сховати меню
Розділи: Практика

Венлафаксин XR в лечении большого депрессивного расстройства

 

 

С.И. Костюченко,
ТМО «Психиатрия», г. Киев

Большое депрессивное расстройство (БДР) является одной из самых распространенных проблем психического здоровья. Его хроническое течение существенно влияет на функционирование и качество жизни страдающих им лиц.

При лечении БДР клиницистам часто приходится сталкиваться с рядом трудностей. Важным предиктором достижения долговременной ремиссии является быстрая ремиссия симптомов депрессии после начала терапии. Однако у 15% пациентов достичь терапевтического ответа при приеме антидепрессанта, назначенного в адекватной дозе, не удается; у четвертой части пациентов не удается достичь полной ремиссии после острой фазы лечения, отмечаются резидуальные симптомы (Cipriani et al., 2007).

Ведущая роль в лечении БДР принадлежит антидепрессантам. В настоящее время доступны несколько различных классов антидепрессантов, в том числе трициклические антидепрессанты (ТЦА), ингибиторы моноаминооксидазы (иМАО), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) и некоторые другие сравнительно новые средства. На протяжении последних 20 лет в развитых странах отмечается тенденция резкого увеличения назначений антидепрессантов, главным образом СИОЗС и других новых средств.

Венлафаксин был первым препаратом класса ИОЗСН. В 1993 г. для использования в лечении БДР была одобрена его форма с немедленным высвобождением (IR), а в 1997 г. – с длительным высвобождением (XR), которая позволяла принимать препарат один раз в день.

Формы венлафаксина IR и XR не являются эквивалентными как с фармакологической, так и с терапевтической точки зрения. В настоящее время форма IR используется мало или практически не используется (Stahl, 2013; Cipriani et al., 2002).

Фармакокинетика

Венлафаксин метаболизируется до активного метаболита O-дезметилвенлафаксина (OДВ). После приема формы с длительным высвобождением пик концентрации венлафаксина в плазме и OДВ достигается через 5,5 и 9 часов соответственно [1]. Абсорбция венлафаксина XR происходит медленнее, чем элиминация, период полувыведения составляет 15 ± 6 часов (период полувыведения формы IR – 5 ± 2 часа). После многократного применения в плазме крови отмечается стойкая концентрация венлафаксина и OДВ на протяжении трех дней.

Прием пищи не влияет на биодоступность венлафаксина и его активного метаболита OДВ. Время приема (утро или вечер) не влияет на фармакокинетику препарата и его активного метаболита (Cipriani et al., 2007).

В исследованиях многократно сообщалось, что при приеме венлафаксина XR тошнота и головокружения в начале терапии наблюдаются реже, чем при приеме венлафаксина IR (Cipriani et al., 2006).

Фармакодинамика

Венлафаксин тормозит пресинаптический обратный захват серотонина и норадреналина. Это торможение происходит диспропорциональным образом. Препарат обладает в 30 раз большим сродством к обратному захвату серотонина, чем адреналина (Montgomery, 2006; Sansone, 2014). Кроме того, отмечается последовательный характер обратного захвата этих двух нейротрансмиттеров. Так, сначала тормозится обратный захват серотонина, а затем – норадреналина. Эти данные подтверждаются клиническими наблюдениями: при приеме венлафаксина первыми могут проявляться побочные действия, связанные с серотонином (например, головная боль, тошнота, слабость, сексуальные дисфункции), а в дальнейшем – связанные с обоими нейротрансмиттерами (например, сухость во рту, потливость).

Принято считать, что в дозах до 150 мг препарат действует, блокируя исключительно транспортер серотонина. В высоких дозах венлафаксин может обнаруживать некоторые проявления обратного захвата дофамина (Janicak et al., 1997). Препарат не обладает значимым сродством к ацетилхолиновым, гистаминным, бензодиазепиновым и опиоидным рецепторам.

Эффективность

Венлафаксин – наиболее изученный препарат класса ИОЗСН. В ряде клинических исследований его эффективность сравнивалась с плацебо и другими СИОЗС. Также исследователей интересовали следующие вопросы: (1) приводит ли двойное действие венлафаксина к более высокому уровню достижения ремиссий; (2) отмечается ли при лечении ИОЗСН более быстрое начало антидепрессивного эффекта препарата; (3) насколько эффективны ИОЗСН, и в частности венлафаксин, в подгруппе депрессивных пациентов, особенно с выраженными соматическими проявлениями депрессии.

В метаанализе M.E. Thase et al. (2001) сравнивались данные восьми рандомизированных двойных слепых клинических испытаний. В них участвовали пациенты с БДР, принимавшие на протяжении 6-8 недель терапию венлафаксином (n = 851), флуоксетином (n = 653), пароксетином (n = 160), флувоксамином (n = 34) или плацебо (n = 446). В испытаниях оценивался уровень достижения ремиссии, который по шкале депрессии Гамильтона (HАМ-D) для венлафаксина составил 45%, для СИОЗС – 35%, плацебо – 25%.

По результатам данного метаанализа были сделаны следующие выводы: у пациентов, принимавших венлафаксин, шансы достижения ремиссии были выше, чем у принимавших СИОЗС; статистически значимые различия между пациентами групп венлафаксина и плацебо в уровне достижения ремиссии отмечались уже после 1-2-й недели лечения; вероятность достижения ремиссии была выше у пациентов, принимавших венлафаксин в дозе 150 мг в день.

В другом метаанализе D. Smith et al. (2002) обобщили данные 32 испытаний, в которых венлафаксин сравнивали с различными антидепрессантами или плацебо. В 20 из этих испытаний венлафаксин сравнивали с СИОЗС. Были выявлены небольшие, но статистически значимые отличия при сравнении эффективности венлафаксина и СИОЗС, составлявшие 1,2 балла уменьшения тяжести депрессивных симптомов по шкале оценки депрессии Гамильтона (HАМ-D), которые также могли быть клинически значимыми при затяжных и хронических депрессивных состояниях.

При приеме венлафаксина у большей части пациентов достигался терапевтический ответ. Так, отношение шансов (ОШ) достижения терапевтического ответа для всех сравниваемых с венлафаксином антидепрессантов составляло 1,27 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,07-1,52), для СИОЗС – ОШ 1,26 (95% ДИ 1,02-1,58), для ТЦА – ОШ 1,29 (95% ДИ 0,89-1,85). Уровень достижения также был выше в группе венлафаксина. ОШ достижения ремиссии для всех антидепрессантов составляло 1,36 (95% ДИ 1,14-1,61), для СИОЗС – ОШ 1,43 (95% ДИ 1,21-1,71).

По результатам метаанализа 9 двойных слепых контролируемых исследований J.S. Olver et al. (2001) сообщали о сравнимой эффективности венлафаксина и СИОЗС (общая эффективность, профилактика рецидивов и скорость начала действия), однако отметили лучший профиль безопасности по сравнению с антидепрессантами I поколения.

В метаанализе C. Nemeroff et al. (2008) оценили совокупные данные 33 двойных слепых испытаний, где сравнивалась терапия венлафаксином (n = 3410), СИОЗС (n = 3355) или плацебо (n = 932). Уровни достижения ремиссии составляли 41,2% для венлафаксина, 34,6% – для СИОЗС и 23,9% – для плацебо. Эффективность венлафаксина проявлялась ко 2-й неделе, тогда как при сравнении СИОЗС и плацебо отличия эффективности становились значимыми лишь к 4-й неделе. Из всех СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин и циталопрам) наиболее выраженные отличия эффективности отмечались при сравнении венлафаксина с флуоксетином.

Как правило, течение БДР имеет рецидивирующий характер, и риск рецидивов возрастает с каждым последующим эпизодом рекуррентной депрессии (Montgomery, 2006). В долговременных исследованиях оценивалась эффективность использования венлафаксина у пациентов с терапевтическим ответом в острой фазе лечения БДР (Montgomery et al., 2004). После достижения ремиссии при лечении венлафаксином (100-200 мг в день) в открытой фазе исследования продолжительностью 6 месяцев 225 пациентов были рандомизированы для приема либо венлафаксина (n = 109), либо плацебо (n = 116) в течение последующей двойной слепой фазы исследования поддерживающей терапии продолжительностью 12 месяцев. Анализ выживаемости указал на значимо меньшую вероятность рецидивов симптомов депрессии при сравнении групп венлафаксина и плацебо. Так, на протяжении 12 месяцев рецидивы отмечались у 48% пациентов группы плацебо и 21% – венлафаксина (p<0,001).

С появлением класса ИОЗСН связывали надежды на то, что эти препараты будут эффективны при лечении соматического компонента депрессии, в частности боли, так как СИОЗС значимо уступали ТЦА при лечении хронической боли (Stahl et al., 2005; Barkin, Fawcett, 2007). R. Entsuah (2004) проанализировал данные 31 рандомизированного клинического испытания, в которых сравнивали венлафаксин (n = 3273) и СИОЗС (n = 3217), в разрешении соматических симптомов, связанных с депрессией. Также были проанализированы уровни достижения терапевтического ответа и ремиссии соматических симптомов (фактор тревога/соматизация по оценочной шкале депрессии Гамильтона). Пациенты, принимавшие венлафаксин, со значимо большей вероятностью достигали улучшения или полного разрешения соматических симптомов по сравнению с теми, кто принимал СИОЗС.

Таким образом, на основании доступных доказательств можно сделать вывод, что в острой фазе лечения БДР венлафаксин обладает превосходящей или сравнимой эффективностью с большинством СИОЗС в достижении терапевтического ответа и ремиссии, а наступление антидепрессивного действия отмечается раньше. Хотя при сравнении с ТЦА эффективность венлафаксина могла быть меньше, анализ с учетом уровня прекращения испытаний не выявлял различий между венлафаксином и ТЦА по основным методикам оценки эффективности в острой фазе лечения депрессивного эпизода. Препарат значимо превосходил плацебо при оценке его эффективности в профилактике рецидивов или возврата симптомов БДР при поддерживающей терапии (Bauer et al., 2009).

Переносимость и безопасность

Чаще всего сообщалось о побочных действиях венлафаксина XR со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, сухость во рту) и нервной системы (бессонница, сонливость, головокружение). У подростков и пациентов молодого возраста (до 24 лет) в первые недели лечения следует проводить мониторинг суицидальных намерений и любых изменений поведения.

В дозах менее 150 мг в день венлафаксин не влияет на двигательную активность. У некоторых пациентов при приеме высоких доз препарата может отмечаться повышение диастолического артериального давления. Риск сердечно-сосудистых побочных действий возрастает при приеме доз более 300 мг в день и при передозировке.

Противопоказан одновременный прием венлафаксина с иМАО, препарат может быть назначен не ранее чем через 7 дней после их отмены.

Следует тщательно подбирать дозу у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью (обычно 25-50% терапевтической дозы). У пациентов пожилого возраста проведение коррекции дозы не требуется.

Применение

Начальная доза венлафаксина XR при БДР составляет 37,5-75 мг один раз в день, доза может увеличиваться на 75 мг каждые четыре дня, но не должна превышать 225 мг в день. Имеющиеся литературные данные, исходя из фармакокинетического и фармакодинамического профилей препарата, не указывают на обоснованность приема венлафаксина XR дважды в день (Stahl, 2013). Простота приема дозы пациентом один раз в день должна способствовать улучшению соблюдения назначенного лечения.

На фармацевтическом рынке Украины среди препаратов венлафаксина следует отметить препарат Випакс XR (Dexel Pharma, Израиль), который выпускается в виде таблеток в дозировках 75 и 150 мг. Препарат одобрен для лечения и профилактики рецидивов БДР, лечения панического расстройства, генерализованного тревожного расстройства и социального тревожного расстройства.

Выводы

Таким образом, венлафаксин XR является эффективным и безопасным вариантом терапии для пациентов, страдающих БДР. Для препарата характерна высокая частота достижения терапевтического эффекта и ремиссии. Важной особенностью также является его дополнительная эффективность в снижении проявления болезненных соматических симптомов.

Литература

  1. Barkin RL, Fawcett J. The management challenges of chronic pain: the role of antidepressants // Am J Therapeutics. – 2000. – 7. – Р. 31-47.
  2. Bauer M, Tharmanathan P, Volz HP, Moeller HJ, Freemantle N. The effect of venlafaxine compared with other antidepressants and placebo in the treatment of major depression: a meta-analysis // Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. – 2009. – Apr; 259 (3). – Р. 172-85.
  3. Cipriani A, Barbui C, Brambilla P, Furukawa TA, Hotopf M, Geddes JR. Are all antidepressants really the same? The case of fluoxetine: a systematic review // J Clin Psychiatry. – 2006. – Jun; 67(6). – Р. 850-64.
  4. Cipriani A, Signoretti A, Furukawa TA, Churchill R, Tomelleri S, Omori IM, McGuire H, Barbui C. Venlafaxine versus other anti-depressive agents for depression (Protocol) // Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD006530.
  5. Entsuah R. Venlafaxine vs SSRIs: comparison of somatic symptom resolution // World J Biol Psychiatry. – 2004. – 5 (Suppl 1). – Р. 92.
  6. Janicak PG, Davis JM, Preskorn SH, Ayd FJ., Jr. Principles and Practice of Psychopharmacotherapy. 2nd ed. – Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins; 1997.
  7. Montgomery S. Serotonin noradrenaline reuptake inhibitors: Logical evolution of antidepressant development // Int J Psychiatry Clin Pract. – 2006. – 10 (Suppl 2). – Р. 5-11.
  8. Montgomery SA, Entsuah R, Hackett D, Kunz NR, Rudolph RL; Venlafaxine 335 Study Group. Venlafaxine versus placebo in the preventive treatment of recurrent major depression // J Clin Psychiatry. – 2004. – Mar; 65 (3). – Р. 328-36.
  9. Nemeroff C, Entsuah R, Willard L, Demitrack M, Thase M. Comprehensive Pooled Analysis of Remission (COMPARE) data: venlafaxine vs SSRIs // World J Biol Psychiatry. – 2004. – 5 (Suppl 1). – Р. 92.
  10. Olver JS, Burrows GD, Norman TR. Third-generation antidepressants: do they offer advantages over the SSRIs? // CNS Drugs. – 2001. – 15. – Р. 941-954.
  11. Sansone RA, Sansone LA. Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors: A Pharmacological Comparison // Innovations in Clinical Neuroscience. – 2014. – 11 (3-4). – Р. 37-42.
  12. Smith D, Dempster C, Glanville J, Freemantle N, Anderson I. Efficacy and tolerability of venlafaxine compared with selective serotonin reuptake inhibitors and other antidepressants: a meta-analysis // Br J Psychiatry. – 2002. – 180. – Р. 396-404.
  13. Stahl, S. M. Stahl’s essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical application / Stephen M. Stahl; with illustrations by Nancy Muntner. 4th ed. – Cambridge University Press.
  14. Stahl SM, Grady MM, Moret C, Briley M. SNRIs: their pharmacology, clinical efficacy, and tolerability in comparison with other classes of antidepressants // CNS Spectr. – 2005. – Sep; 10 (9). – Р.  732-47.
  15. Thase ME, Entsuah AR, Rudolph RL. Remission rates during treatment with venlafaxine or selective serotonin reuptake inhibitors // Br J Psychiatry. – 2001. – 178. – Р. 234-241.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2015 Рік

Зміст випуску 2-2, 2015

Зміст випуску 10 (74), 2015

Зміст випуску 6 (70), 2015

Зміст випуску 5 (69), 2015

Зміст випуску 4 (68), 2015

Зміст випуску 3 (67), 2015

Зміст випуску 1 (65), 2015

Випуски поточного року

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.