Деменції: терапія, побудована на принципах доказовості?

Старіння населення є глобальним явищем у всьому світі. Найбільш швидкими темпами цей процес проходить у країнах з низьким і середнім рівнем доходів. Зниження показників народжуваності і підвищення тривалості життя змінюють демографічну ситуацію в країнах усього світу, що приводить до збільшення чисельності і відносної долі людей, старших за 60 років. З одного боку, це вказує на покращання в області глобальної системи охорони здоров’я, а з другого – зростає навантаження на працездатну частину населення і створює нові види проблем. Так, серед даної популяції достатньо розповсюдженим захворюванням є деменція, яка негативно впливає на всі сфери життя пацієнта та осіб, що доглядають за ним. Нажаль, спеціалісти у цій галузі, як і суспільство в цілому виявилися не готовими до таких демографічних змін. На даному етапі під егідою Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) розробляються і втілюються різноманітні рекомендації та алгоритми надання допомоги пацієнтам похилого віку, зокрема з деменцією. Для оптимізації цього процесу в першу чергу необхідно підготувати фахівців в області охорони здоров’я, розробити програми з профілактики і ведення хронічних захворювань, алгоритми надання довготривалої та паліативної допомоги, а також забезпечити ефективну взаємодію усіх служб, що можуть сприяти повноцінному соціальному функціонуванню даної категорії населення та зменшити навантаження на осіб, що здійснюють догляд за нею.

З проханням розповісти про основні проблеми в галузі геронтології, а також особливості ведення пацієнтів з деменцією у нашій країні ми звернулися до директора Українського науково-дослідного інституту соціальної та судової психіатрії і наркології МОЗ України, доктора медичних наук Ірини Яківни Пінчук.

Останнім часом у всьому світі відмічається явище глобального постаріння населення. В Україні спостерігаються схожі тенденції демографічного старіння. Так, за часткою осіб віком від 65 років і більше в загальній структурі населення наша країна займає 11-те місце у світі. В популяції похилого віку найінтенсивніше збільшується група осіб старше 80 років (група ризику підвищеної потреби у сторонній допомозі). В Україні ця група довгожителів зросла з 1,2% у 1950 р. до 2,2% у 2000 р. у загальній чисельності населення, а за даними прогнозів збільшиться до 7,5% в 2050 р. Враховуючи те, що згідно з результатами європейських епідеміологічних досліджень 6-7% людей, старших за 65 років, страждають на деменцію, ця проблема набуває загальнодержавного рівня, що в свою чергу вимагає відповідного рішення вже сьогодні і широкої підготовки у найближчі роки.

Офіційні статистичні дані Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України свідчать про те, що в нашій країні упродовж останніх п’яти років відносні показники захворюваності на деменцію зросли на 27,4% на 100 тис. населення, а 2013 р. кількість хворих на деменцію становила 7787 осіб (17,2 на 100 тис. населення). Варто зазначити, що захворюваність на деменцію є вищою серед жінок, але у чоловіків відмічаються більш інтенсивні темпи її зростання. За останні п’ять років поширеність даної патології в Україні зросла на 7,2% та станом на 2013 р. складала 51 612 осіб (113,8 на 100 тис. населення).

За визначенням ВООЗ, деменція являє собою хронічний прогресуючий синдром, викликаний різноманітними захворюваннями головного мозку, і характеризується деградацією когнітивних функцій (пам’ять, мислення, мова, здатність до орієнтації, контроль над поведінкою, виконання повсякденних функцій) більшою мірою, ніж це притаманно фізіологічному процесу старіння організму.

У більшості країнах світу відмічається низький рівень інформованості щодо особливостей перебігу деменції, що створює умови для стигматизації та перепони для своєчасної діагностики й лікування таких пацієнтів, а це у свою чергу провокує соціальну ізоляцію та погіршення стану хворих. Враховуючи те, що деменція є однією з основних причин інвалідизації і створює необхідність постійного стороннього догляду та нагляду за особами з даною патологією, вона негативно пливає не лише на життя самих пацієнтів, а й на членів сім’ї та осіб, що доглядають за ними.

На жаль, на сьогодні не існує методів терапії, які б дозволили повністю вилікувати чи призупинити прогресування деменції. Незважаючи на це, можна значно скоротити число негативних проявів захворювання та підвищити якість життя, враховуючи основні принципи надання допомоги пацієнтам з деменцією. Важливими компонентами ефективного лікування є рання діагностика патології, досягнення оптимального рівня фізичного здоров’я, когнітивних функцій, активності й благополуччя, виявлення і терапія поведінкових та психологічних проявів захворювання, підвищення інформованості і надання підтримки особам, що здійснюють догляд за хворими.

Слід відзначити, що одним з найскладніших аспектів у догляді за пацієнтами з деменцією є різноманітні поведінкові розлади, які асоціюються з хворобою, такі як блукання, повторні запитування, ходіння слідом, агресія, апатія, розлади сну, накопичення, супротив при допомозі з денними процедурами. Окрім того, у більшості осіб з деменцією виникають такі супутні розлади, як тривога, маячні розлади, галюцинації, депресія, агресія, рухові розлади, апатія, порушення сну та харчової поведінки. Дані поведінкові симптоми супроводжують деменцію у 90% випадках, створюючи дистрес для хворих та їх рідних, а також часто призводять до тривалої госпіталізації, надмірного використання медикаментів та збільшення витрат на утримання в стаціонарі. У разі відсутності їх лікування спостерігаються швидке прогресування хвороби, зниження якості життя пацієнта та зростання неспроможності, наслідком чого може бути потрапляння хворого до будинку догляду.

Варто пам’ятати, що при призначенні антипсихотичної терапії хворим на деменцію існують різноманітні ризики, асоційовані з прийомом антипсихотиків, серед яких підвищений ризик смертності, метаболічний та цереброваскулярний ефекти, екстрапірамідні симптоми, серцева аритмія і пневмонія.

Є ситуації, коли застосування антидепресантів у пацієнтів з деменцією вкрай необхідне. У таких випадках перевагу слід надавати препаратам нової генерації. Бажано уникати призначення трициклічних антидепресантів, оскільки вони можуть прискорювати зниження когнітивних здібностей пацієнта. На додаток, хворим на деменцію не рекомендоване використання бензодіазепінів. Це може спровокувати наступне зниження когнітивних функцій, розвиток залежності, а седативний ефект цих препаратів підвищує ризик смерті. На жаль, усі ці лікарські засоби застосовуються лише як симптоматичне лікування і не впливають на патогенетичну ланку деменції.

На даний час основні напрямки в розробці фармакологічних методів терапії деменції пов’язані з корекцією холінергічного дефіциту, а також із впливом на глутаматергічну систему в ЦНС. Холінергічна гіпотеза лікування базується на холінергічному дефіциті, який відповідає за когнітивні і поведінкові зміни у пацієнтів з деменцією. Відповідно, збільшення холінергічної нейротрансмісії сприяє покращанню когнітивних та поведінкових функцій. Такі інгібітори холінестерази, як ривастигмін і галантамін рекомендовані для лікування пацієнтів з легкою і помірною стадією деменції, а донепезил – з тяжкою. Ці препарати мають зворотній зв’язок з ацетилхолінестеразою, що приводить до збільшення концентрації ацетилхоліну – нейротрансміттера, що відповідає за пам’ять, мислення, здатність до навчання та інші когнітивні функції. Основна різниця між сучасними препаратами групи інгібіторів холінестерази визначається їх доступністю, лікарською взаємодією і профілем побічних явищ.

Що стосується антагоністів N-метил-D-аспартатних (NMDA) рецепторів, їхній позитивний ефект пов’язаний зі зменшенням нейротоксичності глутамату. Аантагоністи NMDA-рецепторів модулюють глутаматергічну активність і чинять протективну дію відносно глутаматної і кальцій-опосередкованої нейротоксичності.

Серед інгібіторів ацетилхолінестерази важливе місце посідають препарати донепезилу, а основним засобом глутаматергічної стратегії терапії деменції є мемантин. Ефективність цих препаратів було доведено в багатьох рандомізованих контрольованих дослідженнях, за результатами яких вони рекомендовані до застосування у пацієнтів з деменцією низкою міжнародних організацій. Окрім того, існують докази, які підтримують призначення комбінованої терапії мемантином й інгібіторами ацетилхолінестерази хворим на деменцію. При поєднанні цих препаратів було відмічене покращання когнітивних функцій та виконання повсякденних обов’язків.

Слід відзначити, що 30 липня 2014 р. відбулося засідання Центрального формулярного комітету МОЗ України щодо Випуску 7-го Державного формуляра лікарських засобів, на якому було затверджено проект розділу 5 «Лікарські засоби, що застосовуються у лікуванні розладів психіки та поведінки»; до підрубрики 5.2.3 «Лікарські засоби, що застосовуються у  лікуванні деменції» було включено препарати, які містять наступні діючі речовини: донепезил, галантамін і мемантин.

Враховуючи те, що лікування деменції є достатньо дорогим, а більшість пацієнтів з даною патологією у нашій країні є соціально незахищеною верствою населення, дуже важливим для них є зниження затрат на препарати. Один із шляхів зменшення вартості медикаментозної терапії – використання препаратів-дженериків, які можна рекомендувати за умови доведення їх ефективності в ході клінічних досліджень.

Незважаючи на усі досягнення у лікуванні осіб, що страждають на деменцію, у світі відбувається пошук нових альтернативних, економічно доцільних шляхів надання допомоги таким хворим. Найбільш реалістичною на сьогодні є паліативна допомога, яка спрямована на покращання якості життя та комфорту пацієнта та передбачає залучення у процес тренованих опікунів. Європейська асоціація паліативної допомоги розробила положення та рекомендації про оптимальну допомогу особам з деменцією. У результаті проведеної роботи на даний час створено 11 положень та 57 рекомендацій. На додаток, виділені пріоритетні дослідницькі напрямки, серед яких пацієнт-центрована опіка, вибіркове лікування супутніх з деменцією симптомів та забезпечення комфорту пацієнтам з даним захворюванням. Головною метою опіки при легкій стадії деменції було відзначено пролонгацію життя хворого, а при помірній та тяжкій – створення умов максимального комфорту. При цьому основними цілями паліативної допомоги є подовження життя, підтримка нормального функціонування, а також вирішення психологічних, соціальних і духовних проблем пацієнтів та їхніх родин.

На сьогодні в багатьох регіонах України у державних структурах створені геронтопсихіатричні відділення, а також ліжка для надання паліативної допомоги. Окрім того, розробляються освітні програми щодо надання паліативної допомоги особам з деменцією. Протягом чотирьох років лікарі різних спеціальностей, медичні сестри й психологи проходять навчання за даним циклом. Разом із тим, проведені науково-дослідні роботи з вивчення оптимальної моделі надання психіатричної допомоги людям похилого віку з вадами психічного здоров’я. Ключовою ідеєю цієї моделі є інтеграція у первинну ланку та підвищення обізнаності сімейних лікарів з питань психічного здоров’я в осіб даної популяції. Також актуальною є розробка медико-технологічних документів, а саме клінічних настанов і клінічних рекомендацій щодо надання медико-соціальної допомоги людям похилого віку з вадами психічного здоров’я.

Підготувала Тетяна Ільницька