Розділ:
- Клінічні дослідження

Оценка безопасности применения комбинированной формы диклофенака у геронтологических пациентов с синдромом хронической боли

О.В. Машкунова, М.Г. Ногаева,
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, г. Алматы, Республика Казахстан

Хронический болевой синдром в геронтологии чаще связан с патологией опорно-двигательного аппарата и костно-мышечной системы, наиболее частой из которой является остеоартроз. Остеоартроз представляет собой наиболее известное и частое в мире заболевание суставов с возраст-ассоциированной распространенностью: им страдает приблизительно 15-20% населения, из которых около 65% – люди в возрасте 60 лет и старше [1]. Более того, наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) остеоартроз является одной из лидирующих причин функциональной недостаточности и потери трудоспособности у взрослых [1, 2]. Болевые ощущения сами по себе ухудшают качество жизни и часто сопровождаются снижением двигательной активности со всеми неблагоприятными для данного возрастного контингента последствиями.

Снижение двигательной активности из-за болей в суставах, костях и мышцах особое негативное значение приобретает у лиц пожилого и старческого возраста. Боли в суставах имеют различное происхождение и связаны с воспалительными, дегенеративными и метаболическими нарушениями в различных структурах суставного аппарата. Длительное пребывание в постели из-за болей в суставах оказывает неблагоприятные последствия в виде ухудшения функции кишечника, нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, развития компрессионных нейропатий, прогрессирования остеопороза и т. д. Устранение или уменьшение болей в суставах и позвоночнике позволяет поддерживать способность к самообслуживанию и психосоциальную адаптацию, улучшая тем самым качество жизни лиц пожилого и старческого возраста. Современный пожилой больной представляет собой уникальный клинический феномен с точки зрения наличия и сочетания у него разнообразной по характеру и течению патологии, конкурирующей по своей прогностической значимости и влиянию на качество жизни. Конец ХХ ст. внес в нашу практику термин «неизбежные спутники старения» [3]. Данное определение предложено Национальной академией наук США и включает в себя ССЗ (болезнь сердца, инсульт), остеоартроз, остеопороз, деменцию, сахарный диабет и рак. В медицинских публикациях последних лет все чаще появляется информация о том, что люди, страдающие остеоартрозом, имеют более высокий риск развития ССЗ, а также повышенный уровень общей смертности по сравнению с популяцией [4].

В настоящее время требования к медикаментозной терапии, способной уменьшить выраженность воспаления и боли, с учетом необходимости длительного приема препаратов определяются выраженностью анальгетического и противовоспалительного эффекта и их безопасностью.

В данной статье дан «портрет» для такого классического нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП), как диклофенак. Рассматриваются те особенности препарата, которые позволяют успешно применять его при острой боли. Противоболевой эффект диклофенака обусловлен, прежде всего, подавлением циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ), которые являются медиаторами воспаления, боли и лихорадки [5]. Диклофенак ингибирует оба изофермента ЦОГ, в большей степени ЦОГ-2 (рисунок). По сравнению с ибупрофеном и напроксеном он меньше влияет на ЦОГ-1, в связи с чем реже вызывает поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В то же время ингибирование ЦОГ-1 (хотя и менее выраженное, чем у неселективных НПВП) может объяснять большую эффективность диклофенака по сравнению с селективными ингибиторами ЦОГ-2 (мелоксикам, целекоксиб) в ситуации, когда в патогенезе заболевания участвует и ЦОГ-1. Воздействие на ЦОГ-2 у диклофенака меньше, чем у эторикоксиба и рофекоксиба, что обусловливает уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений [3]. Таким образом, диклофенак оказывает сбалансированный эффект на ЦОГ-1 и ЦОГ‑2.

Большой интерес для лечения острой боли представляют инъекционные формы диклофенака. При внутримышечном введении анальгетический эффект препарата наступает через 15-30 минут. По этой причине инъекционные формы диклофенака хорошо подходят для лечения острой боли. Как правило, назначают одну инъекцию в сутки, однако в тяжелых случаях можно дважды вводить по 75 мг диклофенкака с интервалом в несколько часов, меняя стороны введения. Длительность парентерального применения не должна превышать два дня, при необходимости продолжения терапии используют таблетки либо ректальные суппозитории.

Диклофенак пользуется заслуженной популярностью в лечении острой боли. К положительным характеристикам препарата относятся: сбалансированный фармакодинамический профиль, включающий наряду с анальгетической активностью противовоспалительную; возможность достижения оптимальных фармакокинетических характеристик благодаря наличию различных лекарственных форм; высокая безопасность; доступная цена.

Кроме того, большим преимуществом диклофенака является длительный опыт его применения: за 37 лет клинической практики препарат был проверен временем, и не только не устарел, но и стал классикой. Данный факт стоит многого.

Одной из инъекционных форм диклофенака является препарат швейцарской фирмы «Мефа» Олфен*. Оригинальность данной формы препарата заключается в добавлении к раствору диклофенака 1% раствора лидокаина, что дает ряд преимуществ при применении этого препарата, отличая его от стандартных растворов диклофенака. Фармакологически доказано, что добавление лидокаина потенцирует лучшую всасываемость диклофенака и уменьшает боль после инъекции. Объем раствора 2 мл обеспечивает минимальную вероятность развития абсцесса и снижает риск повреждения мягких тканей. Комбинированное действие диклофенака и лидокаина обеспечивает очень быстрое начало действия и идеально подходит для лечения острой боли.

Было проведено исследование, цель которого состояла в изучении профиля безопасности инъекционной комбинированной формы диклофенака у пожилых пациентов с синдромом хронической боли.

Материалы и методы исследования

В ходе открытого клинического рандомизированного исследования обследовано 37 человек, среди которых 69% женщин и 31% мужчин. Средний возраст пациентов составил 68,7 года. Олфен назначали внутримышечно по 75 мг/сут для купирования хронической боли в течение 5-7 дней с переходом на другие формы препарата: пероральную и ректальную. Всем больным проводили рутинные, общеклинические, лабораторно-инструментальные методы обследования. Степень болевого синдрома устанавливали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) для оценки интенсивности боли. Больные были распределены в следующие группы: 54,5% – с остеоартрозом (в стадии реактивного синовита) и хроническим подагрическим артритом, 9,1% – с фибромиалгией и посттравматическими болями, 6,1% – с ревматоидным артритом. Все пациенты имели коморбидную патологию: 73% – артериальную гипертензию (АГ) 1-й и 2-й степени, 4% – язвенную болезнь 12-перстной кишки в стадии ремиссии, 16% – сердечную недостаточность I-III функционального класса, 7% – хронический гастрит и панкреатит.

Результаты исследования

Анальгетическая активность комбинации диклофенака и лидокаина по общей заболеваемости составила по ВАШ 6,0 ± 0,2 до лечения и 2,4 ± 0,5 – после (р < 0,001). Что касается общей эффективности препарата, значительное улучшение наблюдалось у 43,6% пациентов, улучшение – у 56,4%. Случаев неэффективности препарата не отмечено.

С учетом коморбидной патологии фиксировали следующие параметры: колебания уровня артериального давления (АД), увеличение функционального класса сердечной недостаточности, появление или усугубление диспепсии, случаи обострения язвенной болезни или гастрита, появление абсцедирования, инфильтрации места инъекции, аллергические реакции (таблица).