Менеджмент пациентов с хронической невропатической болью

Е.А. Хаустова, О.Н. Авраменко, Д.Н. Сапон, В.Г. Безшейко,
Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины

Ведение пациентов с хронической болью является одной из актуальных проблем современности. По данным европейских исследований, около 18% от всей популяции испытывают хроническую боль умеренной или тяжелой интенсивности (Breivik et al., 2006). При этом следует учесть, что жалобы в отношении боли являются одной из главных причин посещения врача. В США, например, около 40% пациентов предъявляют такие жалобы при первом визите (Schappert, 1992). Установлено, что это состояние имеет огромное влияние на качество жизни, что приводит к значительному снижению трудового и социального функционирования. В то время как в большинстве случаев полное выздоровление маловероятно, добиться повышения качества жизни, настроения и физического функционирования вполне возможно.

Хроническая боль состоит из 2 компонентов – ноцицептивного и невропатического (нейрогенного) – и часто является мультифакторной. Большинство обращений к врачу с хронической болью связаны с онкологическими заболеваниями, повреждением спинного мозга, болью в нижней части спины (так называемая low back pain), фантомной болью. Однако ее основные причины не ограничиваются этими состояниями. К их перечню следует добавить травмы различного генеза, в том числе после оперативных вмешательств, инфекции (дифтерия, сифилис, инфекционный мононуклеоз, опоясывающий герпес), действие токсинов (химиотерапия, отравление алкоголем, тяжелыми металлами и пр.), васкулиты и заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, периартериит), метаболические заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, амилоидоз), хроническую радикулопатию и многие другие состояния.

Таким образом, невропатическая боль относится к боли, вызванной клиническими гетерогенными группами заболеваний, которые значительно различаются по этиологии и клинической манифестации. Она включает проявления и симптомы, возникающие вследствие первичного поражения периферических нервов или дисфункци в ЦНС в отсутствие ноцицептивной стимуляции, например, как при постгерпетической невралгии (Serra, 1999). В противовес этому, ноцицептивная боль – ответ на повреждающие или потенциально повреждающие стимулы внешней среды, и по своей природе она может быть острой (например боль в постоперационный период) или хронической (например при обострении артрита) (Mannion, Woolf, 2000).

Такое разделение боли имеет существенную клиническую значимость. Так, пациенты с невропатической болью могут не ответить на терапию опиоидными анальгетиками или нестероидными противовоспалительными средствами, в то время как при ноцицептивной боли эти средства обычно помогают легко контролировать симптомы, как минимум, в краткосрочной перспективе. Обычно при невропатической боли более эффективны средства, стабилизирующие или модулирующие функционирование ЦНС, например, антиконвульсанты, антидепрессанты или антиаритмические средства, такие как блокаторы натриевых каналов, обладающие доказанными нейропротекторными свойствами.

Фармакологическое лечение

На сегодняшний день актуальными являются клинические рекомендации по лечению невропатической боли Рабочей группы Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) пересмотра 2009 г. Систематический обзор исследований по этой проблеме позволил коллективу специалистов выделить 3 группы лекарственных средств с наибольшей доказательной базой: антидепрессанты (трициклический антидепрессант (ТЦА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС); противоэпилептические средства (габапентин, прегабалин, ламотриджин); опиоидные препараты (оксикодон, трамадол). Выводы Рабочей группы по уровню доказательности эффективности представлены в таблице 1.

Данные клинические рекомендации являются отображением результатов рандомизированных контролируемых клинических испытаний и их метаанализов, обладающих высокой степенью достоверности. Также следует отдельно упомянуть о наиболее эффективных из указанных препаратов.

Прегабалин и габапентин на данный момент являются препаратами, интенсивно изучаемыми при различных видах невропатической боли и часто применяемыми в качестве терапии первой линии. Их использование позволяет достичь существенного снижения интенсивности боли у около 1/3 лиц с невропатической болью, а особую эффективность они продемонстрировали в исследованиях с выборкой пациентов с диабетической невропатией и постгерпетической невралгией. Частый выбор в пользу прегабалина и габапентина обусловлен также относительной безопасностью этих антиконвульсантов, а также их слабым взаимодействием с другими препаратами.

Действие данных препаратов обусловлено их влиянием на альфа-2-дельта субъединицы высокопороговых кальциевых каналов N-типа. Таким образом, они регулируют приток кальция в нервные клетки и снижают выход возбудительных нейротрансмиттеров, модулирующих болевые ощущения. Показаниями для прегабалина и габапентина обычно служат диабетическая невропатия, постгерпетическая невралгия, другие виды невропатической боли (например, центральная боль, ассоциированная с повреждением спинного мозга), фибромиалгия и частичные эпилептические приступы.

Что касается других антиконвульсантов, таких как карбамазепин и окскарбазепин, они могут использоваться в качестве препаратов первой линии у пациентов с невропатической болью, в частности с невралгией тройничного нерва. Однако для других видов боли доказательная база остается очень ограниченной.

Следует упомянуть исследования по топирамату и ламотриджину, действие которых на настроение, поведение и боль также является доказанным. На данный момент существуют несколько исследований с низким качеством доказательств по их применению при невралгии тройничного нерва, невропатии, ассоциированной с ВИЧ, комплексном региональном болевом синдроме 1-го типа (Zakrzewska et al., 1999; Sipmson et al., 2000; McCleane, 2000). Однако все еще необходимы дальнейшие исследования, чтобы детально изучить все преимущества и недостатки их применения.

Еще одной довольно эффективной группой лекарственных средств являются антидепрессанты. Такие препараты, как амитриптилин, нортриптилин, дулоксетин, венлафаксин и другие, уже длительное время используются при широком спектре болевых расстройств. Их механизм действия, по-видимому, включает потенцирование нисходящих ингибиторных путей, особенно на уровне нижней части ствола мозга. Среди клинических исследований обращает на себя внимание работа Max et al. (1992), в которой амитриптилин и дезипрамин продемонстрировали большую эффективность по сравнению с флуоксетином и лоразепамом в лечении диабетической невропатии. Это исследование показало, что влияние трициклических антидепрессантов на боль не зависело от их эффектов в отношении депрессии. При их назначении следует помнить о риске нарушения ритма и сердечной проводимости у пожилых пациентов и других групп высокого риска, и, соответственно, использование ЭКГ для мониторинга таких нарушений является желательным. Дулоксетин и венлафаксин также демонстрируют эффективность при определенных видах боли, таких как диабетическая невропатия и фибромиалгия (Arnold et al., 2004).

Что касается опиоидов, то хотя их механизм действия не имеет конкретных антиневропатических эффектов, они все же являются сильными анальгетиками. Соответственно, их использование может быть оправданным, если другие средства не продемонстрировали эффективность. Однако при их применении следует помнить об осторожном отборе пациентов для длительной терапии. Изучено два препарата – метадон и трамадол – из группы опиоидов, применяемых в качестве анальгетиков. В связи с необходимостью комплексного подхода к дозировке и возможными сердечными побочными эффектами, использовать метадон следует под медицинским присмотром и контролем жизненно важных функций организма. В рекомендациях по хронической боли Kaiser Permanente Medical Care Program метадон ассоциирован с пролонгацией QRS-интервала и другими сердечными побочными эффектами, включая гипертензию и нарушения ритма. Перед его назначениям пациентам следует провести ЭКГ, и в дальнейшем проводить ее каждые 30 дней. При превышении дозы 100 мг/сут ЭКГ следует проводить еще чаще. В дополнение к своим свойствам метадон обладает (угнетающими) свойствами антагониста в отношении N-метил-D-аспартат-рецепторов в спинном мозге. Эти рецепторы принимают участие в центральной сенситизации к боли и развитии опиоидной толерантности.

Трамадол является слабым опиоидным анальгетиком, который, помимо прочего, также угнетает обратный захват серотонина, как и трициклические антидепрессанты. Такой двойной механизм действия может иметь определенные преимущества в лечении невропатической боли или сочетания нескольких компонентов боли.

Особенности препаратов первой линии терапии невропатической боли приведены в таблице 2.

Обзор доказательной базы прегабалина

Прегабалин имеет механизм действия, схожий с габапентином: связываясь с кальциевыми каналами, он модулирует приток кальция в клетку, а также влияет на ГАМКергическую нейротрансмиттерную систему. Этот механизм ответствен за противоэпилептические, анальгетические и анксиолитические эффекты. По данным исследований, прегабалин более приемлем, чем габапентин, обладает более хорошим фармакокинетическим профилем и, соответственно, может использоваться в более низких дозах (Guay, 2005).

Так же как и габапентин, прегабалин не метаболизируется ферментами цитохрома Р450 и не является ни ингибитором, ни индуктором ферментов, метаболизирующих препарат (Blommel, Blommel, 2007). Эти свойства делают прегабалин подходящим лечением в случае приема пациентом других препаратов, так как он практически не взаимодействует с последними. Как указано выше, прегабалин имеет обширную доказательную базу в отношении терапии различных видов невропатической боли. Ниже мы рассмотрим наиболее показательные работы.

Диабетическая невропатия

Поиск литературы, проведенный нами в поисковых базах PubMed и Google Scholar, показал, что существует как минимум 7 рандомизированных клинических испытаний, посвященных этой проблеме (Lesser et al., 2004; Arezzo et al., 2008; Richter et al., 2005; Rosenstock et al., 2004; Tolle et al., 2012; Bansal et al., 2009; Freynhagen et al., 2005), в которых препарат продемонстрировал эффективность в снижении интенсивности боли.

Краткая характеристика исследований по изучению эффективности прегабалина при диабетической невропатии приведена в таблице 3.

Показательным является исследование, проведенное учеными из Рочерстерского университета, в котором приняли участие 338 пациентов с диабетической невропатией. Испытуемым назначили прегабалин в дозе 75, 300 и 600 мг/сут с постепенной титрацией на протяжении 6 дней или плацебо. В 2 последних группах по сравнению с плацебо отмечалось достоверное клинически значимое снижение интенсивности боли, которая оценивалась пациентами по 11-балльной числовой шкале (от 0 до 10 баллов). Кроме того, достоверные изменения отмечались по шкалам общего клинического впечатления, опросника о характере боли Мак-Гилла (SF-MPQ) и множества доменов шкалы SF-36. Причем, улучшения в симптомах инсомнии и боли наблюдались уже после 1-й недели лечения и сохранялись до 5-й недели.

Доля ответивших на терапию пациентов (снижения симптомов на ≥ 50%) в группах прегабалина 300, 600 мг/сут и плацебо составила 46, 48 и 18% соответственно. В целом, препарат переносился хорошо, и более 85% пациентов из групп прегабалина 300 и 600 мг/сут завершили исследование и перешли в открытую фазу испытания. Наиболее частыми побочными эффектами были головокружение, сонливость и периферическая эдема легкой степени тяжести, отмечавшаяся между 2-3-й неделями терапии.

Еще одним показательным клиническим испытанием является исследование Bansal et al. (2009), в котором сравнивали эффективность прегабалина и амитриптилина. Всего в исследовании принял участие 51 пациент. После курса терапии данными препаратами в группе прегабалина хорошее, умеренное и легкое снижение боли отмечали 48, 13 и 15% пациентов соответственно, а в группе амитриптилина – 34, 11 и 27% соответственно. Всего доля ответивших на терапию в этих группах составила 77 и 73%.Таким образом, в плане эффективности различий между препаратами не выявили. С другой стороны, прегабалин в ходе исследования показал более «мягкий» спектр побочных эффектов. Всего в группе амитриптилина около 65,4% пациентов испытывали нежелательные явления, в то время как в группе прегабалина таких было только 34,6% (Bansal et al., 2009).

Также следует упомянуть систематический обзор с метаанализом, посвященный эффективности и безопасности прегабалина у пациентов с диабетической невропатией. В окончательный анализ авторы включили 7 рандомизированных контролируемых плацебо клинических испытаний с общим участием 1510 пациентов. В целом, препарат в дозе 300 и 600 мг/сут был достоверно более эффективным, чем плацебо, при этом количество пациентов, которым необходимо было применять терапию для достижения первого дополнительного положительного исхода (number needed to treat – NNT) в контексте снижения боли на ≥ 50% составило 4,04 и 5,99 соответственно.

Согласно данным шкалы оценки общего впечатления пациента об изменениях состояния (PGIC), достоверное улучшение состояния в группах прегабалина 600, 300 и 150 мг/сут – 80, 74 и 65% соответственно. В своих выводах ученые отметили, что прегабалин не только существенно снижает боль при диабетической невропатии, но также обладает сравнительно быстрым действием и хорошей переносимостью (Freeman et al., 2008).

Невропатическая раковая боль

Невропатическая раковая боль является сравнительно частым осложнением опухолевого процесса и его лечения. По статистическим данным, у около 1/3 пациентов, страдающих раком, боль включает невропатический компонент. Эффективность прегабалина у таких больных на данный момент интенсивно изучается. Среди одних из наиболее новых работ – РКИ, проведенное группой ученых из Греции на выборке из 120 пациентов с различными видами рака. Участники исследования после разделения на 2 группы принимали прегабалин или опиоидный анальгетик фентанил. Согласно результатам, большая доля пациентов, принимавших прегабалин, достигла редукции боли на ≥ 30% по сравнению с фентанилом (73,3 и 36,7% соответственно; р < 0,0001). Среднее снижение интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале в группе прегабалина также было достоверно больше. Это же касается и такого критерия, как удовлетворенность пациента терапией (53,3 и 21,7% соответственно) (Raptis et al., 2014).

Сравнение эффективности амитриптилина, габапентина и прегабалина при невропатической раковой боли в рамках рандомизированного контролируемого плацебо клинического испытания (Mishra et al., 2012) показало, что у этой категории пациентов габапентин и прегабалин эффективны. Всего в исследование были включены 120 пациентов, которых разделили на 4 группы (4-я группа – плацебо). В качестве препарата экстренной помощи использовали морфин. Исследовательский период составил 4 недели. Обследование с помощью визуально-аналоговой шкалы показало снижение боли за этот период с 7,77 до 3,23 балла в группе амитриптилина, с 7,5 до 3,07 – в группе габапентина и с 7,77 до 2,5 балла в группе прегабалина. На последнем визите количество пациентов, которым требовалась дополнительная доза морфина, в этих группах составило 56,7; 33,3; 16,7% соответственно; в группе плацебо его пришлось назначать всем пациентам. Количество пациентов с сильной болью за этот период уменьшилось до 56,7% (амитриптилин), 26,7% (габапентин), 3,3% (прегабалин) и 43,3% (плацебо). Анализ показал достоверные различия в пользу прегабалина по сравнению с другими группами (Mishra et al., 2012).

Постгерпетическая невропатия

Как известно, наиболее частое осложнение герпетических ганглионевритов, вызванных Herpes zoster, – постгерпетическая невралгия (ПГН). Это состояние определятся как наличие персистирующей боли на протяжении как минимум 3 месяцев после выздоровления от герпетических высыпаний. Следует отметить, что ПГН часто приводит к психологическому дистрессу, потере трудоспособности, социальной депривации (Cluff, Rowbotham, 1998). Изначально в качестве терапии первой линии у этой категории пациентов использовали ТЦА. На данный момент достаточную доказательную базу имеют также антиконвульсанты (прегабалин), опиоиды и топические анальгетики (лидокаин).

В РКИ с использованием прегабалина была продемонстрирована его большая эффективность по сравнению с плацебо. Так, по данным Dworkin et al. (2003), его использование в дозе 300-600 мг/сут было ассоциировано с ≥ 30% снижением боли у 63% пациентов и ≥ 50% снижением боли у 50% пациентов по данным MPQ при курсе лечения 9 недель. Для сравнения, в группе плацебо подобные улучшения наблюдались у 25 и 20% соответственно, при этом различия с прегабалином были достоверными в пользу последнего (Dworkin et al., 2003).

Схожие данные получили Sabatowsky et al. (2004) в контексте большей эффективности по сравнению с плацебо. Однако меньшая доля пациентов, чем в предыдущей работе, достигла снижения интенсивности боли на ≥ 50%: 26% – при дозировке 150 мг/сут и 28% – 300 мг/сут. В группе плацебо таких пациентов было только 10%. Скорее всего, меньшая эффективность в данной работе связана с меньшей дозой препарата. Курс лечения в этом исследовании составил 8 недель, и кроме снижения интенсивности боли после терапии препаратом отмечали также достоверное улучшение качества жизни, сна и снижение коморбидных симптомов депрессии, оценивавшихся при помощи шкалы оценки депрессии Цунга (Rainer et al., 2004).

В еще одной работе по ПГН количество ответивших на терапию прегабалином со снижением интенсивности боли на ≥ 50% при использовании дозировок 150, 300 и 600 мг/сут составило 26,4; 26,5 и 37,5% соответственно. В группе плацебо такое улучшение отмечали только у 7,5% пациентов. Наиболее частыми побочными эффектами были головокружение (16,1; 32,7; 36,7 и 9,7% – у плацебо соответственно) и сонливость (9,2; 11,2; 25,6 и 4,3% – у плацебо соответственно) (Van Seventer et al., 2006).

Центральная боль

Центральная невропатическая боль (ЦНБ) является болезненным состоянием, часто тяжелым, которое возникает у лиц с травмой или заболеванием головного или спинного мозга. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) дает следующее определение: «Боль, инициированная первичным поражением или дисфункцией ЦНС, часто ассоциированная с нарушениями болевой и температурной чувствительности». Наиболее часто такая боль возникает при цереброваскулярных повреждениях (инфаркты, геморрагии), рассеянном склерозе и повреждениях спинного мозга, хотя также встречается при сирингомиелии, сирингобульбии, сосудистых мальформациях спинного мозга и после оперативных вмешательств, например кордотомии. По имеющимся доказательствам, ЦНБ возникает только у пациентов с повреждением спинно-таламо-кортикальных путей, играющих важную роль в температурной и болевой чувствительности. Повреждение при этом может быть в любом месте вдоль нейронной оси, начиная от дорсальных рогов спинного мозга и заканчивая корой головного мозга (Merskey, 2002).

Это состояние сильно снижает качество жизни пациентов вплоть до невозможности выполнения самых простых ежедневных действий. Несмотря на всю серьезность этой проблемы, на данный момент существует очень мало научных работ, изучающих ведение пациентов с ЦНБ. Несколько из них посвящены прегабалину.

Так, эффективность этого препарата изучалась на выборке пациентов с центральной постинсультной болью (n = 219). Тринадцатинедельный курс терапии в дозе 150-600 мг/сут не позволил достоверно по сравнению с плацебо снизить интенсивность боли. Исходные значения по визуально-аналоговой шкале составили 6,5 и 6,3 пункта соответственно, а после лечения – 4,9 и 5,0 пункта соответственно. Однако прием препарата позволил улучшить качество сна пациентов, снизить тревогу. Кроме того, по данным шкалы общего клинического впечатления об изменении состояния (CGIC), в группе прегабалина изменения были достоверно лучше, чем в группе плацебо (Kim et al., 2011). Что касается снижения интенсивности боли, есть данные об эффективности двух других антиконвульсантов – ламотриджина и габапентина, однако доказательная база в отношении их является слабой, на сегодняшний день эффективность каждого из них подтверждают лишь по одному РКИ (Vestergaard et al., 2001; Attal et al., 1998).

Что касается другого часто встречаемого вида ЦНБ – боли вследствие повреждения спинного мозга, то, по мнению многих руководств, например рекомендаций Рабочей группы EFNS, прегабалин при этом состоянии является терапией первой линии. Следует отметить, что боль после повреждения спинного мозга может включать невропатичный, ноцицептивный и висцеральный компоненты. Распространенность первого при таких травмах составляет около 40%. Механизм того, почему у одной части пациентов развивается боль с невропатическим компонентом, а у другой – нет, до конца не выяснен.

Рекомендации в отношении использования прегабалина в качестве терапии первой линии при этом состоянии, прежде всего, основаны на мультицентровом РКИ, проведенном Vranken et al. (2008). При исходном значении боли по визуально-аналоговой шкале в 7,6 пункта, после 4 недель терапии прегабалином пациенты отмечали ее снижение до 5,1 пункта. В группе плацебо эти показатели составили 7,4 и 7,3 соответственно. Различие между группами по интенсивности боли было достоверным. То же касается и качества жизни. При этом частота встречаемости побочных эффектов в группах не отличалась (Vrankeb et al., 2008).

Болевое поведение как производное хронического болевого синдрома

Между хронической болью и психологическими факторами существуют реципрокные отношения. Психологические факторы и представления пациентов о значении боли влияют на восприятие интенсивности болевых ощущений. Боль может спровоцировать депрессивные симптомы, а также повлиять на степень их выраженности. Исследования показывают, что степень, в которой хроническая боль ограничивает нормальное функционирование, имеет более негативное влияние на аффективную сферу, чем интенсивность собственно болевых ощущений (Данилов, 2010).

Подтвержден ряд причинно-следственных связей хронического болевого синдрома (ХБС) и депрессии. Причем большинство исследователей приходят к выводу, что боль и инвалидизация предшествуют депрессии (Вознесенская, 2008; Bergbom, 2011; Bhattacharya, 2014). Не менее значимым является сочетание ХБС с тревожными расстройствами и нарушениями сна. Тревожные и тревожно-депрессивные расстройства в большей степени ассоциированы с болью кардио-респираторного генеза по сравнению с желудочно-кишечной и скелетно-мышечной болью (Bair, 2004; Means-Christensen, 2008; Голубев, 2009; Кузнецова, 2011; Bergbom, 2011).

Наличие у пациента с ХБС сопутствующих непсихотических психических расстройств (НПР) усложняет осознание болевого поведения и придает дополнительный импульс его формированию. Чрезмерное привлечение или отталкивание окружающих путем демонстрации болевого поведения (как осознанно, так и бессознательно) снижает уровень социальной поддержки пациента, выводя его в определенную психосоциальную изоляцию и усиливая фиксацию на ощущении боли. В курации пациента с ХБС должен присутствовать скрининг психических и наркологических расстройств, отказ от приема анальгетиков, седативных и гипнотических препаратов на регулярной основе с повышением доз, адекватная фармакотерапия аффективных расстройств, физиотерапия, достаточный комплаенс, более раннее возвращение к работе, редуцирующее влияние семьи на болезненное поведение (Чабан, 2004; Хаустова, 2014).

У пациентов с ХБС существуют определенные характерные признаки болевого защитного поведения (Lefkowitz, 2003): их внимание постоянно приковано к боли; жалобы на боль имеют постоянный характер; они драматизируют болевые ощущения, наглядно их демонстрируя (крик, стон, гримасы, прихрамывание и т. п.); используют множество разнообразных лекарственных средств; часто обращаются за медицинской помощью; отмечается ухудшение семейных отношений (Campbell, 2003; Бронштейн, 2009).

Часть пациентов справляется с болевыми ощущениями, частично уменьшает фиксацию внимания на них, начинает воспринимать боль как нечто «должное» и «неизбежное», продолжая вести привычный образ жизни с повседневным уровнем деятельности. Но во многих случаях пациенты с ХБС требуют большего внимания, чувствуют себя чрезмерно больными и формируют болевое ограничительное поведение с уменьшением активности и снятием с себя ответственности за выполнение повседневных обязанностей. Следовательно, реакция каждого отдельного человека на боль является индивидуальной, и каузальные взаимоотношения не всегда определяются внешними факторами (Radford, 1972).

М. Салливан (2006) утверждал, что стандарты оценки боли имеют прежде всего моральный, а не научный характер. М. Theunissen (2012) подчеркивал, что у людей с хронической болью могут возникнуть трудности в управлении триггерами защитного поведения, и часто они даже не знают, что проявляют такое поведение.

Нами было проведено изучение эффективности комплексной курации 135 пациентов с ХБС неонкологического генеза и НПР с помощью MPQ, комплексного болевого опросника (WHYMPI), Pain Catastrophising Scale (PCS), шкалы комплексной оценки SPAASMS (Авраменко, 2015). Терапевтическая интервенция предполагала сочетание когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и прегабалина (Неогабин 300 мг/сут). Стаж болевого синдрома составлял 13,7 ± 6,5 лет. Частота обострений – 4,9 ± 2,6 раза в год. Количество очагов боли достигала 1,8 ± 0,9. Мы выяснили, что формирование болевого поведения у пациентов с ХБС происходило параллельно с приобретением непсихотических психических симптомов (НПС) step-by-step от сенсорной сенсибилизации к аффективному реагированию с дополнительными изменениями мотивационного компонента. У пациентов без НПС проявления боли в большей степени зависели от физической активности по сравнению с пациентами с НПС, но имели меньшую продолжительность и склонность к рецидивированию.

Клинические группы с тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами по опроснику MPQ имели достоверно большие суммарные показатели рангового индекса боли и индекса числа избранных дескрипторов. По субшкале эмоционального дистресса шкалы WHYMPI было отмечено достоверное увеличение показателей только в группе тревожно-депрессивных расстройств по сравнению с пациентами без НПС. В соответствии со шкалой PCS показатели «преувеличения» и «безнадежность», а также суммарный уровень катастрофизации в группах НПС оказался достоверно большим по сравнению с пациентами без таковых. При более высоком уровне катастрофизации достоверно выше была интенсивность ощущение боли, выбирались более тяжелые регистры интенсивности боли и большее количество дескрипторов по сенсорной и аффективной шкалам MPQ. При анализе субшкал PCS была отмечена связь между ощущением беспомощности и склонности к преувеличению проблемы боли с феноменом тревоги (r = 0,69 и r = 0,63 соответственно; p < 0,05). Уже на фоне сложившихся аффективных изменений добавлялся поведенческий компонент прежде всего в виде более активного потребления медицинской помощи (дополнительные препараты и визиты к врачу).

Сочетанное применение психотерапии и фармакотерапии прегабалином (Неогабин 300 мг/сут) в течение 2 месяцев амбулаторной терапии позволило достоверно (p < 0,05) редуцировать сенсорно-дискриминативный и аффективно-мотивационный компоненты боли по шкале MPQ, показатели субшкалы эмоционального дистресса шкалы WHYMPI, а также суммарный уровень катастрофизации по шкале PCS. Прерывание (или даже временное приостановление) step-by-step цепи формирования болевого поведения путем комплексной терапии (КПТ + Неогабин) позволило в целом уменьшить социально-экономическое бремя болезни у пациентов с ХБС, что подтвердила достоверная (p < 0,05) динамика по шкале SPAASMS.

В другом нашем исследовании с участием 206 пациентов, из которых 109 человек страдали хроническим невропатическим болевым синдромом травматического генеза и 97 – фибромиалгией (Сапон, 2015), было обнаружено, что болевое поведение в большей степени присутствовало в первой группе пациентов. Они демонстрировали более высокие показатели депрессии и снижения качества жизни по сравнению с группой пациентов с фибромиалгией (соответственно 48,6% VS 33,8% и 69,2% VS 48,5%). В то же время пациенты с фибромиалгией продемонстрировали более высокий уровень проявления тревоги (32,0% VS 16,8%). Терапевтическая интервенция в течение 1 месяца в виде сочетание КПТ и прегабалина (Неогабин 300 мг/сут) показала большую эффективность в группе пациентов с фибромиалгией преимущественно из-за редукции тревоги (68,5% VS 43,8%), в то время как редукция болевых ощущений достоверно не отличалась (58,6% VS 53,8%).

Выводы

С позиции психосоматической медицины cоотношение психотерапии и психофармакотерапии у пациентов с хронической болью определяется ролью биологических и психосоциальных факторов в ее этиопатогенезе. Важно взвешенно оценивать возможности различных средств лечения на разных этапах развития ХБС. Лечение пациентов с хронической болью часто является вызовом для клинициста, так как требует от врача четкого определения ее генеза и наиболее действенной фармакотерапии. Выбор в пользу того или иного препарата необходимо делать на основании профиля его эффективности, показанного в рамках РКИ, безопасности, наличия у пациента коморбидных заболеваний, возможных лекарственных взаимодействий и собственного врачебного опыта.

В целом, по имеющейся доказательной базе, прегабалин является препаратом первой линии при наиболее распространенных видах невропатической боли. Эти данные подтверждаются результатами РКИ, систематических обзоров и руководствами по менеджменту пациентов с хронической болью. Также следует отметить результаты Кокрановского систематического обзора с метаанализом по использованию прегабалина при острой и хронической боли у взрослых – подобные систематические обзоры исследований имеют международное признание и проводятся независимой группой ученых, не сотрудничающих с фармацевтическими компаниями. По мнению авторов, имеющейся доказательной базы достаточно для констатации эффективности прегабалина в дозах 300, 450, 600 мг/сут при ПГН и диабетической невралгии, а также центральной боли и фибромиалгии (Moore et al., 2009).

Еще одной важной особенностью препарата является хорошая переносимость. Такие побочные эффекты, как головокружение и сонливость, являются дозозависимыми. Кроме того, прегабалин практически не взаимодействует с другими препаратами, что позволяет его применять у пациентов, применяющих фармакотерапию по поводу коморбидных состояний.

В функциональной, начальной стадии заболевания психотерапия и психофармакотерапия выполняют функцию основных – патогенетических, а иногда и единых методов лечения без дополнения аналгетиков. Формирование органического соматического дефекта в пределах ХБС создает условия для аутокинеза патологического процесса и ограничивает эффективность психотропной терапии, возлагая на нее сдерживание дальнейшего развития заболевания. Психотерапевтические методы в этом случае играют в основном симптоматическую роль. Это означает, что они в большей степени направлены непосредственно на функциональные «наслоения», динамические симптомы и в меньшей – на патогенетические механизмы развития ХБС.

Литература

1. Breivik H., Collet B., Ventafridda V. et al. Survey on chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment // Eur. J. Pain. – 2006. – Vol. 10 (4). – P. 287-333.
2. Schappert S.M. National Ambulatory Medical Care Survey: 1989 summary. National Center for Health Statistics // Vital Health Stat. – 1992. – Vol. 12 (110). – P. 10-11.
3. Serra J. Overview of neuropathic pain syndromes // Acta Neurol. Scand. – 1999. – Vol. 100 (173). – P. 7-11.
4. Mannion R.J., Woolf C.J. Pain mechanisms and management: a central perspective // Clin. J. Pain. – 2000. – Vol. 16. – P. 144-156.
5. Attal N., Cruccu G., Baron R. et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2009 revision // European Journal of Neurology. – 2010. – 33 p. – retrieved from: http://versatis.com/cmsdata/grt-ver/en_COM/pdf/ESFN_Guidelines.pdf
6. Zakrzewska J.M., Chaundry Z., Nurmikko T.J. et al. Lamotrigine (Lamictal) in refractory trigeminal neuralgia: results from a double-blind placebo-controlled cross-over trial // Pain. – 1997. – Vol. 73. – P. 223-230.
7. Simpson D.M., Olney R., McArthur J.C. et al. A placebo-controlled trial of lamotrigine for painful HIV-associated neuropathy // Neurology. – 2000. – Vol. 54. – P. 2115-2119.
8. McCleane G.J. The symptoms of complex regional pain syndrome type I alleviated with lamotrogine: a report of 8 cases // J. Pain. – 2000. – Vol. 1. – P. 171-173.
9. Max M.B., Lynch S.A., Muir J. et al. Effects of desipramine, amitriptyline, and fluoxetine on pain in diabetic neuropathy // N. Engl. J. Med. – 1992. – Vol. 326. – P. 1250-1256.
10. Arnold L.M., Lu Y., Crofford L.J. et al. A double-blind, multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without major depressive disorder // Arthritis Rheum. – 2004. – Vol. 50. – P. 2974-2984.
11. Care Management Institute. Kaiser Permanente Medical Care Program, Chronic Pain Guidelines. – 2004.
12. Dworkin R.H., O`Connor A.B., Backonja M. et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations // Pain. – 2007. – Vol. 132 (3). – P. 237-251.
13. Guay D.R. Pregabalin in neuropathic pain: a more «pharmaceutically elegant» gabapentin? // Am. J. Geriatr. Pharmacother. – 2005. – Vol. 3 (4). – P. 274-287.
14. Blommel M.L., Blommel A.L. Pregabalin: an antiepileptic agent useful for neuropathic pain // Am. J. Health Syst. Oharm. – 2007. – Vol. 64 (14). – P. 1475-1482.
15. Lesser H., Sharma U., LaMoreaux L., Poole R.M. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathy: a randomized controlled trial // Neurology. – 2004. – Vol. 63 (11).
16. Arezzo J.C., Rosenstock J., LaMoreaux L., Pauer L. Efficacy and safety of pregabalin 600 mg/d for treating painful diabetic peripheral neuropathy: A double-blind placebo-controlled trial [electronic publication] // BMC Neurology. – 2008. – Vol. 8 (33).
17. Richter R.W., Portenoy R., Sharma U. et al. Relief of painful diabetic peripheral neuropathy with pregabalin: A randomized, placebo-controlled trial // The Journal of Pain. – 2005. – Vol. 6 (4). – P. 253-260.
18. Rosenstock J., Tuchman M., LaMoreaux L., Sharma U. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial // Pain. – 2004. – Vol. 110 (3). – P. 628-638.
19. Tolle T., Freynhagen R., Versavel M. et al. Pregabalin for relief of neuropathic pain associated with diabetic neuropathy: A randomized, double-blind study // EJP. – 2012. – Vol. 12 (2). – P. 203-213.
20. Bansal D., Bhansali A., Hota D. et al. Amitriptyline vs. pregabalin in painful diabetic neuropathy: a randomized double blind clinical trial // Diabetic Medicine. – 2009. – Vol. 26 (10). – P. 1019-1026.
21. Freynhagen R., Strojek K., Griesing T. et al. Efficacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in a 12-week, randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled trial of flexible- and fixed-dose regimens // Pain. – 2005. – Vol. 115 (3). – P. 254-263.
22. Freeman R., Durso-DeCruz E., Emir B. Eficcacy,, Safety, and Tolerability of Pregabalin Treatment for Painful Diabetic Peripheral Neuropathy // Diabetes Care. – 2008. – Vol. 31. – P. 1448-1454.
23. Raptis E., Vadalouca A., Stavropoulou E. et al. Pregabalin Vs. Opioids for the Treatment of Neuropathic Cancer Pain: A Prospective, Head-to-Head, Randomized, Open-Label Study. – Pain Practice. – 2014. – Vol. 14 (1). – P. 32-42.
24. Mishra S., Bhatnagar S., Goyan G.N. et al. A comparative efficacy of amitriptyline, gabapentin, and pregabalin in neuropathic cancer pain: a prospective randomized double-blind placebo-controlled study // Am. J. Hosp. Palliat. Care. – 2012. – Vol. 29 (3). – P. 177-182.
25. Cluff R.S., Rowbotham M.C. Pain caused by herpes zoster infection // Neurol. Clin. – 1998. – Vol. 16. – P. 813-832.
26. Dworkin R.H., Corbin A.E., Young J.P. Jr et al. Pregabalin for the treatment of postherpetic neuralgia: A randomized, placebo-controlled trial // Neurology. – 2003. – Vol. 60 (8). – P. 1274-1283.
27. Sabatowski R., Galvez R., Cherry D.A. et al. Pregabalin reduces pain and improves sleep and mood disturbances in patients with post-herpetic neuralgia: results of a randomised, placebo-controlled clinical trial // Pain. – 2004. – Vol. 109 (1-2). – P. 26-35.
28. Van Seventer R., Feister H.A., Young J.P. et al. Efficacy and tolerability of twice-daily pregabalin for treating pain and related sleep interference in postherpetic neuralgia: a 13-week, randomized trial // Current Medical Research and Opinion. – 2006. – Vol. 22. – P. 375-384.
29. Merskey H. Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes And Definitions of Pain Terms, 2nd ed. – IASP Press: Seattle, 2002. – 222 pp. – retrieved 18 August 2015 from: http://www.iasp-pain.org/files/Content/ContentFolders/Publications2/FreeBooks/Classification-of-Chronic-Pain.pdf
30. Kim J.S., Bashford G., Murphy T.K. et al. Safety and efficacy of pregabalin in patients with central post-stroke pain // Pain. – 2011. – Vol. 152. – P. 1018-1023.
31. Vestergaard K., Andersen G., Gottrup H. et al. Lamotrigine for central poststroke pain: a randomized controlled trial // Neurology. – 2001. – Vol. 56. – P. 184-190.
32. Attal N., Brasseur L., Parker F. et al. Effects of gabapentin on the different components of peripheral and central neuropathic pain syndromes: a pilot study // Eur. Neurol. – 1998. – Vol. 40. – P. 191-200.
33. Vranken J.H., Dijkgraaf M.G.W., Kruis M.R. et al. Pregabalin in patients with central neuropathic pain: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of a flexible-dose regimen // Pain. – Vol. 136 (1-2). – P. 150-157.

Список литературы, включающий 58 пунктов, находится в редакци