составляющей мотивации они значимо не отличались. У лиц с более выраженной аволией отмечалась меньшая активация в дорсальной области стриатума.

По мнению авторов публикации, снижение активации в этой области у больных шизофренией может проявляться не только недостаточной мотивацией, но также связано с нарушениями социальных взаимодействий, особенно требующих состязательности или приобретения социальной репутации путем проб и ошибок. Дальнейшее изучение дисфункций в этой области стриатума может помочь улучшить понимание проявлений аволии при шизофрении, а также поспособствует разработке инновационных фармакологических и реабилитационных вмешательств, поскольку аволия считается одним из важных прогностически неблагоприятных проявлений шизофрении.

За период исследования у пациентов обеих групп обнаруживалось значимое улучшение состояния по сравнению с исходными показателями. Различия между группами были минимальными. Так, в группе плацебо наблюдалось более существенное улучшение оценок по шкале клинической диагностики ПТСР (CAPS), а у пациентов группы эсциталопрама – показателей трудоспособности. Различия по шкалам для оценки тревоги, депрессии и клинического впечатления были незначимыми. В выводах публикации авторы отметили, что полученные результаты совпадают с данными предыдущих исследований, не показавших положительного влияния СИОЗС в профилактике ПТСР.

* * *

До начала 90-х гг. прошлого столетия среди психиатров бытовало стойкое убеждение, что психотерапевтическая терапия пациентов, страдающих психотическими расстройствами, неэффективна. Позднее стали доступны данные клинических испытаний, согласно которым дополнение традиционного антипсихотического лечения когнитивно-поведенческой терапией улучшает исход лечения по сравнению только с фармакотерапией. В дальнейшем было показано, что и другие виды психосоциальных вмешательств (например, поддерживающее консультирование, межличностная психотерапия, тренинг социальных навыков или терапия, направленная на решение проблем) также оказывают положительное влияние на результаты лечения. При этом при сравнении эффекта данных интервенций были выявлены минимальные различия, что способствовало продолжению дискуссии о роли психотерапевтических методик в лечении психотических расстройств. Актуальным стал следующий вопрос: существует ли вероятность того, что определенные компоненты психосоциальных интервенций имеют ключевое значение в улучшении результатов лечения? Одним из таких компонентов может являться терапевтический альянс.

Английские психиатры L.P. Goldsmith et al. попытались оценить причинно-следственную связь между качеством терапевтического альянса и результатами терапии у пациентов, которые впервые перенесли эпизод шизофрении или шизоаффективного расстройства. Полученные данные были размещены в журнале Psychological Medicine (2015; 25: 1-9).

В исследование были включены 308 пациентов, которые помимо обычной терапии на протяжении шести недель проходили когнитивно-поведенческую терапию или поддерживающее консультирование. В ходе наблюдения оценивалось количество сессий психотерапевтического лечения, посещенных больными. Качество терапевтического альянса определялось с помощью анкет, заполнявшихся как пациентами, так и терапевтами, а также при анализе видеозаписей сессий. Перед началом исследования и через 18 месяцев тяжесть симптомов слепым образом оценивали с помощью шкалы позитивных и негативных синдромов.

Согласно результатам исследования, у пациентов, которые дополнительно проходили психотерапию, через 18 месяцев обнаруживалось значимо большее снижение тяжести психотических симптомов по сравнению с получавшими обычное лечение. Качество терапевтического альянса также статистически значимо влияло на исход лечения. Так, при хорошем терапевтическом альянсе пациенты чаще посещали терапевтические сессии, и к окончанию исследования выраженность симптомов у них была существенно меньше.

Согласно данным ранее проведенных исследований, терапевтический альянс является строгим предиктором результатов лечения при психических заболеваниях, в том числе тяжелых психотических расстройствах. Хороший терапевтический альянс при психотических расстройствах также прогнозирует лучшее соблюдение предписанной фармакотерапии, поддержание контакта со специалистами и эффективность проводимого лечения. Однако дизайн настояще-го исследования позволил впервые показать определяющую роль терапевтического альянса в процессе выздоровления пациентов.

В заключение, авторы исследования считают, что для достижения большей пользы от проводимого лечения важно не только вовлечь больного в психотерапию, но и заботиться об укреплении терапевтического альянса и предпринимать для этого соответствующие меры.