Роль патогенетической терапии болезни Альцгеймера в снижении нагрузки на лиц, ухаживающих за пациентами

И.В. Колыхалов ¹, Г.А. Рассадина ²

Болезнь Альцгеймера (БА) – одна из наиболее распространенных причин развития деменции среди лиц в возрасте 65 лет и старше. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в отделе по изучению болезни Альцгеймера НЦПЗ РАМН, 4,5% населения г. Москвы в возрасте старше 60 лет страдают БА, причем у 1,8% выявлены выраженные и тяжелые формы [1]. Ожидается, что показатели распространенности БА вырастут к 2014 г. в развитых странах вдвое, а в развивающихся, таких как Китай, Южная Азия и западный тихоокеанский регион, – втрое [3].

Рост численности таких больных в будущем повлечет за собой огромную нагрузку не только на здоровье и качество жизни больных и их семей, но и функционирование служб общественного здравоохранения в целом. В связи с этим многие авторы публикаций на эту тему именуют БА «молчаливой эпидемией» или «тикающей бомбой» [9, 12, 13]. Уход за пациентом с БА является особенно сложным и включает в себя физические, психологические, социальные и эмоциональные проблемы, с которыми сталкиваются члены семьи [7]. Наиболее возрастает груз проблем, связанных с уходом и присмотром за больными, когда болезнь достигает стадии умеренной и особенно тяжелой деменции и, как правило, сопровождается появлением поведенческих и психотических симптомов. Психотические и поведенческие симптомы являются основным фактором, определяющим тяжесть ухода за больными БА. Своевременная профилактика и лечение этих симптомов заметно облегчают уход за больными [8].

По данным Альцгеймеровской ассоциации, 40% родственников, ухаживающих за пациентами с деменцией, оценивают собственный эмоциональный стресс, развивающийся из-за необходимости ухода за этими больными и совместного проживания с ними, как высокий или очень высокий, а примерно треть этих людей имеют признаки депрессии [2]. Появление стресса у ухаживающего лица особенно тесно связано с наличием у больного поведенческих нарушений и необходимостью принятия решения о помещении его в стационар или интернат. По данным отчета, опубликованного Альцгеймеровской ассоциацией, в семьях пациентов с деменцией проблемы со здоровьем у лиц, непосредственно ухаживающих за больными, достоверно более выражены по сравнению с другими членами семьи. В частности, именно ухаживающие лица имеют повышенный уровень гормонов стресса, у них снижен иммунитет, медленнее заживают раны, более выражена сердечно-сосудистая патология (гипертония и ишемическая болезнь сердца), имеются признаки ускоренного старения, в том числе на генетическом уровне (укорочение теломер) [2].

В этой связи большую актуальность приобретает вопрос о том, в какой степени лечение больных БА не только способно оказать положительное влияние на когнитивное и повседневное функционирование самих пациентов, но и снизить нагрузку (как физическую, так и психологическую) на членов их семей, осуществляющих функции опекуна, и, соответственно, улучшить качество жизни и состояние их здоровья.

Целью исследования являлась оценка эффективности и безопасности четырехмесячного курса терапии ривастигмином у пациентов с психотическими и поведенческими расстройствами на фоне умеренно выраженной деменции при БА, а также изучение динамики показателей, оценивающих нагрузку на лиц, которые осуществляют уход за больными.

Настоящее исследование – простое, открытое, выполнено в невыборочной группе из 25 пациентов с БА, поступивших в связи с поведенческими или психотическими расстройствами в мужское геронтопсихиатрическое отделение ПКБ № 15 г. Москвы, где им была назначена терапия ривастигмином. После выписки из стационара (через 12 недель) больные в течение последующих четырех недель продолжали лечение ривастигмином амбулаторно.

Критериями включения в исследование были:

• диагноз БА, установленный в соответствии с критериями МКБ-10 и соответствующий диагностическим критериям для «вероятной» БА NINСS/ АDRDА [10];
• возраст от 50 до 95 лет включительно;
• 2-я стадия деменции по критериям клинической рейтинговой шкалы деменции (CDR) на момент скринингового визита [11];
• оценка по шкале Хачинского менее 5 баллов;
• баллы по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) в диапазоне от 10 до 18 [5];
• наличие нейровизуализационных признаков БА или смешанной (альцгеймеровско-сосудистой) деменции по данным КТ или МРТ, сделанной в период не более года до включения в исследование;
• наличие постоянно проживающего совместно с пациентом ближайшего родственника или другого попечителя, который осуществляет наблюдение и ухаживает за больным;
• отсутствие противопоказаний к приему препарата внутрь в течение предусмотренного времени;
• отсутствие показаний к одновременному проведению терапии препаратами, способными исказить результаты исследования;
• отсутствие грубого двигательного или сенсорного дефекта или иных нарушений, которые могут затруднить оценку первичных или вторичных переменных.

В клиническом исследовании не могли участвовать больные, имевшие следующие критерии исключения:

• неврологические заболевания (врожденные и/или приобретенные метаболические энцефалопатии, токсические и лекарственные энцефалопатии, болезнь Паркинсона, мультиинфарктную деменцию, инсульт, эпилепсию, инфекционные болезни, демиелинизирующие и наследственно-дегенеративные заболевания ЦНС;
• неопластические и/или травматические повреждения головного мозга;
• системные заболевания;
• психические расстройства;
• тяжелую органную патологию, злокачественные опухоли, ВИЧ-инфекцию, сахарный диабет в стадии декомпенсации, другие эндокринные заболевания;
• алкоголизм и/или лекарственную зависимость;
• медикаментозную или другую интоксикацию;
• одновременное проведение иной терапии, которая способна исказить результаты исследования или неблагоприятно взаимодействовать с исследуемым препаратом;
• наличие брадикардии (частота сердечных сокращений менее 50).

Все пациенты получали пероральную терапию ривастигмином. У 21 больного путем титрования доза ривастигмина была доведена до 12 мг/сут, четверо не смогли завершить участие в исследовании из-за нежелательных явлений. При поступлении в стационар 22 больным одновременно с ривастигмином назначалась антипсихотическая терапия: восемь пациентов принимали тиапридал (до 300 мг/сут), пятеро – сероквель (до 100 мг/сут), трое – пропазин (до 150 мг/сут), один – рисполепт (2 мг/сут). Кроме того, трем больным назначалось сочетанное лечение пропазином и тиапридалом, один пациент принимал галоперилол и тиапридал, еще один – сероквель и тиапридал.

При поступлении у большинства пациентов было диагностировано обострение хронических соматических заболеваний, которые могли спровоцировать появление поведенческих и психотических расстройств. Так, у 10 больных, страдающих гипертонической болезнью, при поступлении отмечалось повышение АД до 180-220/100 мм рт. ст., у пяти – повышение уровня сахара в крови и обострение хронического бронхита, а у шести – обострение хронического пиелонефрита. При выписке из стационара (через 12 недель) соматическое состояние всех больных удалось скомпенсировать. Пациенты с гипертонической болезнью получали эналаприл, амлодипин и метопролол, с сахарным диабетом – диабетон и сиофор, с обострением хронического пиелонефрита лечились уроантисептиками.

Повседневную активность больных определяли по шкале оценки нетрудоспособности при деменции (DAD) [6], выраженность поведенческих и психотических симптомов деменции – по нейропсихиатрическому опроснику (NPI) [4]. Для оценки нагрузки на лиц, ухаживающих за больными, применялся опросник по затрате ресурсов при деменции (RUD) [14].

Оценка нагрузки на лиц, ухаживающих за больными в домашних условиях, по опроснику RUD проводилась при поступлении больного в стационар и через 4 недели после выписки, то есть после 16 недель лечения пациента ривастигмином.

В таблице 1 представлены демографические показатели и характеристика клинического состояния больных к началу исследования, в том числе средние групповые показатели когнитивного функционирования, повседневной активности и выраженности поведенческих и психотических симптомов деменции.

Статистическая оценка результатов проводилась с использованием программы Statistica 6.0. Для подтверждения достоверности результатов терапии применяли методы непараметрической статистики – вычисление критерия Вилкоксона (для выборок с любым распределением признаков).

Результаты

В соответствии с показателями по шкале общего клинического впечатления (СGI) положительный эффект терапии был отмечен у 76,0% больных, участвовавших в исследовании, при этом у 28,0% улучшение оценивалось как умеренно выраженное. У 12% пациентов изменений состояния не наблюдалось, и у такого же числа больных состояние оценивалось как минимальное ухудшение (рис. 1). Улучшение в состоянии больных определялось в большей мере редукцией поведенческих и психотических расстройств и в меньшей – улучшением их когнитивного функционирования.

Оценка повседневного функционирования пациентов по шкале DAD

Шкала DAD включает в себя 40 пунктов, оценивающих навыки физического самообслуживания, в том числе прием пищи и лекарств, одевание, уход за собой, а также работу по дому, приготовление еды, передвижение, финансовую деятельность и переписку. Суммарный показатель, характеризующий качество повседневной активности больных, достоверно улучшился к моменту окончания терапии (через 16 недель) по сравнению с исходной оценкой.

При этом также достоверно улучшились показатели, оценивающие инициативу, планирование, организацию деятельности и успешность в выполнении различных видов бытовой деятельности (рис. 2).

Терапевтическая динамика выраженности психотических и поведенческих расстройств

До начала терапии поведенческие и психотические нарушения, оцениваемые по шкале NРI, распределялись следующим образом: бредовые расстройства выявлялись у 68% больных (n = 17), галлюцинации – у 24% (n = 6), агрессия и раздражительность – у 84% (n = 21), депрессивные расстройства и тревога – у 64% (n = 16), апатия – у 32% (n = 8), расторможенность – у 36% (n = 9), аберрантное моторное поведение и расстройства сна – у 56% (n = 14), расстройства аппетита – у 20% (n = 5) (рис. 3). В большинстве случаев наблюдалось сочетание двух и более видов поведенческих и психотических нарушений.

Бредовые идеи ущерба, столь характерные для больных старческого возраста, отмечались у 11 человек, трое считали, что в доме живут незваные гости, двое были убеждены, что их лишили дома и поселили в чужой квартире, один высказывал бредовые идеи ревности. Галлюцинаторные расстройства были представлены только зрительными галлюцинациями.

Агрессия в поведении у большинства пациентов (n = 17) проявлялась в сопротивлении какой-либо помощи со стороны ухаживающих лиц, например при попытках их переодеть или помыть. Восемь пациентов с агрессивным поведением проявляли вербальную агрессию – кричали или ругались на своих близких, у четверых агрессия проявлялась в бросании предметов, пинании ногами мебели и хлопанье дверьми, столько же больных пытались причинить боль или ударить своих близких.

У подавляющего большинства больных (n = 15) тревога проявлялась беспокойством по поводу предстоящих событий, в чувстве напряжения и неуверенности. Трое пациентов тревожились, когда оставались дома одни.

В данной выборке больных раздражительность проявлялась в резких сменах настроения, эмоциональных срывах по незначительным поводам (n = 13). У 11 пациентов отмечались внезапные вспышки гнева, они были капризны и легко возбудимы, проявляли нетерпение, часто вступали в споры с окружающими, с ними было трудно договориться о чем-либо.

Большинство больных с аберрантным моторным поведением (n = 11) бесцельно бродили по дому или шагали взад-вперед, при этом трое рылись в ящиках, постоянно перебирали вещи в шкафах или теребили пуговицы, полы своей одежды, а двое часто бесцельно надевали и снимали одежду.

К моменту окончания терапии (16-я неделя) установлено достоверное уменьшение выраженности психотических и поведенческих симптомов по суммарному показателю шкалы NРI (рис. 4).

Необходимо подчеркнуть, что к моменту выписки из стационара (12-я неделя) у всех больных удалось значительно снизить дозы психотропных препаратов: тиапридала в среднем с 300 до 100 мг/сут, пропазина с 150 до 25 мг/сут, сероквеля с 100 до 25 мг/сут, а у пяти пациентов (20%) прием антипсихотических средств был полностью прекращен.

Нежелательные явления в период терапии ривастигмином отмечались у 20% больных. Наиболее часто наблюдалось ощущение тошноты в начале лечения или при повышении дозы ривастигмина. У одного пациента такие реакции имели место на 10-й день лечения (доза 3 мг/сут) и самостоятельно прошли через день. У другого больного эти симптомы проявились на 14-й день терапии и сопровождались обострением желчнокаменной болезни, из-за чего он выбыл из исследования. У одного пациента тошнота и рвота появились при переходе к дозе 6 мг/сут (на 30-й день лечения) и продолжались 7 дней, затем больной отказался от приема препарата.

У одного больного на 21-й день терапии ривастигмином (доза 3 мг/сут) в течение 5 дней наблюдалось урежение числа сердечных сокращений и появление болей в области сердца, в связи с чем он выбыл из исследования. Еще у одного пациента при переходе к дозе 9 мг/сут (60-й день терапии) возникли боли в правом подреберье и эпигастральной области, у него было диагностировано обострение хронического панкреатита, вследствие чего его участие в исследовании было прекращено.

Изменение нагрузки на лиц, ухаживающих за пациентами с деменцией, в связи с терапией ривастигмином

Поскольку уход за больными, страдающими деменцией, сопровождается большой стрессовой и физической нагрузкой на лиц, непосредственно ухаживающих за ними, важно было оценить, может ли применение ривастигмина при умеренно выраженной БА облегчить нагрузку, связанную с уходом за пациентом.

Уход за больными, включенными в настоящее исследование, осуществляли супруги пациентов (11 человек) и дети (14 человек) в возрасте от 32 до 79 лет (средний возраст – 55,7 ± 2,8 года). Все лица, оказывавшие уход, проживали совместно с больными, их возрастное распределение показано на рисунке 5.

Средний групповой показатель временной нагрузки (по шкале RUD) на лиц, ухаживавших за больными (уход и присмотр), до начала лечения составлял 12,4 часа в день (табл. 2). К моменту окончания терапии этот показатель сократился на 29,8%. При этом количество времени, затрачиваемого собственно на уход и обслуживание больных, изменилось незначительно, а основная доля сокращения временных затрат приходилась на уменьшение времени на присмотр за пациентами, что можно связать, скорее, с нормализацией их поведения и редукцией психотической симптоматики.

Анализ динамики значений по NРI, оценивающих стрессовую нагрузку на лиц, ухаживающих за пациентами, показал, что применение ривастигмина в сочетании с антипсихотической терапией способствует достоверному ее снижению. К моменту окончания терапевтического курса эта нагрузка снизилась на 52,3% по сравнению с исходным уровнем.

До начала лечения практически у всех лиц, осуществлявших уход за больными, отмечались различные психогенно-ситуационные психопатологические расстройства. Так, депрессивные симптомы выявлялись у 60% (n = 15), 36% (n = 9) жаловались на повышенную слабость и утомляемость, 28% (n = 7) испытывали состояние тревоги, а 24% (n = 6) – повышенную раздражительность по отношению к пациенту. Некоторые из ухаживающих лиц имели сочетание нескольких из указанных симптомов. По окончании 16 недель терапии психическое состояние лиц, осуществлявших уход, существенно улучшилось по всему спектру расстройств, причем редукция депрессивных симптомов оказалась статистически достоверной (х = 10,27; р < 0,01) (табл. 3). Сами ухаживавшие лица отмечали, что, помимо улучшения настроения, они стали более уверенными, появились вера в возможности терапии и более позитивная оценка ситуации.

Выводы

Применение ривастигмина у больных БА с поведенческими и психотическими расстройствами на стадии умеренно выраженной деменции не только улучшает когнитивное функционирование, но и положительно влияет на редукцию психотических и поведенческих расстройств.

Включение ривастигмина в комплексную терапию этой категории особенно трудных для ухода и лечения пациентов с БА приводит к существенному снижению доз необходимых психотропных препаратов, а у ряда больных – к полной отмене всех антипсихотических средств, применяемых для купирования поведенческих и психотических расстройств.

Чрезвычайно важно подчеркнуть, что применение терапии ривастигмином у пациентов с умеренно выраженной БА и поведенческими расстройствами приводит к значительному (до 30%) сокращению времени, затрачиваемого на уход и присмотр за ними, снижению уровня стрессовой нагрузки и улучшению здоровья ухаживающих лиц, что сказывается на повышении качества жизни как самого больного, так и его семьи.

Литература

1. Гаврилова С.И., Калын Я.Б. Социально-средовые факторы и состояние психического здоровья пожилого населения // Вестник Рос. АМН. – 2002. – № 9. – С. 15-20.
2. Alzheimer’s Association, 2008. Alzheimer’s Disease Facts and Figures // Alzheimer’s & Dementia. – 2008. – Vol. 4, Issue 2. – P. 110-133.
3. Croog S.H., Burleson J.A., Sudilovsky A., Baume R.M. Spouse caregivers of Alzheimer patients: problem responses to caregiver burden // Aging Ment Health. – 2006. – Vol. 10. – P. 87-100.
4. Cummings J.L., Mega M., Gray K. et al. The Neuropsychiatry Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia // Neurology. – 1994. – Vol. 44, № 12. – P 2308-2314.
5. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-Mental State. A practical method of grading the cognitive state of patients for the clinician // Journal of Psychiatry Research. – 1975. – Vol. 12. – P. 189-198.
6. Gelinas I., Gauthier L., Mclntyre M. Development of a functional measure for persons with Alzheimer’s disease: the Disability Assessment for Dementia // American Journal of Occupational Therapy. – 1999. – Vol. 53. – P. 471-481.
7. Gwyther L., George L. Caregivers for dementia patients: Complex determinants of well-being and burden // Gerontologist. – 1986. – Vol. 26 (3). – P. 245-247.
8. Kochhann R., Borba E., Cerveira M.O., Onyszko D., De Jesus A., Forster L., et al. Neuropsychiatric symptoms as the main determinant of caregiver burden in Alzheimer’s disease // Dement Neuropsychol. – 2011. – Vol. 5 (3). – P. 203-208.
9. Mahoney R., Regan C., Katona C. Anxiety and depression in family caregivers of people with Alzheimer disease: the LASER-AD study // Am J Geriatr Psychiatrу. – 2005. – Vol. 13. – P. 795-801.
10. McKhann G., Drachman D., Folstein M. et al. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s disease // Neurology. – 1984. – Vol. 146. – P. 939-944.
11. Morris J.C. The Clinical dementia rating (CDR). Current version and scoring rules // Neurology. – 1993. – Vol. 43. – P. 2412-2413.
12. Sink K.M., Covinsky K.E., Barnes D.E. Caregiver characteristics are associated with neuropsychiatric symptoms of dementia // J Am Geriatr Soc. – 2006. – Vol. 54. – P. 796-803.
13. Takechi H., Yamada H., Sugihara Y, Kita T. Behavioral and psychological symptoms, cognitive impairment and caregiver burden related to Alzheimer’s disease patients treated in an outpatient memory clinic [in Japanese] // Nippon Ronen Igakkai Zasshi. – 2006. – Vol. 43. – P. 207-216.
14. Wimo A., Nordberg G. Validity and reliability of assessments of time. Comparisons of direct observations and estimates of time by the use of the resource utilization in dementia (RUD)-instrument // Arch Gerontol Geriatr. – 2007. – Vol. 44 (1). – P. 71-81.

Современная терапия в психиатрии и неврологии. – 2012. – № 2. – С. 15-19.