сховати меню

Новое в психиатрии

 

 

kostuchenko.jpg

Рубрику ведет:

Станислав Иванович Костюченко –

заведующий отделением медико­социальной реабилитации ТМО «ПСИХИАТРИЯ», г. Киев

Адрес для корреспонденции:

stask@i.kiev.ua

В клинической практике при лечении пациентов, страдающих психотическими расстройствами, часто приходится встречаться с различиями в терапевтическом эффекте, дозировках и побочном действии антипсихотиков второго поколения (АВП). Такие отличия могут быть связаны с фармакогенетическими особенностями метаболизма и фармакодинамики этих лекарственных средств. В журнале Pharmacogenomics (2014; 15 (6): 869-884) был опубликован обзор Bernnan, в котором обобщены результаты фармакогенетических исследований АВП.

Автор разделил испытания в этой области на три группы: фармакокинетические, фармакодинамические и фармакотипические. Исследования первой группы сосредоточены на изучении вариаций генов, кодирующих ферменты, которые принимают участие в метаболизме АВП, а также генов мембранных белков-переносчиков. Наибольший интерес исследователей вызывают гены ферментной системы цитохрома CYP 450, поскольку большинство АВП метаболизируются ими. Так, метаболизм арипипразола, илоперидона, рисперидона и палиперидона связан с ферментом CYP2D6.

Выделено несколько генетических вариантов этого фермента, которыми обусловлен «ультрабыстрый» (7-10% представителей белой расы), «обычный» (около 20% представителей белой расы), «замедленный» и «плохой» метаболизм указанных АВП. В нескольких исследованиях было показано, что у лиц с «ультрабыстрым» метаболизмом для достижения терапевтического ответа приходилось назначать более высокие дозы рисперидона, а пациенты с «плохим» были чувствительнее к побочным эффектам препарата, в частности экстрапирамидным, и по этой причине, вероятно, использование рисперидона у них нежелательно.

В популяциях европейских пациентов была показана роль генетических вариаций фермента CYP1A2 в метаболизме клозапина и оланзапина, что может иметь значение для тактики назначений доз этих препаратов. Еще один фармакокинетический механизм связан с мембранными белками-переносчиками. Эти белки регулируют абсорбцию ксенобиотиков в кишечнике, их проникновение через гематоэнцефалический барьер и экскрецию почками. Им принадлежит важная роль в фармакокинетике практически всех психотропных средств. Генетические исследования в этом направлении сосредоточены на гене ABCB1, кодирующем один из таких белков. В европейских популяциях было выявлено три варианта этого гена. Сообщалось, что с двумя из них коррелируют повышенная концентрация в сыворотке крови оланзапина и клозапина и медленное выведение этих препаратов из организма.

Во второй группе исследований обращались к изучению вариантов генов, кодирующих фармакологические мишени АВП, – дофаминовые и серотониновые рецепторы. Так, с одним из генетических вариантов дофаминовых рецепторов (DRD2) связывают гиперпролактинемию при приеме рисперидона, кветиапина и оланзапина. Имеются данные о том, что аллель этого гена Taq1A1 может быть предиктором терапевтического ответа при лечении клозапином. Также сообщалось, что с одним из генетических вариантов этого рецептора может быть связано развитие поздней дискинезии. В литературе высказывалось предположение о взаимосвязи между некоторыми генетическими вариантами серотониновых рецепторов и возникновением метаболических нарушений при приеме АВП.

Фармакотипические исследования представлены многочисленными сообщениями о генетических вариантах шизофрении и биполярного расстройства (наличие различных генетических маркеров – чаще всего полиморфизм одиночного нуклеотида), которые могут влиять на клинические проявления заболевания и терапевтический ответ. К настоящему времени в различных популяциях выделено более 500 таких генетических маркеров.

По мнению автора обзора, наиболее убедительными представляются данные фармакокинетических исследований (фенотипы метаболизма фермента CYP2D6), что уже в самое ближайшее время может улучшить клиническое использование таких АВП, как арипипразол, рисперидон и илоперидон.

* * *

На протяжении многих лет ученые проявляют интерес к изучению роли психологических факторов в развитии сахарного диабета (СД) 2-го типа. Не вызывает сомнения тот факт, что образ жизни, нерациональное питание, ожирение и другие подобные факторы повышают риск возникновения СД 2-го типа, что подтверждается эффективностью профилактических мероприятий, направленных на изменение образа жизни. Группа исследователей из различных стран Европы Virtanen et al. на протяжении почти 20 лет проводила в Лондоне проспективное когортное испытание, цель которого состояла в изучении роли психологического дистресса в развитии этого заболевания. Результаты данного исследования были опубликованы в журнале Diabetes Care (2014; 37 (8): 2091-2097).

На начальном этапе для участия в исследовании было зачислено 5932 человека в возрасте 35-55 лет без диагноза СД. В дальнейшем один раз в пять лет проводилась катамнестическая оценка, которая включала двухчасовой тест толерантности к глюкозе, осмотр эндокринолога и отметки о приеме антигипергликемических средств. Психологический дистресс определяли с помощью опросника общего состояния здоровья (GHQ-30). Дополнительно изучали социально-экономическое состояние, прием антидепрессантов, курение и физическую активность.

У участников с нормогликемией психологический дистресс значимо не влиял на развитие СД. Однако у лиц с отклонениями в тесте толерантности к глюкозе наличие психологического дистресса удваивало вероятность возникновения СД 2-го типа (40,9 vs. 28,5%; отношение шансов 2,07; 95% доверительный интервал 1,19-3,62).

Авторы пришли к выводу, что психологический дистрес связан с ускорением развития СД 2-го типа в подгруппе лиц, у которых предиабет прогрессирует до клинического диабета. По их мнению, при проведении профилактических интервенций по модификации образа жизни также следует уделять внимание психологическому состоянию лиц, входящих в группу риска развития СД 2-го типа.

* * *

Современная фармакотерапия шизофрении ограничивается средствами с антидофаминергическим действием, которые влияют на ее проявления путем «сглаживания» дисфункций нейротрансмиттерных систем. Антипсихотические средства наиболее эффективны в лечении продуктивных психотических симптомов, однако у 25-30% пациентов обнаруживается резистентность к антипсихотической терапии. Остающиеся невыясненными многие аспекты этиологии, патогенеза и лечения шизофрении заставляют исследователей обращаться к различным предложенным гипотезам развития шизофрении для поиска новых эффективных средств лечения, а также накапливать данные о случаях успешного использовании в терапии других фармакологических препаратов помимо антипсихотиков.

За последние несколько лет в последнем из указанных направлений отмечается тенденция повышенного интереса к изучению использования для лечения больных шизофренией сравнительно старого антибиотика миноциклина. В журнале Neuropsychiatric Disease Treatment (2014; 10: 1103-1111) был опубликован обзор психиатров из Китая Zhang и Zhao, где авторы обобщили результаты экспериментальных исследований и клинических наблюдений, в которых изучали эффективность миноциклина у пациентов с шизофренией.

Миноциклин – полусинтетический антибиотик группы тетрациклина второго поколения с нейропротективными свойствами, которые не зависят от антибактериального действия. В экспериментальных исследованиях было показано, что препарат уменьшал воспаление и обеспечивал нейропротекцию на моделях таких заболеваний, как ишемический инсульт, травмы головного и спинного мозга, рассеянный склероз, болезни Паркинсона, Альцгеймера и Гентингтона. Отмечалось, что миноциклин тормозит активацию микроглии при нейровоспалительных и нейродегенеративных процессах. Кроме того, выявлено, что миноциклин ингибирует факторы, запускающие апоптоз нейронов. Нейротоксическая гипотеза развития шизофрении подчеркивает значение таких факторов, как активация микроглии в префронтальной коре и гиппокампе, что ведет к высвобождению провоспалительных цитокинов и стрессу оксидации. В результате это проявляется процессами нейровоспаления, нейродегенерации и структурными изменениями в белом веществе головного мозга.

В клинических испытаниях у лиц с шизофренией миноциклин использовался в качестве дополнительного лечения. Первые сообщения о положительном влиянии миноциклина были случайными наблюдениями и касались терапии инфекционных заболеваний у двух больных шизофренией в Японии. В открытых исследованиях указывалось, что дополнение миноциклина (200 мг/сут) к антипсихотической терапии (20 мг/сут оланзапина) к четвертой неделе лечения ассоциировалось с выраженным клиническим улучшением, кроме того, повышалось социальное и профессиональное функционирование пациентов. Однако отсутствие контрольных групп не позволяет наверняка связывать наблюдавшиеся изменения исключительно с влиянием дополнительного лечения.

Недавно появились первые результаты двойных слепых контролируемых плацебо испытаний. Levkovitz et al. (2010) показали, что дополнение антипсихотической терапии миноциклином (200 мг/сут) на протяжении шести месяцев оказывало положительное влияние на негативные симптомы и общие результаты лечения у лиц с ранними стадиями шизофрении. Однако это исследование завершили лишь 13 из 54 пациентов, распределенных в группу миноциклина. В другом двойном слепом испытании сравнения обычного лечения с дополнительным приемом миноциклина (200 мг/сут) в течение одного года указывался положительный эффект миноциклина на негативные симптомы (Chaudhry et al., 2012). Это испытание завершили 96 из 144 па-циентов.

Таким образом, имеющиеся в литературе данные о применении миноциклина у лиц, страдающих шизофренией, носят предварительный характер. В будущем еще предстоит определить, насколько препарат может быть эффективен в лечении шизофрении, и какие маркеры воспаления, вероятно, будут полезными для выделения подгруппы пациентов с данным заболеванием, у которых лечение миноциклином будет наиболее адекватным.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2014 Рік

Зміст випуску 2-1, 2014

Зміст випуску 9-10 (64), 2014

Зміст випуску 7 (62), 2014

Зміст випуску 6 (61), 2014

Зміст випуску 5 (60), 2014

Зміст випуску 4 (59), 2014

Зміст випуску 3 (58), 2014

Зміст випуску 1 (56), 2014

Випуски поточного року

Зміст випуску 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.