сховати меню

Коментарі спеціалістів

 

 

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Депресія (легкий, помірний, тяжкий депресивні епізоди без соматичного синдрому або з соматичним синдромом, рекурентний депресивний розлад, дистимія)», затверджений наказом МОЗ України від 25 грудня 2014 р. № 1003, був розроблений мультидисциплінарною командою, до якої увійшли провідні фахівці з різних спеціальностей. При його створенні члени робочої групи намагалися врахувати всі останні досягнення доказової медицини та настанови найкращих світових практик. До вашої уваги представлені коментарі спеціалістів щодо розробленого документу.

В.Д. Мішиєв,
головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за фахом «психіатрія», д.мед.н., професор

Розвиток медицини – це невпинний і, на щастя, безперервний процес, що окрім звичайної людської (дослідницької) цікавості зумовлений нагальними потребами суспільства. Вся сучасна історія медицини свідчить про те, що рано чи пізно усі приходять до створення і впровадження стандартів надання медичних послуг. Не є новиною і той факт, що чим раніше держава запроваджуватиме стандарти медичної допомоги, тим якісніше будуть отримувані громадянами послуги і, врешті-решт, сама країна отримає від цього пряму і опосередковану користь.

У міжнародному розумінні медичні стандарти являють собою певний перелік критеріїв якості та ефективності медичної допомоги, яких треба досягти при наданні послуг. Розглядаючи медицину в економічному аспекті, стає зрозумілою доречність використання саме терміну «медична послуга». Як і всі інші види послуг, медичні мають бути якісними та ефективними. Медичні стандарти – це одна з технологій, що впливають на процес досягнення потрібного ефекту шляхом надання якісної медичної допомоги.

Сучасні реалії змінюють акценти в підходах. Діяльність лікаря вже розглядається не як мистецтво, а як відповідальна робота добре освіченого фахівця. Саме протоколи є тією основою, на яку спеціаліст має спиратися у своїй практичній роботі. Місце для творчого пошуку, прийняття нестандартних, інтуїтивних рішень в медицині мають бути в області наукових досліджень.

Отримана людством кількість медичних знань дозволяє при виборі методів діагностики чи лікування використовувати дані доказової медицини. Саме на доказовій медицині і базуються сучасні принципи розробки стандартів. Щодо методології створення протоколів, хочу погодитися з існуючою в наукових колах думкою, що не завжди треба заново винаходити двоколісний механічний засіб пересування. Інформація про наявні міжнародні клінічні рекомендації є доступною. В більшості випадків основним завданням вітчизняних фахівців є адаптування цих рекомендацій і створення на їх основі медичних стандартів, що включатимуть зареєстровані в Україні ефективні лікарські засоби.

Чому саме слід дотримуватися даних доказової медицини? Відповідей на це запитання може бути багато, але, мабуть, основна передбачатиме, що допомога пацієнту є пріоритетом, а протокол забезпечує своєрідне рівноправ’я.

Незалежно від обраної державою моделі системи охорони здоров’я, наявність і дотримання протоколу гарантує людині достатній за обсягом рівень якісної медичної допомоги. Зрозуміло, що окрім певного обов’язкового стандарту протокол повинен мати деяку варіаційну гнучкість, яка б передбачала деякі індивідуальні особливості пацієнта. За таких умов імплементація протоколу має проходити з більшим розумінням та відповідальним ставленням лікарської спільноти, тоді не ставатимуть на заваді прояви консервативності та прибічність засадам «старої школи».

Враховуючи реформування медицини в напрямку використання в діяльності фахівців стандартів надання медичної допомоги, актуальним є питання підготовки майбутніх кадрів та коригування програм підвищення кваліфікації спеціалістів. Окрім того, як логічне продовження цих процесів може виникнути потреба у внесенні змін до діючих форм інформованої добровільної згоди пацієнта на отримання ним медичних послуг.

Вивчаючи досвід країн, де тривалий час надання медичної допомоги (послуги) здійснюється відповідно до затверджених стандартів, переважна більшість дослідників погоджується з думкою, що саме така модель є найбільш ефективною. Зазвичай такий аналіз здійснюється не тільки за рахунок дослідження показників якості лікування. Основна роль у розробці і прийнятті медичних стандартів належить все ж таки економічним чинникам. Саме завдяки правильному використанню економічних механізмів, такі моделі надання медичних послуг у змозі перетворити медичну галузь із дотаційної на прибуткову, чому є багато прикладів. Незважаючи на досить тривале за часом широке обговорення питань імплементації в медичну практику протоколів надання медичної допомоги, залишається відкритим питання прийняття змін суспільством і, насамперед, медичною спільнотою. На мою думку, протоколи потрібні, користь від їх впровадження не викликає сумнівів. Щодо прийняття їх суспільством і медичними працівниками, припускаю, що все відбуватиметься за відомими закономірностями. Тобто, як при будь-яких змінах, є люди, що рано сприймають ідею (їх зазвичай 13,5%), сприймають її з часом (34%) і, звичайно, є невеликий відсоток осіб, що дуже важко сприймають зміни. Можна також зробити припущення, що введення страхової медицини прискорить процеси адаптації медичних працівників до нових стандартів роботи.

Підсумовуючи викладене, слід зазначити, що розробка і впровадження в медичну практику клінічних протоколів є актуальною потребою сьогодення і вагомим внеском в реформування галузі охорони здоров’я.

О.О. Хаустова,
д.мед.н., професор, завідувач відділу психічних розладів осіб похилого віку Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, м. Київ

Депресія – одна з найбільш значущих проблем охорони здоров’я, з якими стикається суспільство у XXI ст. У той час як люди страждають від військових конфліктів та інших кризових проблем, що погіршують здоров’я (наприклад, лихоманка Ебола), високі темпи депресії продовжують все більше тиснути на витрати у промисловості й державні медичні бюджети по всьому світу. Україна, на жаль, також не є виключенням.На тлі визнання значимості депресії як загрози для громадського здоров’я, проблема стигматизації та дискримінації соціумом осіб із психічними розладами продовжує залишатися актуальною. За даними британського дослідження, 49% дорослих стверджують, що їм незручно говорити своєму роботодавцю або членам родини про власне психічне здоров’я (Buckley, 2014). Людина з депресією повинна отримувати адекватну соціальну підтримку (на роботі та в сім’ї), щоб відчувати себе комфортно і мати змогу поділитися своїми переживаннями. Якщо буде створено правильну культуру стосунків без стигматизації та дискримінації соціумом осіб із психічними розладами, це матиме позитивний соціальний та економічний ефекти (Buckley, 2014).

Що ж відбувається в Україні? Історично так склалося, що організаційно й територіально спеціалізовану психіатричну службу було відокремлено від загальної системи охорони здоров’я. Існування окремих психіатричних/психотерапевтичних кабінетів та психіатричних/психоневрологічних відділень у структурі загальносоматичних лікувально-профілактичних закладів проблему не вирішувало, бо вони були лише відображенням впровадження сучасних моделей надання допомоги. По суті ж вони або виступали частиною загального протистояння внутрішньої медицини та психіатрії, або все таки були сполучними ланками на користь пацієнта. Особисто мені ще на посаді завідуючої психоневрологічним відділенням загальносоматичної лікарні також довелося долати цей шлях від «психозу немає, а з депресією/тривогою/безсонням ми й самі розберемося», «збуджений – займайтесь самі, байдуже, що соматично важкий» до «давайте разом сплануємо лікування». Нерозуміння необхідності холістичного, психосоматичного підходу в курації пацієнтів, на жаль, підкріплювалося почасти саме позицією лікуючого лікаря, начмеда, головного лікаря. Отже, розроблені клінічна настанова та уніфікований протокол вже на нормативному рівні є важливими складовими надання допомоги особам з депресивними розладами з урахуванням комплексного хворобливого стану.

Залежно від наявних ресурсів, у світі до організації процесу надання допомоги при депресивних розладах підходять по-різному. Депресія є одним з пріоритетних хворобливих станів, охоплених Програмою дій щодо усунення недоліків у галузі охорони психічного здоров’я ВООЗ для покращання допомоги таким пацієнтам, що надається медичними працівниками, які не є фахівцями в галузі психічного здоров’я. Основна ідеологія цього глобального проекту полягає в тому, що у разі належного догляду, психосоціальної допомоги та наявності ліків безліч людей, які страждають на психічні розлади, включаючи депресію, можуть почати вести нормальне життя – навіть там, де ресурси обмежені (WHO, 2010). Згідно з цими спрощеними принципами, лікуванню підлягає лише депресія середньо-тяжкого ступеня. В першу чергу застосовують психосоціальні втручання, велику увагу приділяють фізичній активності (як мінімум, по 45 хвилин тричі на тиждень), а у антидепресивній терапії рекомендовані селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (тільки флуоксетин) і обмежено трициклічні антидепресанти (тільки амітриптилін). Різноманітні керівництва (NICE, SIGN, CANMAT, ICSI) значно розширюють перелік втручань при депресивному розладі: передбачається алгоритм допомоги при легкій депресії, ускладнюються рівень і обсяг психосоціальних втручань (у тому числі високоспеціалізованої психотерапії), збільшується кількість пропонованих антидепресантів. При цьому акцент робиться на використанні високодоказового мультидисциплінарного підходу (лікар загальної практики + психотерапевт + психіатр) для пацієнтів з депресією у первинній мережі, тому положення про необхідність фокуса в діагностиці та терапії депресії у первинній мережі мають низький рівень доказовості (Катон, 2008; Hunkeler, 2006; Unützer, 2006; Gilbody, 2006; Unützer, 2002)

Створення українського національного клінічного адаптованого керівництва та уніфікованого протоколу з депресії супроводжувалося певними труднощами і потребувало подолання низки суперечностей методології та практики в діагностиці, психо- і фармакотерапії депресивних розладів. Так, необхідно було визначитися в юридичній площині з діагнозом «депресивний розлад» за МКХ-10 у первинній мережі з відповідним лікуванням за міжнародними стандартами або з діагнозом «депресивний синдром» поза МКХ-10 та Закону України «Про психіатричну допомогу». У ньому за статтею 7 «забороняється визначати стан психічного здоров’я особи та встановлювати діагноз психічних розладів без психіатричного огляду особи», за статтею 11 «психіатричний огляд проводиться лікарем-психіатром на прохання або за усвідомленою згодою особи» і за статтею 27 «виключно компетенцією лікаря-психіатра або комісії лікарів-психіатрів є встановлення діагнозу психічного захворювання, прийняття рішення про необхідність надання психіатричної допомоги в примусовому порядку або надання висновку для розгляду питання, пов’язаного з наданням психіатричної допомоги в примусовому порядку». Зрештою, було вирішено, що депресія у первинній мережі буде діагностуватися на синдромальному рівні (депресивний, тривожно-депресивний синдром тощо), що дозволить елімінувати з медичної документації неіснуюче поняття «астено-невротичний синдром». Відповідно до міжнародної практики, для верифікації наявності і тяжкості депресії в українському протоколі рекомендоване застосування опитувальника про стан здоров’я пацієнта (PHQ‑9). Однак слід враховувати, що використання психометричних шкал зовсім не означає автоматично високу якість діагностики. В журналі American Journal of Family Therapy були опубліковані результати дослідження Jerant et al. (2014), які провели порівняння даних обсерваційного спостереження за 545 дорослими учасниками за допомогою комп’ютерного тесту PHQ-9 та клінічного дослідження 50 осіб (10,5% від вихідного) за PHQ-2 і PHQ-9. Було виявлено, що питома вага пацієнтів з діагностованою депресією збільшувалася з 11 до 20%, а тих, кому були призначені антидепресанти, – з 4 до 12%. Автори зробили закономірний висновок, що використання коротких шкал діагностики симптомів депресії може призвести до гіпердіагностики розладу, а також надмірного призначення антидепресивних засобів. Причому за словами доктора Jerant отримані дані не є свідченням того, що PHQ-9 є поганим тестом, можливо, лікарі просто неправильно його застосовують.

Певні проблеми при підготовці українських нормативних документів з проблеми депресії виникали в ході визначення обсягу психотерапії для первинної медичної допомоги. У кінцевій редакції протоколу йде мова про залучення «елементів психотерапії», а саме лікарів загальної практики – сімейних лікарів (ЛЗП-СЛ) до лікування і можливе направлення пацієнта до лікувально-профілактичного закладу другого рівня медичної допомоги для психотерапії (як спеціалізованої та високотехнологічної, так і для психоосвіти й навчання технікам самоконтролю). При цьому реальна клінічна практика в Україні на рівні ЛЗП-СЛ вже частково включає психоосвіту, роз’яснення хворому технік самоконтролю, комплаєнс-терапію, раціональну психотерапію та мотиваційне інтерв’ю, що й відображено у вимогах протоколу «постійно підтримувати стратегію поведінки, спрямовану на підвищення прихильності пацієнта виконувати рекомендації лікаря». У будь-якому разі, основна прогресивна ідея, закладена в документах, спрямована на розширення обсягів допомоги особам з депресією, у тому числі психотерапії, вже на рівні ЛЗП-СЛ.

Ще одним подоланим протиріччям було визначення переліку препаратів для лікування депресії на різних етапах надання допомоги. За основу розробки фрагмента фармакотерапії було взято настанову CANMAT (2009) без включення більш нових версій інших розробок, наприклад керівництва із надання допомоги дорослим пацієнтам з депресією у загальномедичній мережі, розробленого Інститутом з покращання клінічної практики (ICSI). Ефективність антидепресантів, як правило, суттєво не різниться між класами і всередині класів. Тим не менш, існують побічні ефекти, що викликаються класами антидепресантів та окремими препаратами. Разом з тим, клінічні особливості застосування окремих антидепресивних засобів, а саме у пацієнтів похилого віку та/або з супутніми соматичними захворюваннями, в цих документах відображені недостатньо, тому в реальній клінічній практиці необхідні методичні рекомендації з конкретними ситуаційними клінічними прикладами.

Втім, мою увагу привернула також думка К. Dowrick, професора первинної медичної допомоги (Університет Ліверпуля, Великобританія), який має більш ніж 30-річний досвід роботи в галузі охорони психічного здоров’я, стосовно того, що «депресія не набула характеру епідемії, а її гіпердіагностика і надлишкова терапія дійсно представляють серйозні проблеми». Він вважає, що нинішня тенденція до медикалізації ситуативної гіпотимії – це надлишкове часте вторгнення у сферу особистих емоцій. Воно тягне за собою призначення непотрібних ліків і витрати та відволікає увагу й ресурси від тих, хто дійсно їх потребує (Dowrick, 2013). Ці парадоксальні, на перший погляд, висновки зумовлені наступними передумовами: поширеність депресії в Англії була значною у період з 1993 по 2007 рр., але лікарі загальної практики на 50% частіше хибно діагностують депресію, ніж пропускають випадок або ставлять невірний діагноз. За даними нещодавно проведеного в США дослідження, лише у 38% дорослих пацієнтів з депресією діагноз відповідав формальним клінічним критеріям. При цьому згідно з розширеними критеріями DSM-5 депресія на даний час включає в себе реакцію горя протягом понад двох тижнів, що є «медичним вторгненням у приватні емоції», замінює поверхневим медичним ритуалом глибокі й перевірені часом культурні фактори і заперечує життєвий досвід багатьох поколінь (Dowrick, 2008; Spiers et al., 2011; Mojtabai, 2013).

Початок впровадження розробленого українського клінічного протоколу з депресії у реальну лікарську практику обов’язково стикнеться з низкою організаційних та навіть методичних проблем. Саме тому в його дійсній редакції затверджено досить обмежений перелік індикаторів якості медичної допомоги, більшість з яких спрямована на первинну ланку: наявність локального протоколу ведення пацієнта з депресією у ЛЗП-СЛ та у закладі охорони здоров’я, що надає спеціалізовану медичну допомогу; використання ЛЗП-СЛ опитувальників PHQ-2 та PHQ-9 для діагностики депресії; відсоток ЛЗП-СЛ закладу, які пройшли тематичне удосконалення з діагностики та лікування депресивних розладів у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу. Для вторинної ланки єдиним індикатором є відсоток пацієнтів з депресією, які скоїли суїцид.

Очевидно, що всі ці індикатори не відображають повною мірою шлях до досягнення мети: зменшити кількість завершених самогубств у хворих на депресію в первинній ланці охорони здоров’я; збільшити скринінг на депресію пацієнтів первинної ланки, що мають додаткові чинники підвищеного ризику депресії, такі як цукровий діабет, серцево-судинні захворювання (ССЗ), інсульт, хронічний біль, а також усіх жінок у перинатальний період; покращити зв’язок між лікарем первинної ланки і лікарем-психіатром (у разі спільного ведення пацієнта). Отже, в мене особисто лишається певне відчуття назавершеності процесу. Саме тому вже в наступній редакції психіатри наполягатимуть на включенні в протокол додаткових міжнародних індикаторів якості, а саме: № пацієнтів, що скоїли суїцид / № пацієнтів з депресією у первинній мережі; № пацієнтів, що пройшли скринінг на депресію / № пацієнтів з цукровим діабетом; № пацієнтів, що пройшли скринінг на депресію / № пацієнтів із ССЗ; № пацієнтів, що пройшли скринінг на депресію / № пацієнтів з інсультом; № пацієнтів, що пройшли скринінг на депресію / № пацієнтів з хронічним болем; № перинатальних жінок, що пройшли скринінг на депресію / № перинатальних жінок; № пацієнтів з документованими консультаціями інших спеціалістів / № пацієнтів з депресією у первинній мережі.

Нині ж можемо стверджувати: в реальній клінічній практиці ми вже подолали приказку «казнить нельзя помиловать» (лікувати/відмовити; направити/лікувати). Сподіваюся, що найближчим часом ми сумісно з кафедрою сімейної медицини проаналізуємо особливості впровадження розроблених клінічної настанови й протоколу з депресії, що дозволить скоротити шлях підготовки наступних нормативних документів щодо тривожних, стресорних й когнитівних розладів, на які вже давно очікує лікарська спільнота.

С.О. Маляров,
лікар-психіатр консультативної поліклініки Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України,
керівник Центру психосоматики й депресій Універсальної клініки «Оберіг», м. Київ

Необходимость обновления протокола по лечению депрессии в Украине назревала давно. Предыдущий вариант документа требовал значительных изменений в соответствии с потребностями современного общества. Новый протокол создан на основе детального анализа зарубежных клинических руководств, которые обновляются каждые несколько лет и учитывают новейшие данные доказательной медицины с учетом особенностей страны имплементации.

В последние годы во всем мире распространенность психических расстройств находится в центре внимания. Еще в 2005 г. объединенная рабочая группа европейских психиатрических сообществ представила сенсационные данные, согласно которым в Евросоюзе и других развитых странах на текущий момент до четверти населения страдает тем или иным психическим заболеванием, и не менее 70% населения в течение жизни перенесут эпизод того или иного психического расстройства. Целью доклада было указать государственным органам Европы на недостаточное внимание к проблемам психического здоровья. Было подчеркнуто, что среди причин временной потери трудоспособности депрессия занимает ведущее место, и наблюдается тенденция выхода ее на лидирующую позицию. При этом тема доступности психиатрической/психологической помощи остается актуальной для всех стран мира, вне зависимости от их уровня социального благополучия. В 2014 г. на конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации в Испании подчеркивалась необходимость пересмотра отношения к проблеме охраны психического здоровья в глобальном масштабе, и была анонсирована инициатива проведения конференции ВОЗ на эту тему в 2015 г.

В Украине подобных проблем формально не существует, поскольку официальные статистические данные по распространенности аффективных расстройств не превышают 1-3%. Эта статистика основана на отчетах психиатрической службы относительно обращаемости населения в психиатрические учреждения. Статистически украинцы – психически самая здоровая нация в Европе. Конечно, хотелось бы верить… Однако данные эпидемиологического исследования, проведенного под эгидой ВОЗ на территории Украины в 2002-2005 гг., свидетельствуют об обратном: в Украине от 20 до 25% населения не просто испытывают некоторые симптомы депрессии, а в полной мере соответствуют диагнозу аффективного или личностного расстройств по МКБ-10. Почему так – отвечу. Причины заниженных, не отвечающих действительности показателей, очевидны: пациенты с депрессией крайне редко самостоятельно обращаются к психиатру, а врачи соматического профиля не диагностирует данную нозологию. Вот и получается, что такие больные остаются без какой-либо помощи, не говоря уже об адекватной.

Наверное, здесь важно отметить, что в последнее время поменялись собственно цели лечения. Если раньше, 20-30 лет назад, целью терапии было купирование любой ценой депрессивной симптоматики, сегодня на первый план выходит поддержание и совершенствование социального функционирования человека в целом. То есть оказываемая помощь должна быть предоставлена пациенту в естественных для него социальных условиях (семейных и производственных), а адекватность этой помощи может оцениваться по улучшению качества жизни, повышению субъективного благополучия и роста трудовой продуктивности. Подобные цели останутся благими абстрактными пожеланиями в том случае, если для получения помощи пациент должен быть изъят из привычной для него обстановки и помещен в узкие рамки специализированной помощи. Исходя из этих прогрессивных целей, сформировались и соответствующие подходы к диагностике и терапии депрессивных расстройств, а также представления о том, кем и где наиболее рационально может быть оказана данная помощь.

Во всем мире уже на протяжении длительного времени при оказании помощи аффективным больным наблюдается смещение акцентов в сторону общесоматической практики. ВОЗ и мировые профессиональные сообщества разработали стандарты для соматических врачей с целью повышения уровня диагностики депрессии наряду с выявлением соматических заболеваний. Украина – одна из немногих стран, в которой этот вопрос по-прежнему находится только на этапе обсуждения. В этой ситуации создание руководства, которое помогло бы и понять, и реализовать эти идеи, представляется крайне актуальным. Разработанный протокол является единым документом для различных этапов оказания помощи, где четко расписано кто, что и когда должен делать, то есть дает четкое понимание о преемственности оказания помощи.

Также большое значение в протоколе уделено стандартизированным инструментам выявления пациентов с депрессией, которые давно стала предметом общемедицинской практики. К сожалению, врачи-интернисты, понимая значение аффективных нарушений при соматических заболеваниях, не используют доступные инструменты для выявления данной симптоматики. А ведь человек не говорит о депрессии только потому, что его об этом никто никогда не спрашивает. Почему-то в нашей стране при обращении в медицинское учреждение необходимо обязательно предъявить флюорографию и анализ кала на яйца глистов, но никто не считает нужным предложить пациенту опросник для выявления депрессии и тревоги, заполнение которого займет пару минут. Так вот, в созданном протоколе предусмотрено использование применяемых во всем мире скрининговых инструментов.

Также в протоколе приводится краткий перечень диагностических критериев согласно МКБ-10. Важно помнить, что пациент с депрессией никогда сам не говорит о депрессии как о таковой. Он рассказывает об усталости, слабости, утрате чувства удовлетворения, нарушении сна, пытаясь все эти симптомы связать с какой-либо физической патологией или реакцией на внешние психотравмирующие обстоятельства. Но самое страшное, что и врач часто не расценивает эти жалобы как симптомы депрессии. Вероятнее всего, это наши культуральные особенности, когда симптомы болезни принимаются за проявления слабости, с которыми человек должен уметь справляться самостоятельно, и работать, несмотря ни на что. Задачей врача не является обывательская оценка «огорчения» пациента по поводу соматической болезни или «неприятных» внешних обстоятельств. Врач на любом уровне оказания медицинской помощи может и должен оценить наличие аффективной симптоматики, степень ее влияния на повседневное функционирование и необходимость терапевтического вмешательства. Использование вышеупомянутых скрининговых инструментов и диагностических критериев обеспечивает эти задачи.

Еще одной актуальной проблемой является то, что в  Украине до сих пор обсуждается вопрос о том, кто и какие лекарства должен или имеет право назначать. На мой взгляд, это является одной из причин, почему пациенты, в лучшем случае, с опозданием получают адекватную терапию при депрессии. В то же время большинство психоактивных веществ, не имеющих отношения к лечению депрессии, но при этом способных вызывать зависимость и нарушение когнитивного функционирования, выписывается именно врачами соматического профиля. Обратите внимание на сложившееся противоречие: назначить (часто совершенно необоснованно) пациенту гору транквилизаторов и анксиолитиков врачу-интернисту не представляется опасным, а выписать один антидепрессант – серьезная проблема, требующая обязательного участия психиатра.

В этом ключе очень важны образовательные программы. Вот здесь требуется участие психиатров в разъяснении другим медицинским специалистам основ психофармакотерапии депрессии. Следует использовать все возможности для объяснения прогностически неблагоприятных последствий длительного курсового назначения седативных транквилизаторов и преимуществ современных антидепрессантов. К примеру, в Украине значительная часть населения приобретает и принимает тяжелейшее психоактивное вещество фенобарбитал под различными названиями (Барбовал, Корвалол и др.). Большинство соматических врачей и средний персонал охотно рекомендуют его как безобидное средство для облегчения психического напряжения и депрессии. На самом деле, нет более депрессогенных средств, чем фенобарбитал и алкоголь, которые одновременно ведут к формированию зависимости. В новом протоколе четко прописано, когда и какие препараты необходимо назначить пациенту. За основу была взята последовательность выбора препаратов, приведенная в руководстве CANMAT, рабочая группа которого обобщила мировой опыт доказательной медицины. В этом руководстве приведены препараты первой, второй и третьей линии лечения аффективных расстройств с градацией на основе их безопасности и переносимости. Акцент сделан на том, что для поддержания нормального когнитивного и социального функционирования препараты с выраженными седативными свойствами не могут назначаться в качестве первой линии лечения в первичной медицинской практике. В созданном протоколе приведены и побочные свойства, и проблемы с переносимостью в соответствии с международными стандартами. Документ призван помочь врачам общей практики понять, какие препараты относят к первой линии терапии, а какие являются вспомогательными средствами, способными временно облегчить состояние.

В процессе создания протокола среди членов рабочей группы возникли споры относительно того, кто имеет право заниматься лечением пациентов с депрессией, могут ли психиатры делегировать полномочия другим специалистам, и как это будет ими воспринято. В мире этот вопрос решили еще лет 25 назад, а в Украине по-прежнему высказывают опасения... Здесь хотелось бы напомнить коллегам, что в Законе Украины «О психиатрической помощи» нет ни слова о том, что пациент обязан обратиться в психиатрический диспансер. При этом совершенно очевидно, что в большинстве случаев человек с депрессией будет искать помощь у врача первичной практики, затем у интерниста и только в последнюю очередь у психиатра в диспансере. Но, ссылаясь на этот закон, психиатры считают, что в силу отсутствия соответствующих знаний и наличия юридической ответственности за постановку психиатрического диагноза другим врачам не позволительно заниматься диагностикой и лечением депрессии. В протоколе эти моменты учитываются. Собственно стержневой идеей его создания было обеспечение своевременности оказания помощи депрессивному пациенту, что может сделать врач первичного звена, оценивая его статус.

Относительно юридической ответственности за диагноз, которая вызвала яростные споры, хотелось бы успокоить коллег и подчеркнуть, что практически любое заболевание лечится синдромологически. Врач любой специализации на основании симптомов и синдромов может назначать лечение. С появлением протокола он имеет еще и доказательно подтвержденную, рекомендованную терапию. Для меня как участника рабочей группы преемственность в лечении означает не «перетягивание каната» между специалистами, а поддержку друг друга в оказании медицинской помощи в наиболее приемлемых для пациента условиях. В подтверждение этому хотелось бы обратить внимание на место в протоколе, где речь идет о том, что на этапе вторичной помощи не пациент может быть направлен к психиатру, а психиатр может быть приглашен к семейному врачу. Я бы даже сказал, что это, скорее, можно рассматривать не как консультацию пациента, а как консультацию лечащего врача в первичной практике в дальнейшем ведении больного. То есть в протоколе прописана организация оказания психиатрической помощи в структуре общесоматической больницы. И никто не умаляет юридическое значение диагноза, осуществленного врачом-психиатром на этапе вторичной и последующей помощи.

Также хочется напомнить коллегам, что в нашей стране, как и во всем мире, еще продолжается эпоха МКБ-10. Украина признала эту классификацию в 1994 г., но до сих пор врачи пользуются лишь первой частью трехтомной классификации. Третий том, а именно диагностика психических расстройств, адаптированная для врачей первичной практики, осталась вне внимания большинства специалистов. В МКБ-10 есть шифр – F41.2 – смешанное состояние тревоги и депрессии. И даже в первом томе есть фраза, что эту рубрику следует использовать в том случае, когда присутствуют одновременно как тревога, так и депрессия, но ни одно из этих состояний не является превалирующим, а степень выраженности их симптоматики не позволяет при рассмотрении каждого поставить отдельный диагноз. Если же симптомы и тревоги, и депрессии настолько выражены, что позволяют поставить отдельный диагноз каждого из этих расстройств, следует кодировать оба диагноза, и в этом случае данную рубрику не следует использовать. При этом психопатологические проявления должны сочетаться с ведущей вегетативной симптоматикой. В научно-исследовательских комментариях к классификации во втором томе для соматических врачей указывается, что подобное расстройство чаще всего выявляется у пациентов общесоматической практики. Рабочая группа МКБ-10 это учла еще 25 лет назад, рекомендовав данный диагноз, верифицирующий аффективную симптоматику и позволяющий выбрать стандартные средства, для врачей первичной соматической практики. В американской классификации DSM-IV написано еще жестче – если пациент с таким диагнозом пришел к врачу-психиатру, последний не имеет права выставлять этот диагноз, а должен уточнить нозологическое расстройство. Таким образом, подчеркивается, что этот диагноз является инструментом легализации диагноза аффективного расстройства врачом соматической практики.

Еще одним сложным вопросом, вызвавшим бурное обсуждение, оказалась психотерапевтическая помощь. Психотерапевтическое вмешательство согласно результатам многих исследований, как минимум, для больных депрессией легкой или средней тяжести не менее эффективно, чем медикаментозное лечение. Но при этом очень важна доступность специализированной психотерапевтической помощи. Чем раньше начать лечение, тем качественнее будет результат. Психопросветительские же и первичные психотерапевтические мероприятия на первом этапе могут самостоятельно иметь достаточную эффективность. Это не обязательно должна быть высокоспециализированная психотерапия с применением новейших методик и техник. Это может быть элементарная психологическая поддержка с использованием определенного набора вопросов. Эмпирически любой врач является своего рода психотерапевтом. Вопрос заключается в том, чтобы любой инициативный врач знал, как это делается. Одним из механизмов решения данного вопроса являются образовательные программы для врачей общего профиля. Например, в процессе имплементации рекомендаций протокола было бы замечательно, чтобы врачи соматической практики имели возможность понаблюдать несколько дней за работой врача-психиатра.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2015 Рік

Зміст випуску 2-2, 2015

Зміст випуску 10 (74), 2015

Зміст випуску 6 (70), 2015

Зміст випуску 5 (69), 2015

Зміст випуску 4 (68), 2015

Зміст випуску 3 (67), 2015

Зміст випуску 1 (65), 2015

Випуски поточного року

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.