Рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств

Тревожные расстройства – распространенные психические заболевания, которые негативно влияют на качество жизни пациента. На сегодняшний день по-прежнему актуальными являются своевременная диагностика и адекватная терапия расстройств данного спектра. Несмотря на множество методов, рекомендованных для лечения тревожных расстройств, выбор наиболее подходящей схемы зависит от индивидуальных особенностей больного, превалирующих симптомов и экономических возможностей. Кроме того, в диагностике и терапии тревожных расстройств важно учитывать роль врачей первичной медицинской помощи, потому как именно к ним в первую очередь обращаются пациенты. В Deutsches Ärzteblatt International (2014; 111: 473-480), который является официальным журналом Немецкой медицинской ассоциации и Федеральной ассоциации больничных касс Германии, опубликовано руководство Bandelow et al., где представлены результаты контролируемых испытаний эффективности психо- и фармакотерапии при тревожных расстройствах, отобранных путем систематического поиска оригинальных статей.

Специфические фобии, распространенность которых на протяжении года составляет 10,3%, – наиболее часто встречающийся тип тревожных расстройств, хотя лица, страдающие данным заболеванием, реже всего обращаются за помощью (Jacobi, 2014). Следующим по частоте является паническое расстройство с агорафобией (6%), затем – социальная фобия (2,7%) и генерализованное тревожное расстройство (ГТР) (2,2%). Данные патологии часто развиваются в сочетании с другими тревожными нарушениями, большим депрессивным, соматоформными и аддиктивными расстройствами (Jacobi, 2004). В настоящее время принято считать, что тревожные расстройства возникают в результате взаимодействия психосоциальных, генетических и нейробиологических факторов.

Рабочей группой были выявлены все доступные рандомизированные клинические испытания (РКИ), опубликованные до 1 июля 2013 г. Поиск соответствующих РКИ на английском и немецком языках проводился в базах данных PubMed и Web of Science. Из выявленных 1317 сообщений 403 РКИ соответствовали критериям включения для разработки руководства (оригинальные публикации в рецензируемых журналах, изучение терапии тревожных расстройств, диагностированных в соответствии с критериями МКБ или DSM, наличие групп плацебо или активного контроля). Уровни доказательности и степени рекомендаций в РКИ представлены в таблице 1.

Диагностика тревожных расстройств

В ФРГ диагностика тревожных расстройств проводится в амбулаторных или стационарных условиях в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Однако они часто остаются нераспознанными, в частности из-за жалоб, которые могут маскировать вызвавшую их тревогу, в частности болей, нарушений сна или других соматических проблем (Wittchen et al., 2002). Дифференциальная диагностика данных патологий должна включать другие распространенные тревожные расстройства, большое депрессивное, соматоформные расстройства, а также такие соматические заболевания, как ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма и др. (табл. 2).

Принципы оказания помощи

Врачи первичной медицинской помощи часто являются первыми, с кем контактирует пациент, поэтому им принадлежит значительная роль в процессе оказания терапевтических услуг. До 15% пациентов получают лечение исключительно в сети первичной медицинской помощи и не обращаются за консультацией к специалисту (Wittchen et al., 1998). Психотерапия проводится психотерапевтами, которые являются либо врачами, либо сертифицированными психологами. Если не удается достичь улучшения, или у пациента обнаруживаются суицидальные намерения, его следует направить к психиатру. Лечение тревожных расстройств обычно проводится в амбулаторных условиях. Показания для госпитализации включают суицидальные намерения, недостаток вариантов терапии для дальнейшего амбулаторного ведения, наличие тяжелой тревоги и выраженные сопутствующие заболевания.

Рекомендации по лечению

Общепринятыми показаниями для лечения являются: наличие тревожного расстройства, соответствующего определениям МКБ-10, умеренного или тяжелого дискомфорта у пациента, психосоциальных проблем или других осложнений (например, употребление психоактивных веществ). Рекомендации по терапии обобщены в таблице 3. При тревожных расстройствах могут применяться психотерапия и/или медикаментозное лечение, а также некоторые другие вмешательства. Следует отметить, что метаанализы как психотерапевтического, так и фармакологического лечения указывают на умеренную или высокую силу эффекта при сравнении с контрольными группами. Уровень терапевтического ответа для первоначально выбранного лечения находится в диапазоне от 45 до 65%.

После тщательного рассмотрения индивидуальных факторов (предпочтения пациента, терапия в прошлом, тяжесть расстройства, сопутствующие заболевания, включая злоупотребление психоактивными веществами, суицидальный риск и др.) следует составить план лечения. Все вмешательства необходимо проводить на основе действующих и поддерживаемых терапевтических отношений. Так, лечащий врач и психолог должны информировать пациентов в свете доступных доказательств об их диагнозе и вероятности улучшения при каждом возможном виде лечения. Помимо этого, больного следует проинформировать об альтернативах при необходимости комплексного лечения, возможных показаниях, дискомфорте, риске и шансах на улучшение, связанных с ним.

Кроме того, в лечебные мероприятия рекомендуется интегрировать родственников больного. Также особое внимание необходимо уделять экономическому аспекту терапии (Bandelow et al., 2013).

Психотерапия

На сегодняшний день проведено множество РКИ, посвященных эффективности когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) для каждого из четырех типов тревожных расстройств. Так, было показано положительное влияние КПТ по сравнению с активным контролем или листом ожидания. Необходимо отметить, что при проведении КПТ следует полагаться на эмпирически валидизированные протоколы (руководства). Пациентам с избегающим поведением (например, при агорафобии) целесообразно выполнять КПТ с экспозицией, то есть с конфронтацией ситуаций, вызывающих тревогу. Установлено, что экспозиционная терапия, при которой пациент сопровождается терапевтом, является эффективной (Gloster et al., 2011).

Психодинамические методы в предыдущих руководствах редко рассматривались по причине недостаточного количества проведенных исследований. Комитет разработчиков руководства провел независимый поиск литературы, для того чтобы интегрировать данные недавно опубликованных испытаний краткосрочной психодинамической терапии. РКИ психодинамических методов лечения значительно меньше и их качество ниже, чем РКИ, в которых изучали КПТ, а некоторые имеющиеся сравнительные исследования указывают на превосходство КПТ. Таким образом, при паническом расстройстве с агорафобией, ГТР или социальной фобии психодинамическая психотерапия рекомендуется, если КПТ неэффективна либо недоступна, или пациент (соответствующим образом информированный) отдает предпочтение психодинамической терапии. Доступные доказательства указывают на положительный эффект поведенческой терапии при специфических фобиях, в которую следует включать экспозиционное лечение.

Имеющиеся в настоящее время данные не позволяют вынести правомерные рекомендации о продолжительности психотерапии, поскольку большинство испытаний длились от 10 до 24 недель, и только в немногих из них выполнялось сравнение эффективности краткосрочного и длительного лечения. Именно поэтому продолжительность терапии следует планировать индивидуально в зависимости от тяжести заболевания, сопутствующих расстройств и общей психосоциальной ситуации. Доступные исследования указывают, что при специфических фобиях достаточно успешными могут быть несколько сессий экспозиционного лечения.

Комитет разработчиков руководства также изучил техники без непосредственной поддержки специалиста, которые проводятся с помощью компьютерных программ или сети Интернет. Результаты многих исследований такого вида лечения были опубликованы за последние несколько лет, однако их недостаточно, чтобы сделать вывод о том, что оно настолько же эффективно, как и индивидуальная КПТ. Кроме того, в ФРГ лечебные интервенции без непосредственного личного контакта со специалистом не покрываются страховкой. В дополнение, могут возникать проблемы медико-правового характера (например, в случае суицидальных намерений и поведения), а также не полностью урегулированы вопросы конфиденциальности данных. Пациентам с паническим расстройством можно рекомендовать вмешательства без поддержки специалиста на основе КПТ, включающие книги, аудиоматериалы, компьютерные программы или интернет-ресурсы в форме самопомощи, для ознакомления перед началом лечения или в качестве дополнения к проводимому непосредственно терапевтом.

В РКИ также изучалась групповая КПТ, однако на сегодняшний день имеется слишком мало доказательств, чтобы сделать заключение об одинаковой эффективности групповой и индивидуальной терапии. Вместе с тем представляется уместным проведение группового тренинга по повышению уверенности в себе, например для лиц с социальной фобией. В таких случаях в процесс лечения следует включить оба формата – индивидуальный и групповой. Также оправдано применение групповой терапии, если индивидуальная недоступна.

Комитет разработчиков руководства выявил слишком мало поддерживающих доказательств, чтобы рекомендовать другие формы психотерапии (прикладная релаксация, межличностная, клиент-центрированная терапия и др.).

Фармакотерапия

К рекомендациям степени A отнесены две категории препаратов: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН). Степень рекомендации B присуждена трициклическому антидепрессанту (ТЦА) кломипрамину при паническом расстройстве и прегабалину при ГТР. Бензодиазепины, несмотря на их эффективность, не следует назначать, поскольку они обладают серьезными побочными действиями (в том числе, развитие зависимости). Только в исключительных случаях, как, например, тяжелые заболевания сердца, противопоказания для использования стандартных антидепрессантов (суицидальные намерения или другие ситуации), бензодиазепины могут быть назначены кратковременно, после тщательного взвешивания риска и пользы.

Медикаментозное лечение следует проводить в соответствии с общепринятыми медицинскими стандартами. Пациент должен быть проинформирован о побочных эффектах и предостережениях, а врач – получить дополнительные сведения, если в инструкции препарата отсутствует необходимая информация. Больных, которым назначены антидепрессанты, следует предупредить, что действие препарата проявляется с задержкой около двух недель (диапазон – 1-6 недель).

СИОЗС и ИОЗСН имеют сравнительно пологие кривые зависимости эффекта от дозы, то есть около 75% пациентов реагируют на начальную (низкую) дозировку. У некоторых больных лечение имеет смысл начинать с половины рекомендуемой дозы, другим целесообразно назначать препараты в более высоких дозировках. Коррекция дозы может быть необходимой у лиц с печеночной недостаточностью. Для того чтобы избежать ажитации и бессонницы, препарат следует принимать утром или в первой половине дня. В дальнейшем прием СИОЗС или ИОЗСН должен продолжаться в виде поддерживающего лечения в той же дозе, что и в острой фазе терапии. После достижения ремиссии следует продолжать фармакотерапию на протяжении 6-12 или более месяцев, если отмена препарата приводит к возврату тревоги, тревожное расстройство является достаточно тяжелым или в анамнезе пациента могут быть указания на необходимость длительного лечения. К окончанию терапии дозу целесообразно снижать постепенно медленно, чтобы избежать синдрома рикошета.

В ходе исследований было получено незначительное количество доказательств, поддерживающих какие-либо рекомендации по медикаментозному лечению специфических фобий.

Сочетание психо- и фармакотерапии при рефрактерной тревоге

Было проведено множество сравнительных испытаний психотерапии, медикаментозного лечения и их сочетания при паническом расстройстве. В большинстве из них указывалось, что их комбинация превосходит монотерапию любого из этих видов лечения. К сожалению, доказательства, полученные в ходе немногих исследований по изучению ГТР и социальной фобии, противоречивы. Кроме того, ни в одном из испытаний не указывалось, что один из данных видов терапии хуже другого. Если в отдельно взятом случае неэффективна фармакологическая или психотерапия, следует заменить один вид лечения другим или перейти к их комбинации. Если же отсутствует терапевтический ответ на прием первого препарата спустя 4-6 недель, его следует заменить другим стандартным средством. В случае парциального ответа вначале следует рассмотреть повышение дозы.

В таблице 4 представлен поэтапный план вариантов медикаментозной терапии при неэффективности или непереносимости препаратов. Если замена другим стандартным средством безуспешна, рекомендуется перейти к препарату второй линии выбора, например к ТЦА или прегабалину.

Лечение тревожных расстройств у пациентов пожилого возраста

В ходе испытаний изучалось лечение пожилых пациентов, страдающих ГТР, а не другими тревожными расстройствами, вероятно, в связи с тем, что в данной возрастной группе они наблюдаются гораздо реже. Доступны результаты нескольких исследований КПТ, согласно которым среди лиц старше 65 лет данный метод менее эффективен, чем в возрасте 18-65 лет. Кроме того, лишь в немногих испытаниях, посвященных фармакотерапии, была показана эффективность дулоксетина, венлафаксина, прегабалина и кветиапина.

У пациентов пожилого возраста должны строгим образом учитываться вероятные лекарственные взаимодействия и противопоказания, наряду с такими факторами, как высокая чувствительность к антихолинергическим эффектам, высокий риск ортостатической гипотензии, изменений на ЭКГ и падений, а также возможные парадоксальные реакции на бензодиазепины.

Беременность и грудное вскармливание

У беременных женщин должен быть тщательно взвешен риск нелеченого тревожного расстройства с риском вреда для плода в результате проведенной терапии. Врачу в таких случаях следует выяснить, является ли психотерапия более предпочтительной, чем фармакологическое лечение. Некоторые авторы сообщают о высоком риске, связанном с использованием антидепрессантов (Oyebode et al., 2012; Udechuku et al., 2010; Tuccori et al., 2009), поэтому их следует назначать с осторожностью. Подробную оценку риска необходимо в обязательном порядке проводить у пациенток, вскармливающих грудью.

Физические упражнения

Физические упражнения в качестве лечения рекомендуются при паническом расстройстве (тренинг выносливости, аэробика, пробежки по 5 км три раза в неделю). Однако имеется недостаточно доказательств для того, чтобы применять их в виде монотерапии. В проведенных на сегодняшний день исследованиях показано, что физические упражнения менее эффективны, чем фармакотерапия, а релаксация не намного эффективна по сравнению с контрольным лечением (Broocks et al., 1998; Wedekind et al., 2010).

Группы самопомощи

Пациентов следует информировать о группах самопомощи и семейной поддержки и поощрять участие в них.

Выводы

Таким образом, для лечения тревожных расстройств авторы рекомендуют применять психо-, фармакотерапию или оба этих вида лечения. Медикаментозное лечение следует продолжать на протяжении 6-12 месяцев после достижения ремиссии. Из всех психотерапевтических техник применение КПТ поддерживается доказательствами наивысшего уровня. Психодинамическая терапия рекомендуется в качестве второй линии лечения. Противотревожными средствами первого выбора являются СИОЗС и ИОЗСН.

В случае недостаточной эффективности психо- или фармакотерапии целесообразно перейти от одного вида лечения к другому или к их комбинации.

Подготовил Станислав Костюченко

Оригинальный текст документа читайте на сайте www.aerzteblatt-international.de