Тривожно-депресивні аспекти та якість життя пацієнтів при лікуванні аритмій

С.М. Стаднік,
Військово-медичний клінічний центр Західного регіону, м. Львів

Востаннє десятиліття відбувається бурхливий розвиток природничих і технічних наук, а впровадження їх досягнень у медичну практику дозволило істотно знизити рівень смертності та підвищити ефективність профілактики й лікування багатьох захворювань. Разом з тим, не менш важливим досягненням сучасної медицини стало переосмислення відомої максими «лікувати не хворобу, а хворого», що відображає, з одного боку, загальну тенденцію до гуманізації медицини, а з іншого – інтеграційні процеси в науках про людину, що висувають на перший план необхідність комплексного біопсихосоціального підходу та вироблення принципів його практичної реалізації [2, 5]. Своєрідною квінтесенцією цих тенденцій стала поява в медицині (а точніше, перенесення з галузі соціології у галузь медицини) поняття якості життя.

В цілому під якістю життя розуміється задоволеність індивіда у фізичному, соціальному, психологічному та духовному плані. Це передбачає умовне благополуччя у всіх сферах життєдіяльності, оцінюване за сукупністю суб’єктивних переживань, а отже, не завжди відображає стан людини за об’єктивними критеріями (наявністю патологічних симптомів, рівнем доходу, професійними досягненнями тощо), але певною мірою залежне від них. У разі фізичних або психічних порушень мова йде, по суті, про сприйняття пацієнтом впливу патологічної симптоматики на життєдіяльність, що відображає його особистий досвід пристосування до життя із хворобою.

Актуальність оцінки якості життя як одного з головних критеріїв ефективності будь-яких медичних заходів привела до розробки та широкого використання відповідних опитувальників [4]. Безумовно, один інструментарій не в змозі відобразити всю багатовимірну структуру якості життя, як воно розуміється в теорії, і, тим більше, усі механізми його формування [2, 6]. Незважаючи на це, опитувальники якості життя найбільшою мірою дозволяють отримати повне уявлення про самопочуття пацієнта, а тому є основним стандартом для оцінки цілісної ситуації хвороби очима хворого (з урахуванням впливу оточення), особливо за наявності соматичної патології. Останнє є вкрай важливим, оскільки детальне вивчення психосоціального функціонування, а отже, і психосоціальна реабілітація відповідного контингенту хворих, як правило, не входять у прямі обов’язки лікаря-інтерніста.

Слід зазначити, що використання стандартизованих методик оцінки якості життя розкриває широкі можливості не тільки для моніторингу стану хворих та визначення ефективності обраної стратегії лікування, але й для досягнення лікарем більш глибокого і тонкого розуміння своєрідності переживань пацієнтів, труднощів у боротьбі з хворобою або в адаптації до життя з нею. Усе це необхідне для надання неспецифічної емоційної підтримки хворому, підвищення продуктивності контакту з ним і досягнення комплаєнсу, а при направленні пацієнта до психотерапевта чи клінічного психолога – для визначення меж і змістовного характеру взаємодії з цими фахівцями.

Використання методик оцінки якості життя є найбільш актуальним щодо осіб з хронічними і загрозливими для життя захворюваннями, зокрема, при різних варіантах порушень ритму серця (ПРС). Специфіка цих хвороб створює для пацієнтів особливу життєву ситуацію, важливим елементом якої є постійна загроза розвитку патологічних станів з високим ризиком летального результату, розрішення яких, частково або повністю, залежить винятково від оточуючих людей. Поряд з цим існує загальний несприятливий фон, створюваний обмеженням фізичних можливостей, хронічним характером захворювання, необхідністю самообмеження і постійного контролю за функціонуванням організму, ймовірністю соціальних наслідків та недостатньою соціальною захищеністю тощо.

У зв’язку з викладеним цілком закономірними видаються результати численних досліджень, що свідчать про зниження якості життя пацієнтів з різними ПРС [5, 11-18]. При цьому більшість авторів відзначають тотальність цього факту, хоча останнім часом ця інформація носить дещо суперечливий характер. Таким чином, дослідження вказують на те, що ПРС створюють ситуацію вітальної загрози, потребують докорінної зміни способу життя та значно ускладнюють задоволення актуальних потреб особистості. Важливо відзначити, що на сучасному етапі розвитку медицини ПРС в цілому піддаються корекції медикаментозними та немедикаментозними (хірургічними) засобами, бурхливий розвиток яких зазначено за останнє десятиліття.

Враховуючи поширеність у загальній популяції захворювань серцево-судинної системи, що супроводжуються ПРС, актуальним є дослідження деяких психологічних аспектів та якості життя пацієнтів при лікуванні різних форм аритмій.

Матеріали та методи дослідження

У ході дослідження було обстежено 84 пацієнти з різними ПРС. Хворих розділили на чотири групи. В першу групу увійшли особи з синдромом слабкості синусового вузла та атріовентрикулярними блокадами різного ступеня, що потребували встановлення постійного електрокардіостимулятора (ПЕКС) (38%) або стан яких коригувався внутрішньовенним введенням лікарських засобів (62%). Другу групу склали пацієнти з фібриляцією та тріпотінням передсердь з частими пароксизмами, які усувалися проведенням електроімпульсної терапії (ЕІТ) (26%) чи вимагали внутрішньовенних введень препаратів (74%). У третю групу були включені хворі з ідіопатичними ПРС, в основному з нападами шлуночкової тахікардії (54%) і екстрасистолією (46%). Четверту групу склали особи з фібриляцією шлуночків. Пацієнти цієї групи потребували підвищеної уваги, оскільки мали тяжке ураження серця, а також перенесли клінічну смерть.

Період спостереження за пацієнтами склав 1,5-2 роки. Використовувані у процесі дослідження психологічні методики представлені далі.

1. Шкала Зунга для самооцінки депресії для дослідження ступеня депресивних переживань.

2. Інтегративний тест тривожності (ІТТ) на основі шкали тривожності Спілбергера для виявлення рівня виразності тривоги як ситуаційної (реактивної) перемінної та тривожності як особистісно-типологічної характеристики.

3. Скорочений варіант мінесотського багатомірного особистісного переліку (MMPI).

4. Опитувальник для визначення якості життя (SF‑36).

Результати дослідження

До лікування рівень депресії був найнижчим у 1-й групі хворих (45,3 бала) і найвищим у 2-й групі (48,4 бала). При подальшому обстеженні рівень депресії виявився найнижчим у 1-й групі і найвищим у 4-й групі. В цілому відзначалося зниження рівня депресії на 10, 11, 9 і 6 балів відповідно за групами (табл. 1). Значення рівня депресії менш ніж 50 балів вказує на відсутність вираженого депресивного синдрому. Радикальне усунення ПРС приводило до досить швидкого зниження рівня депресії. Однак у 4-й групі динаміка була не настільки очевидною, що може бути пов’язане зі збереженням синкопальних епізодів та проявами серцевої недостатності.

У таблиці 1 динаміку ситуаційної та особистісної тривожності представлено в умовних одиницях – станайнах. Слід врахувати, що оцінка за шкалою тривоги до 4 станайнів відповідає низькому, рівна 4, 5 або 6 станайнам – середньому, від 7 станайнів – високому рівню тривожності й наявності дезадаптації та дисгармонії із середовищем в цілому. Рівень тривожності пацієнтів не досягав високого, проте початковий рівень особистісної тривожності був найвищим у 2-й групі – 6,8 станайна.

На мою думку, початковий відносно високий рівень особистісної тривожності пацієнтів 2-ї групи пов’язаний зі стійким характером аритмій і необхідністю медичної допомоги для усунення нападів. При повторному обстеженні виявлене зниження рівня особистісної тривожності на 1 станайн в 1-й і 3-й групах та на 2 станайни у 2-й і 4-й групах. Рівень ситуаційної тривожності спочатку був приблизно однаковим і знизився на 2 станайни в 1-й і 3-й групах та на 3 станайни у 2-й і 4-й групах. Усунення аритмій шляхом встановлення ПЕКС приводило до розвитку відчуття «захищеності» хворого, що сприяло зниженню рівня тривожності. Слід зауважити, що особистісна тривожність є стійкішим психологічним показником, тому більш виражене зниження ситуаційної тривожності при повторному обстеженні асоціювалося із терапевтичним втручанням, що відбулося.

З метою виявлення особистісних характеристик хворих обстежили за методикою MMPI. Так, були отримані достовірні результати за контрольними шкалами хибних результатів, достовірності та корекції. Усереднений особистісний профіль розташовувався в межах норми, без психопатології. При катамнестичному обстеженні в 1-й групі відносно високим порівняно з іншими шкалами залишався рівень емоційної збудливості, в 2-й – тривожності, в 3-й – емоційної збудливості і тривожності, в 4-й – емоційної збудливості. В цілому помірне зниження значень за цими шкалами вказує на деяку психологічну стабілізацію пацієнтів та їх наявні психологічні особливості.

Як зазначалося, з метою отримання цілісної картини стану пацієнтів та її динаміки в результаті встановлення ПЕКС, на підставі уявлення про якість життя як комплексний феномен, що відображає об’єктивну та суб’єктивну сторони функціонування індивіда, був використаний психологічний опитувальник SF-36. Цей метод дозволяє оцінити суб’єктивні уявлення пацієнтів про вплив соматичної патології на їх повсякденне життя за 8 основними критеріями, такими як фізична активність, роль фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності, біль, загальне здоров’я, життєздатність, соціальна активність, роль емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності та психічне здоров’я. Максимальні значення за всіма шкалами – 100, що інтерпретуються у прямій залежності (чим вищий показник, тим більшою мірою пацієнт задоволений даною сферою своєї життєдіяльності).

Пацієнти з перенесеною ЕІТ та медикаментозним лікуванням

Показники, отримані до і після лікування за SF‑36 у групі пацієнтів, яким були проведені ЕІТ та медикаментозна терапія, представлені в таблиці 2. Як видно з даних, до лікування пацієнти відчували серйозний дискомфорт у повсякденній діяльності: захворювання негативно впливало на якість їх життя як в плані фізичного, так і психічного функціонування. Насамперед, хворі сприймали його як суттєвий обмежуючий фактор у своїй повсякденній (соціальній, професійній, навчальній, домашній тощо) діяльності, що значно знижувало її продуктивність внаслідок необхідності витрачання додаткових зусиль і часу, в тому числі через больові симптоми.

Захворювання закономірно створювало у пацієнта песимістичний погляд на свій фізичний стан (ЗЗ1), негативно відбивалося на емоційно-мотиваційній сфері (РЕ1), знижуючи загальний фізичний і психічний тонус (ЖЗ1), формуючи афективні порушення тривожно-депресивного характеру клінічного та субклінічного рівня (ПЗ1). Вплив хвороби на психіку мав як об’єктивну фізіологічну (соматогенну), так і суб’єктивну психологічну складову (психогенну, і, зокрема, нозогенну), пов’язану з переживанням пацієнтом факту хвороби та її наслідків, у тому числі реальної вітальної загрози (ризик раптової смерті), та необхідністю лікування.

Результати експериментально-психологічного обстеження пацієнтів після лікування свідчать про значне покращання їх якості життя за всіма компонентами, тобто за усіма шкалами SF-36 (p < 0,001), у першу чергу за рахунок суб’єктивного розширення фізичних можливостей пацієнта (РФ2). Суттєво покращилися настрій і життєвий тонус, зменшився негативний вплив емоційного стану на повсякденну діяльність (ЖС2, РЕ2), захворювання практично перестало перешкоджати активному спілкуванню (СА2).

Пацієнти з ПЕКС

Аналогічні, але вже більшою мірою виражені феномени спостерігаються також у хворих, яким був встановлений ПЕКС. Для цієї групи пацієнтів у долікувальний період було характерне зниження показників якості життя за всіма шкалами на тлі істотного обмеження фізичних можливостей. Жоден з них не набрав максимальної кількості балів за шкалами оцінки фізичної активності, ролі фізичного стану в обмеженні життєдіяльності та життєвої активності. Тобто всі без винятку пацієнти цієї групи стикалися з серйозними труднощами у повсякденній діяльності аж до самообслуговування.

Більш того, максимальні показники за шкалами фізичного стану та життєвої активності виявилися майже в два рази меншими за оптимальні (100). Це свідчить про фрустрації природної потреби в активності та автономності у здійсненні повсякденної діяльності. Так, основна кількість пацієнтів цієї групи більшою або меншою мірою відчували труднощі у виконанні елементарних для здорових людей завдань, наприклад, піднятися на один сходовий проліт, нести сумку з продуктами, нахилитися тощо (ФА1). Ці труднощі виникали на тлі вираженого зниження енергетичного потенціалу (ЖЗ1), психічної та фізичної виснаженості, що виявлялося у скаргах на брак сил і енергії, відчуття втоми, «змученості» тощо.

Ситуація ускладнювалася наявністю астенізуючих больових симптомів (Б1). У зв’язку з цим не дивно, що пацієнти гостро відчували обмеженість своїх фізичних можливостей (РФ1), явно недостатніх не тільки у сфері професійних досягнень, але й у побуті. Самі фізичні порушення у поєднанні з особистісною реакцією на факт захворювання і його наслідки (як в плані загрози життю, так і щодо проблем психосоціального характеру) створювали у хворих несприятливий емоційний фон, що сприяв розвитку афективних порушень тривожно-депресивного, іпохондричного забарвлення (шкали ролі емоційних проблем та психічного здоров’я до лікування), які іноді вимагають застосування психофармакологічних методів та у будь-якому разі мають стати предметом уваги психіатра/психотерапевта. Слід зазначити, що саме в групі пацієнтів, яким було показане встановлення ПЕКС, наявність порушень у емоційно-мотиваційній сфері в 58,2% випадків послужило підставою для призначення психофармакологічного лікування.

Незадовільна фізична і психічна якість життя пацієнтів з показаннями до встановлення ПЕКС змінилася після операції порівняно з більшою життєздатністю у фізичній і психічній сферах (статистично значимі зміни за всіма шкалами, p < 0,001). Позитивна динаміка якості життя відбувалася у першу чергу за рахунок розширення фізичних і психічних ресурсів для подолання обмежувальної ролі захворювання (відзначалося більш ніж чотирикратне підвищення середнього показника за РФ), а також значною мірою завдяки підвищенню життєвого тонусу (ЖЗ2).

Як зазначалося, пацієнти, що потребували встановлення ПЕКС, до лікування в цілому демонстрували подібний «профіль» якості життя з порівняно з тими, яким проводили ЕІТ та медикаментозне лікування, але на більш низькому рівні, що відображає їх значніше неблагополуччя у фізичній і психосоціальної сферах. Більш низька якість життя хворих з показаннями до встановлення ПЕКС порівняно з пацієнтами, які потребували ЕІТ та фармакотерапії, не завжди досягала ступеня статистичної значимості, але виражено виявлялася на рівні тенденцій. Дані про статистично значимі відмінності у показниках якості життя між цими групами до та після лікування наведені в таблиці 2.

Як випливає з представлених даних, найбільш істотні відмінності між групами лежали в площині фізичних можливостей. Пацієнти з показаннями до встановлення ПЕКС являли собою найбільш тяжку групу не тільки за об’єктивними показниками, але й за даними їх особистих самозвітів. Обмеження фізичного стану (у тому числі внаслідок больових симптомів) пацієнтів, що потребували проведення ЕІТ, та у хворих з показаннями до встановлення ПЕКС досягало масштабів найбільш нагальної і нерозв’язної проблеми (шкали фізичної активності та ролі фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності). Фізичних і психічних ресурсів (ЖЗ) було недостатньо для виконання елементарних повсякденних задач, що тягло за собою фрустрацію базових і актуальних потреб пацієнтів. Це власне й лежить в основі низької якості життя.

Звертає на себе увагу відсутність статистично значущих відмінностей між групами на долікувальному етапі за шкалами психологічної складової якості життя (за винятком ЖЗ). Це може пояснюватися поліетіологічністю порушень у емоційно-мотиваційній сфері, важливою роллю особистості пацієнта і його життєвих обставин (у тому числі наявністю або відсутністю соціальної підтримки), серйозністю психосоціальних наслідків захворювання у кожному конкретному випадку, а також ступенем ефективності психофармакологічного лікування.

Отже, наведені дані свідчать про зменшення розриву між показниками якості життя двох груп пацієнтів після операції і збереженні відмінностей тільки в плані фізичної активності (ФА), що відображає здатність пацієнта переносити повсякденні фізичні навантаження побутового характеру. Вирівнювання значень щодо якості життя у двох групах хворих вказує у першу чергу на істотне покращання фізичного і психологічного стану найбільш тяжких пацієнтів, яким було встановлено ПЕКС, хоча тенденція (статистично не значима) до більш низьких показників в цій групі зберігалася і після лікування. Значна позитивна динаміка якості життя хворих після імплантації ПЕКС свідчить про високу ефективність даного методу не тільки за об’єктивними критеріями, але й у сприйнятті самого пацієнта, покращання якості життя якого є важливим завданням будь-яких медичних заходів.

Висновки

Таким чином, на підставі отриманих даних можна зробити висновок про позитивну динаміку якості життя пацієнтів після втручання, особливо виражену в групі хворих, яким був встановлений ПЕКС. Позитивні зміни виявлені як в плані підвищення фізичних можливостей, так і нормалізації психічного функціонування. Дані про суб’єктивне загальне покращання самопочуття доповнюють та підкріплюють результати їх об’єктивного обстеження, а також дозволяють зробити оптимістичний прогноз щодо можливості їх повноцінного життя, в тому числі успішної психосоціальної адаптації.

Усунення ПРС та відчуття «захищеності» хворого з ПЕКС сприяло зниженню рівня тривожності. Слід зауважити, що особистісна тривожність є більш стійким психологічним показником, тому більш виражене зниження ситуаційної тривожності при повторному обстеженні пояснюється вже доконаним фактом лікування.

Групу ризику для виникнення емоційно-негативних переживань (підвищення тривожності, поява або посилення депресивних переживань) становили хворі з рецидивами тахікардії або повторними втручаннями. Треба зазначити, що ЕІТ, навіть успішна, не завжди приводила до стабілізації психологічного (психіатричного) статусу, оскільки в ряді випадків у пацієнтів залишалися страх виникнення нападу та/або його тривожне очікування, що супроводжувалося цілком зрозумілими психологічними проблемами.

Список літератури знаходиться в редакції.