Фармакотерапия ПТСР у участников боевых действий

Согласно определению Министерства по делам ветеранов США, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) характеризуется развитием стойких специфических симптомов наряду с ухудшением функционирования, которые возникают у человека, пережившего угрожающее жизни событие или чрезмерную травму. В статье W. Alexander «Pharmacotherapy for Post-traumatic Stress Disorder in Combat Veterans», опубликованной в журнале P&T (2012; Vol. 37, № 1: 32-38), представлены основные фармакотерапевтические подходы к лечению данного расстройства с фокусом на антидепрессанты и атипичные антипсихотики (ААП).

Пациенты с ПТСР, как правило, обращаются за первичной медицинской помощью с соматическими и/или психологическими симптомами, среди которых нарушения сна, тревожные ночные кошмары, повышенная утомляемость и трудности с запоминанием или концентрацией внимания (табл. 1).

Для ПТСР свойственно наличие трех основных симптомокомплексов, которые описаны далее (The Management of Post-Traumatic Stress Working Group, 2011; Jeffereys, 2011).

1. Повторные переживания. У больных отмечается постоянное ощущение повторного переживания травмирующего события в виде навязчивых дистрессовых воспоминаний и мыслей. Ощущение того, что подобные события могут снова повториться, а также напоминание о них могут вызвать сильный психологический дистресс у пациента.

2. Избегание. Пациент настойчиво пытается избегать стимулов, ассоциирующихся с травмой, которые могут включать избегание мыслей, чувств, разговоров о травмирующем событии, а также деятельности, мест или людей, напоминающих о травме.

3. Повышенная возбужденность. У пациентов могут наблюдаться трудности с засыпанием или поддержанием сна, раздражительность со вспышками гнева, сверхнастороженность и чрезмерное реагирование на стимулы.

Различают острое или хроническое ПТСР. При остром ПТСР симптомы длятся, как минимум, один месяц, но менее трех месяцев после травмирующего события, а при хроническом – более трех месяцев (The Management of Post-Traumatic Stress Working Group, 2011).

Единственными утвержденными FDA препаратами для лечения ПТСР являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): сертралин и пароксетина гидрохлорид. Все остальные лекарственные средства используются вне зарегистрированных показаний (off-label), в том числе пароксетина мезилат, который по химическим свойствам схож с пароксетином, но не одобрен FDA для терапии ПТСР. СИОЗС оказывают влияние главным образом на серотонин, что имеет большое значение в регуляции настроения, уменьшении тревоги, улучшении аппетита, сна и других когнитивных функций (Jeffereys, 2011).

Несмотря на то, что общее количество пациентов с ПТСР, ответивших на лечение СИОЗС, составляет приблизительно 60%, только 20-30% достигают полной ремиссии. В двух клинических исследованиях по изучению ПТСР сертралин был значительно эффективнее плацебо по некоторым методам для оценки эффективности, среди которых шкала клинической оценки ПТСР, часть 2 (CAPS-2). Однако в ходе еще двух испытаний различия в ответе на лечение между пациентами, получавшими сертралин, и группой плацебо не были статистически значимыми (Berger, 2009).

Кроме того, в нескольких опубликованных исследованиях было показано превосходство пароксетина над плацебо для коррекции трех основных симптомокомплексов ПТСР (Ballenger et al., 2004; Tucker, 2001).

СИОЗС флуоксетин изучался в контролируемом плацебо исследовании, включавшем участников боевых действий с тяжелым хроническим ПТСР (Hertzberg et al., 2000). Пациенты, получавшие флуоксетин, не достигли значимого клинического ответа по сравнению с группой плацебо, несмотря на то, что препарат был эффективен у лиц с менее тяжелым ПТСР в ранее проведенных исследованиях. В исследовании эффективности венлафаксина пролонгированного высвобождения (ER), ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), доля пациентов с ПТСР, ответивших на терапию, составила 78%, а уровень ремиссии – 40% (оценка по сокращенной версии CAPS) (Davidson, 2006). Однако такой симптом, как повышенная возбудимость, остался на том же уровне. Следует подчеркнуть, что венлафаксин ER одобрен для применения у лиц с большим депрессивным, генерализованным тревожным, социальным тревожным и паническим расстройствами.

Различия в эффективности при применении СИОЗС и ИОЗСН у пациентов с ПТСР мотивировали исследователей к поиску альтернативных методов терапии. ААП использовались для лечения ПТСР на основе ограниченных данных и теоретических механизмов действия, связанных с серотонинергической и дофаминергической системами, α-адренергическими рецепторами и антигистаминными эффектами (Berger et al., 2009).

Боевое ПТСР

Доктор C.W. Hoge в 2011 г. описал ПТСР, развившееся у участников боевых действий. По его словам, парадокс боевого ПТСР в том, что реакции человека, которые после его возвращения домой врач именует как «симптомы», могут быть высоко адаптивны в бою и способствовать хорошей подготовке и приобретению опыта. Например, на войне адаптивными являются повышенная возбудимость, сверхнастороженность, умение владеть собой и контролировать свои эмоции, столкнувшись с непредвиденными обстоятельствами, реакции в ответ на повторяющиеся психотравмирующие события, а также умение функционировать в условиях недосыпания. Необходимо отметить, что среди участников боевых действий с ПТСР, диагноз у которых выставляется Министерством по делам ветеранов США, 89% проходят лечение СИОЗС (Mohamed et al., 2008). Снижение показателей ПТСР в клинических испытаниях СИОЗС было схожим с наблюдаемыми в исследованиях, посвященных психотерапии ПТСР (The Management of Post-Traumatic Stress Working Group, 2011; Schnurr, 2007). Независимо от используемого метода лечения, высокий процент пациентов с боевым ПТСР в конечном итоге отказывается от терапии. Было выявлено, что не более чем у 20% участников боевых действий с ПТСР лечение эффективно. Возможно, это связано с тем, что СИОЗС более эффективны у женщин, чем у мужчин, а также при остром, а не хроническом ПТСР (Hertzberg et al., 2000; Friedman et al., 2007; van der Kolk et al., 1994).

Помимо прочего, Milliken et al. провели оценку проблем с психическим здоровьем среди участников боевых действий, вернувшихся с войны в Ираке, сразу после возвращения и спустя несколько месяцев (Milliken et al., 2007). В результате значительная доля лиц с ПТСР, не выявленная при первичной оценке, была идентифицирована при повторной. Кроме того, состояние многих военнослужащих с выраженными симптомами ПТСР при начальном скрининге улучшилось без проведения лечения. Так, из 88 235 человек 14 213 (16%) были направлены на коррекцию психического здоровья. В итоге исследователи сделали вывод, что боевое ПТСР может представлять более устойчивую форму заболевания по сравнению с ПТСР вследствие других травматических событий, возможно, из-за возникших впоследствии сопутствующих заболеваний.

Клинические практические руководства

В 2010 г. Министерство по делам ветеранов и Министерство обороны США (VA/DoD) обновили практические клинические руководства по ведению ПТСР (The Management of Post-Traumatic Stress Working Group, 2011). Эти документы были разработаны в 2004 г. с целью обобщения доказательных данных, основанных на клинической практике врачей, которые лечили травмированных выживших и лиц со стрессовыми расстройствами. В руководствах понятие «посттравматический стресс» охватывает спектр нарушений, включающих острую реакцию на стресс, острое стрессовое расстройство, а также острое и хроническое ПТСР.

Хотя ПТСР может протекать само по себе, как правило, оно сопровождается постоянными трудностями в межличностных отношениях, нарушениями настроения, хроническими болями, расстройством сна и психическими заболеваниями. По мнению рабочей группы VA/DoD, проблема сопутствующих патологий у больных ПТСР крайне важна. Помимо этого, было отмечено, что, к сожалению, проведено немного клинических исследований, посвященных разработке рекомендаций по ведению ПТСР, сопровождающегося коморбидными состояниями, как, например, злоупотребление психоактивными веществами.

В дополнение, рабочая группа VA/DoD считает, что все современные методы терапии посттравматического стресса имеют ограничения, и призывает применять комбинированную терапию, основанную на принципах доказательной медицины. Согласно руководству VA/DoD, появляется все больше доказательств того, что ПТСР характеризуется специфичными психобиологическими дисфункциями. Этот факт способствовал повышению интереса к изучению биологических эффектов препаратов, используемых для лечения травм. Важно отметить, что только СИОЗС и ИОЗСН продемонстрировали существенные преимущества при ПТСР. В руководстве использованию СИОЗС и ИОЗСН у пациентов с ПТСР присвоена степень рекомендации «А», которая расшифровывается следующим образом: «Данный метод лечения подходит всем пациентам, соответствующим необходимым критериям. Согласно имеющимся доказательствам, метод улучшает качество жизни больных, а преимущества при его применении значительно превосходят вред».

В руководстве также отмечается, что такой же уровень доказательности имеет монотерапия СИОЗС сертралином, пароксетином и флуоксетином, а также ИОЗСН венлафаксином у пациентов с ПТСР. Как отмечалось ранее, только сертралин и пароксетина гидрохлорид были одобрены FDA для лечения ПТСР.

В 2004 г. Американская психиатрическая ассоциация (APA) опубликовала практические рекомендации по ведению пациентов с острым стрессовым расстройством и ПТСР. В данном руководстве указывается, что СИОЗС (сертралин, пароксетин и флуоксетин off-label) являются препаратами выбора для терапии пациентов с ПТСР, поскольку они:

В руководстве APA также упоминается, что в связи с тем, что никакие психотропные средства не были специально разработаны для лечения ПТСР, применялись дозы, аналогичные рекомендованным или утвержденным для использования при других психических заболеваниях как в клинической практике, так и в исследованиях фармакотерапии.

В заключение авторы руководства сообщают, что новые исследования при участии лиц с боевым ПТСР предоставляют обновленную доказательную базу для эффективности СИОЗС, ранее установленной у пациентов (преимущественно женщин) с ПТСР в результате бытовой травмы, в том числе у детей и взрослых, подвергшихся сексуальным домогательствам, а также ПТСР вследствие других травм межличностного характера и полученных в ходе ДТП. Однако в исследованиях, проведенных среди военнослужащих с ПТСР, наблюдались различия в ответе на терапию СИОЗС. Эти выводы предполагают, что СИОЗС могут быть не так эффективны у лиц с боевым ПТСР, как среди гражданских лиц с данным расстройством.

СИОЗС

Сертралин

В ходе ранних исследований сертралин продемонстрировал клиническую эффективность у пациентов с ПТСР и сопутствующей алкогольной зависимостью, у жертв изнасилования с ПТСР и у лиц с обсессивно-компульсивным расстройством (Brady, 1995; Rothbaum et al., 1996; Greist et al., 1995). Основываясь на этих данных, Brady et al. провели рандомизированное двойное слепое исследование по изучению сертралина у больных хроническим ПТСР с минимальной длительностью симптомов в течение шести месяцев (Brady, 2000). Всего 187 пациентов были рандомизированы для получения лечения сертралином (начальная доза – 25 мг/сут с последующей титрацией по необходимости до 200 мг/сут) или плацебо на протяжении 12 недель. В конце терапии при приеме сертралина наблюдалось более значительное улучшение по трем из четырех методик – CAPS-2, шкале общего клинического впечатления для оценки тяжести состояния (CGI-S) и CGI-I по сравнению с плацебо. Однако согласно шкале оценки влияния травматического события (IES), полученные результаты вследствие приема сертралина в сравнении с плацебо не были статистически значимыми. Кроме того, сертралин значительно снижал такие симптомы ПТСР, как избегание и чрезмерная возбудимость, но не повторное переживание событий по сравнению с плацебо. Частота ответов составила 53 и 32% для сертралина и плацебо соответственно (р = 0,008). В дополнение, сертралин хорошо переносился; бессонница была единственным нежелательным явлением, наблюдавшимся чаще при использовании сертралина, чем в группе плацебо (16,0 vs 4,3% соответственно; р = 0,01).

В другом 12-недельном двойном слепом исследовании 208 пациентов с умеренным – тяжелым ПТСР были рандомизированы для получения сертралина (50-200 мг/сут) или плацебо (Davidson et al., 2001). Первичными критериями эффективности были оценки по шкалам CAPS-2, IES, CGI-S и CGI-I. Спустя 12 недель лечения сертралин обеспечивал значимо большее улучшение по четырем основным критериям эффективности по сравнению с плацебо. Помимо этого, наблюдалось влияние сертралина на все три кластера симптомов ПТСР по сравнению с плацебо. Частота ответа на лечение составила 60 и 38% для сертралина и плацебо соответственно (p = 0,004).

Следует отметить, что при приеме сертралина чаще отмечались бессонница, диарея, тошнота и снижение аппетита по сравнению с плацебо. Частота прекращения терапии была 39% для сертралина и 27% для плацебо. Отмена лечения в связи с побочными эффектами составила 9,1% пациентов при применении сертралина и 4,7% в группе плацебо. Соответствующие показатели прекращения терапии в результате недостаточного терапевтического ответа были 0 и 4,7% соответственно.

В ходе двойного слепого контролируемого плацебо исследования изучали эффективность сертралина у 42 израильских военных с боевым ПТСР (Zohar et al., 2002). Пациенты получали сертралин в дозах 50-200 мг/сут или плацебо в течение 10 недель. Эффективность лечения определялась по шкалам CAPS-2, CGI-S и CGI-I. Частота положительного ответа на лечение согласно CGI-I составила 53% для сертралина и 20% для плацебо (p = 0,057). В группе сертралина 13% пациентов прекратили лечение в связи с побочными реакциями.

Пароксетин

Пароксетин – другой СИОЗС, одобренный для лечения ПТСР, изучали в исследовании при участии 551 пациента с хроническим ПТСР (Marshall et al., 2001). Больные были рандомизированы для лечения 20 мг/сут пароксетина, 40 мг/сут пароксетина или плацебо в течение 12 недель. Для оценки эффективности использовали шкалы CAPS-2 и CGI-I. Более значимое улучшение наблюдалось при приеме пароксетина в обеих дозах в сравнении с плацебо по первичным критериям эффективности. Среднее изменение показателей по CAPS-2 от исходных составило -39,6 и -37,9 для пароксетина соответственно и -25,3 для плацебо (p = 0,001). Кроме того, пароксетин оказывал положительный эффект на все три кластера симптомов ПТСР по сравнению с плацебо (p = 0,0001). При использовании пароксетина в дозах 20 и 40 мг/сут наблюдался более высокий процент пациентов, ответивших на лечение, чем в группе плацебо (65, 55, и 35% соответственно; р < 0,001). Важно подчеркнуть, что пароксетин хорошо переносился. Наиболее частыми нежелательными явлениями, связанными с терапией пароксетином (частота около 10%, что в два раза больше, чем при приеме плацебо) были астения, диарея, нарушение эякуляции, импотенция, тошнота и сонливость.

Tucker et al. провели сравнительное исследование гибких доз пароксетина (20-50 мг/сут) и плацебо при участии 307 амбулаторных больных ПТСР (Tucker et al., 2001). Спустя 12 недель лечения в группе пароксетина отмечалось более значительное улучшение симптоматики ПТСР по сравнению с группой плацебо по первичным и вторичным критериям эффективности. Кроме того, все пациенты, принимавшие пароксетин, достигли ответа на лечение (60 vs 40% соответственно; р <0,05) и ремиссии (30 vs 20% соответственно; р = 0,008).

Флуоксетин

Хотя флуоксетин (off-label) рекомендуется в качестве первой линии терапии при ПТСР, результаты его эффективности, полученные в клинических испытаниях, варьировали (The Management of Post-Traumatic Stress Working Group, 2011; APA, 2004). Например, Connor et al. сообщили о лучшем ответе на прием флуоксетина у гражданских лиц с ПТСР (Connor et al., 1999). Meltzer-Brody et al. (2000) отметили, что флуоксетин положительно влиял на все группы симптомов ПТСР. Однако Martenyi et al. (2007) не обнаружили каких-либо значимых различий при использовании флуоксетина и плацебо в этой популяции пациентов. Кроме того, Hertzberg et al. выявили, что флуоксетин не был эффективнее плацебо у участников боевых действий с ПТСР, а по словам Martenyi et al. флуоксетин значительно превосходил плацебо в данной группе больных (Hertzberg et al., 2000; Martenyi et al., 2002).

ИОЗСН

Венлафаксин

Как и флуоксетин, ИОЗСН венлафаксин не одобрен для лечения ПТСР, но часто используется off-label в качестве первой линии монотерапии (The Management of Post-Traumatic Stress Working Group, 2011; Jeffereys, 2011). Венлафаксин является мощным ингибитором обратного захвата серотонина при более низких дозах, а также ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина при более высоких. В двух испытаниях при участии 800 пациентов с боевым ПТСР была показана эффективность венлафаксина ER (Davidson et al., 2006). Кроме того, в лонгитудинальном двойном слепом исследовании 329 взрослых амбулаторных больных ПТСР были рандомизированы для получения венлафаксина ER в дозах 37,5-100 мг/сут или плацебо в течение шести месяцев (Davidson et al., 2006). При приеме венлафаксина ER наблюдались значительные изменения общего балла по шкале CAPS по сравнению с плацебо (-51,7 vs -43,9 соответственно; р = 0,006). Уровень ремиссии составил 50,9% для венлафаксина ER и 37,5% в группе плацебо (p = 0,01). Венлафаксин ER также значительно влиял на снижение повторного переживания событий (р = 0,008) и избегания (р = 0,006), но не гипервозбудимости. В итоге авторы предположили, что при применении более высоких доз препаратов повышается норадренергический эффект, что в результате приводит к перевозбуждению.

В другом двойном слепом исследовании изучали эффективность венлафаксина ER и сертралина у взрослых амбулаторных пациентов с ПТСР (Davidson et al., 2006). Всего 538 больных были рандомизированы для получения венлафаксина ER (37,5-100 мг/сут), сертралина (25-200 мг/сут) или плацебо в течение 12 недель. Средние изменения баллов по кластерам симптомов составили -41,8, -39,4 и -33,9 для венлафаксина ER, сертралина и плацебо соответственно. Разница между венлафаксином ER и плацебо была статистически значимой (р < 0,05). Необходимо отметить, что как активное лечение, так и прием плацебо оказывали значительное влияние на снижение избегания, но только венлафаксин ER уменьшал гипервозбудимость. Оба препарата показали схожую эффективность в сравнении с плацебо в снижении повторного переживания событий. Уровень ремиссии был 30,2% для венлафаксина ER (р < 0,05 vs плацебо), 24,3% для сертралина и 19,6% для плацебо.

ААП

Хотя ААП первоначально были утверждены для лечения психотических расстройств, они также назначаются пациентам с другими психическими заболеваниями, в том числе ПТСР. Эти препараты действуют в основном на дофаминергическую и серотонинергическую системы. Клинические исследования показали, что они эффективны в снижении психотических симптомов у лиц, страдающих ПТСР (Jeffereys, 2011).

В обзоре Системы здравоохранения по делам ветеранов указывается, что у 60,2% пациентов, леченных АП, не было получено данных, подтвердивших диагноз, при котором были назначены препараты (Leslie et al., 2009). Важно подчеркнуть, что рецепты на АП off-label чаще всего выписываются при ПТСР (41,8% больных).

Кветиапин

Кветиапин – производное дибензотиазепина, показан для лечения шизофрении и биполярного расстройства. Точный механизм его действия неизвестен. Тем не менее, клиническая активность препарата, как полагают, обусловлена тем, что он действует как антагонист на дофаминовые D2- и серотониновые 5-HT2-рецепторы.

В ходе открытого исследования оценивалась монотерапия кветиапином у военнослужащих с боевым ПТСР, сопровождающимся психотическими симптомами (Kozaric-Covacic et al., 2007). В общей сложности 53 участника получали препарат (25-400 мг/сут) на протяжении восьми недель. Снижение баллов по CAPS являлось первичным критерием эффективности, для оценки общего клинического улучшения использовали CGI-S. Согласно полученным данным, кветиапин оказывал влияние на уменьшение большинства психотических симптомов ПТСР.

В проспективном испытании Sokolski et al. (2003) изучали амбулаторные карты 68 участников боевых действий войны во Вьетнаме с ПТСР, резистентной к лечению, чтобы оценить влияние сопутствующего приема кветиапина. Исследователи обнаружили, что добавление кветиапина привело к улучшению симптоматики в плане повторного переживания, избегания и повышенного возбуждения в 35, 28 и 65% случаев соответственно. Помимо этого, использование кветиапина в низких дозах (в среднем 155 мг) было связано с минимальными побочными эффектами.

В открытом исследовании Hamner et al. (2003), включавшем 18 лиц с боевым ПТСР, у которых наблюдался недостаточный ответ на лечение, добавляли кветиапин. Применение препарата в дозах 25-300 мг/сут в течение шести недель привело к значительному снижению баллов по CAPS – с 89,8 до 67,5 (р < 0,005). Общие психопатологические и депрессивные симптомы также уменьшались.

Рисперидон

Рисперидон – производное бензизоксазола, в основном используется для лечения шизофрении. Точный механизм его действия неизвестен. Тем не менее, терапевтическая активность препарата объясняется тем, что он является антагонистом с выраженным сродством к дофаминовым D2- и серотониновым 5-НТ2-рецепторам (Schotte et al., 1996).

Проспективное рандомизированное двойное слепое контролируемое плацебо исследование было проведено с целью изучения потенциальной эффективности рисперидона у 40 участников боевых действий с хроническим ПТСР, протекающим с психотическими симптомами (Hamner et al., 2003). В течение 5-недельного периода наблюдения 37 пациентов принимали рисперидон или плацебо, как минимум, одну неделю. Исследователи оценивали симптомы по CAPS и шкале позитивных и негативных синдромов (PANSS). В итоге пациенты при приеме рисперидона продемонстрировали большее снижение психотических симптомов по PANSS в сравнении с группой плацебо (р < 0,05). В обеих группах отмечалось улучшение по шкале CAPS, но различия не были статистически значимыми. Следует отметить, что у принимавших рисперидон улучшение было более существенным относительно повторного переживания на пятой неделе в сравнении с группой плацебо (р < 0,05).

В недавно проведенном исследовании рисперидон был эффективнее плацебо у 296 пациентов с боевым ПТСР, резистентным к терапии (Krystal et al., 2011). Первичным критерием эффективности являлась оценка по шкале CAPS. Изменения по CAPS на шестом месяце по сравнению с исходным уровнем составили -16,3 в группе рисперидона и -12,5 – плацебо (р = 0,11). Кроме того, рисперидон не оказывал влияние на снижение симптомов депрессии или тревоги по сравнению с плацебо. Побочные эффекты, в том числе повышение веса, утомляемость, сонливость и гиперсаливация, были более частыми в группе рисперидона.

Оланзапин

Оланзапин – препарат тиенобензодиазепинового класса, одобренный для лечения шизофрении и биполярного расстройства I типа. Точный механизм его действия неизвестен. Однако, как и у рисперидона, его эффективность при шизофрении опосредована тем, что он выявляет антагонизм к дофаминовым и серотониновым рецепторам.

В двойном слепом контролируемом плацебо пилотном исследовании оланзапин не был эффективнее плацебо у пациентов с ПТСР (Butterfield et al., 2001). В течение десяти недель 15 пациентов получали оланзапин в дозе 5-20 мг/сут или плацебо. В обеих группах наблюдалось улучшение симптомов ПТСР, однако различий в ответе на терапию не было.

В открытом исследовании Petty et al. (2001) 48 пациентов с боевым ПТСР принимали оланзапин на протяжении восьми недель. Лечение завершили 30 человек. В результате все первичные и вторичные критерии эффективности, включая баллы по шкалам CAPS и CGI-I, показали улучшение симптомов ПТСР.

В других исследованиях изучали оланзапин в качестве вспомогательной терапии пациентов с боевым ПТСР. В одном при добавлении оланзапина к основному лечению при ПТСР, резистентном к терапии, наблюдалось уменьшение тревожных ночных кошмаров и бессонницы (Jakovljevi et al., 2003). В другом испытании оланзапин оказывал значительное действие на снижение посттравматического стресса, депрессии и расстройств сна по сравнению с плацебо у лиц с боевым ПТСР, резистентных к СИОЗС (Stein et al., 2002).

Оланзапин в качестве сопутствующей терапии также оказывал эффект на хроническую бессонницу и повторное переживание у гражданских лиц с ПТСР, обратившихся за первичной медицинской помощью (States et al., 2003).

Обновленное руководство VA/DoD

В практическом руководстве VA/DoD изначально рекомендовалось назначение рисперидона, оланзапина или кветиапина off-label в качестве дополнительного лечения пациентов с ПТСР (The Management of Post-Traumatic Stress Working Group, 2011). Тем не менее, в виду сомнительных результатов, полученных в ходе исследования применения рисперидона при ПТСР, недавно проведенного Министерством по делам ветеранов США, руководство было пересмотрено (Krystal et al., 2011). Рабочая группа считает, что использовать рисперидон как сопутствующий препарат для лечения ПТСР нецелесообразно. В обновленном руководстве также отмечено, что имеется недостаточно данных, чтобы рекомендовать или не рекомендовать применение любых других ААП в качестве вспомогательной терапии ПТСР.

В таблице 2 перечислены препараты, рекомендованные VA/DoD для лечения ПТСР (The Management of Post-Traumatic Stress Working Group, 2010).

Несмотря на отсутствие явной пользы рисперидона в вышеуказанном исследовании и достаточных доказательств эффективности любого другого ААП при ПТСР, не следует торопиться запрещать эти препараты для терапии ПТСР. Некоторые испытания показали различия в эффектах между ААП, а прямых сравнительных исследований не проводилось. Кроме того, клиническая эффективность ААП при ПТСР, базирующаяся на частичных уровнях ремиссии по сравнению с другими классами препаратов, является недостаточной.

Обзор исследований ААП

Не так давно завершились два исследования по изучению кветиапина, письменные результаты которых находятся в стадии обработки.

В ходе первого испытания оценивали дополнительное лечение кветиапином у 80 пациентов (в основном участников боевых действий) с хроническим ПТСР, резистентным к терапии (Hamner, 2011). На протяжении 12 недель больные получали кветиапин и плацебо, первичные критерии эффективности оценивались согласно шкале CAPS. Исследование возглавил M. Hamner, профессор психиатрии в Медицинском университете Южной Каролины (США).

Во втором исследовании (2011), также при участии доктора Hamner, оценивались результаты 8-недельного лечения пароксетином у участников боевых действий с ПТСР. Всего 102 пациента, у которых не был достигнут эффект на терапию, впоследствии получали кветиапин как дополнительный препарат в течение восьми недель. Первичной конечной точкой снова являлась оценка по шкале CAPS.

Выводы

ПТСР – тяжелое и хроническое тревожное расстройство, характеризующееся нарушениями функционирования, частыми суицидальными мыслями и высокими показателями коморбидности. Согласно рекомендациям по лечению ПТСР, а также результатам многочисленных клинических испытаний, СИОЗС считаются препаратами первой линии терапии данного расстройства. Таким образом, сертралин и пароксетин являются единственными антидепрессантами, одобренными FDA и наиболее широко изученными СИОЗС при ПТСР. Все другие препараты используются off-label. В дополнение к сертралину и пароксетину, СИОЗС флуоксетин был рекомендован в качестве первой линии лечения (off-label) для пациентов с ПТСР. Следует подчеркнуть, что если СИОЗС не рекомендованы или неэффективны, как вариант второй линии терапии должны рассматриваться препараты из группы ИОЗСН. Так, было показано, что венлафаксин является эффективным в лечении ПТСР. Несмотря на то, что ААП не одобрены FDA при ПТСР, они могут быть использованы в случае тяжелого течения заболевания или при выраженных психотических симптомах.

Подготовила Елена Коробка

Статья печатается в сокращении.