Эффективность новой формы флупиртина (Катадолона форте) в лечении острой боли в спине

А.Б. Данилов, Н.С. Николаева,
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Боль в спине является одним из ведущих состояний в структуре обращаемости за медицинской помощью. Ее распространенность составляет 37,1%, заболеваемость в течение года – 76%. Около 7% населения испытывают выраженную боль и около 9% инвалидизированы из-за нее. По данным литературы, боль в спине хотя бы раз на протяжении жизни развивалась у 85,5% людей [16].

Боли в спине принято подразделять на острые и хронические. Острыми считаются боли, продолжающиеся не более 3 месяцев. Именно этот период времени необходим для нормального заживления поврежденной ткани. Боли, сохраняющиеся в течение более длительного времени, классифицируются как хронические. Острая боль неразрывно связана с вызвавшим ее повреждением и, как правило, проходит при устранении повреждения и/или истечении периода заживления. Хроническая боль продолжается в течение длительного времени даже после устранения ее причины и часто приобретает статус самостоятельной болезни. Согласно современным представлениям, хроническая боль отличается от острой не только временными характеристиками. Нередко изменяется и сам характер боли, и даже ее топография (тенденция к эскалации болевых ощущений). Наконец, характерным признаком хронической боли является формирование так называемого болевого поведения (ограничительное поведение, социальная дезадаптация).

В физиологических условиях антиноцицептивная система обеспечивает оптимальную модуляцию перцепции болевых стимулов, защищая от боли и поддерживая болевые пороги на определенном уровне. Однако при острой боли повторяющиеся афферентные болевые импульсы часто приводят к устойчивой и длительной деполяризации спинальных нейронов, что приводит к развитию центральной сенситизации [2]. В механизмах ее развития выделяют несколько этапов: активация АМРА-рецепторов (α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовая кислота) в ответ на кратковременную стимуляцию болевых афферентов, затем возбуждение N-метил-D-аспартатных (NMDA) рецепторов глутаматом при нанесении повторного или длительного повреждающего воздействия. Это приводит к удалению ионов магния, блокирующих NMDA-рецепторные каналы. Активность NMDA-рецепторных комплексов ведет к возникновению следующих феноменов:

• феномену «взвинчивания», при котором происходит временная и пространственная суммация возбуждения, что обеспечивает передачу сигнала боли при значительно меньшем количестве глутамата;

• опиоидной толерантности (устойчивости к действию как эндогенных, так и экзогенных опиатов);

• усиленному поступлению ионов натрия и кальция в афферентные терминали и тело нейрона.

В условиях усиленного поступления в нейроны кальция происходит экспрессия генов раннего реагирования (c-fos и др.), которые, активируя эффекторные гены, изменяют клеточный фенотип и формируют длительную гипервозбудимость нейронов.

Посредством этих механизмов центральная сенситизация может существовать даже после того, как будут устранены начальные повреждающие факторы. Таким образом, она является одним из ведущих механизмов формирования и поддержания хронической боли [4]. Механизмы, лежащие в основе острой и хронической боли, различаются между собой. В основе острого болевого синдрома находятся воспаление и мышечный спазм.

Рефлекторное вовлечение мышц, сначала на сегментарном уровне, а затем более диффузно, может возникать как при острых, так при и хронических болевых синдромах. Помимо возбуждения афферентными стимулами мышечных ноцицепторов, ощущение боли также вызывают эндогенные брадикинин и серотонин, которые выделяются при длительном напряжении мышцы. При длительной ноцицептивной импульсации тонически напряженная мышца сама становится источником боли и потенциально готова к развитию миофасциального болевого синдрома. Формирование этого процесса происходит в условиях пролонгированной нагрузки на мышцы.

Итак, патогенез развития МБС во многом связан с сенситизацией мышечных ноцицепторов. Сенситизированные ноцицепторы становятся источником усиленной афферентной ноцицептивной импульсации, вследствие которой происходит повышение возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Повышение возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах ЦНС неминуемо вызывает рефлекторную активацию мотонейронов в соответствующих сегментах спинного мозга и сокращение мышц. Длительное напряжение мышц через механизмы нейрогенного воспаления способствует появлению локусов болезненных мышечных уплотнений, что еще больше усиливает афферентный поток ноцицептивных импульсов в структуры ЦНС. Как следствие этого сенситизируется большее количество центральных ноцицептивных нейронов. Этот порочный круг играет важную роль в хронизации боли.

Таким образом, чтобы избежать перехода боли в хроническую форму, лечение острого болевого синдрома должно быть своевременным и эффективным и направлено как на купирование собственно боли, так и на устранение мышечного напряжения.

Важно одновременно воздействовать на эти оба механизма, не допустив развития периферической, а затем и центральной сенситизации, которая лежит в основе хронической боли. Центральные механизмы формирования болевого синдрома при хронической боли требуют более продолжительного лечения с использованием таких препаратов, как антиконвульсанты, антидепрессанты и др.

Среди препаратов, применяемых в клинической практике для лечения острой боли, наиболее широко используются анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты. В этой связи для лечения острого болевого синдрома интересным представляется флупиртин (Катадолон® и Катадолон® форте), обладающий широким спектром ценных фармакологических свойств, выгодно отличающих его от других традиционных обезболивающих препаратов.

Важным преимуществом препарата Катадолон® является его двойной механизм действия и способность одновременно устранять мышечный спазм и боль.

Миорелаксирующий эффект флупиртина реализуется благодаря блокированию передачи болевого импульса на мотонейроны и промежуточные нейроны спинного мозга. В значительной степени он может быть опосредован стимуляцией ГАМК-рецепторов [21]. Мышечный тонус нормализуется в области боли, не вызывая генерализованной мышечной слабости [14].

Анальгезирующее действие флупиртина обусловлено преимущественно его непрямым антагонизмом с NMDA-рецепторами. В терапевтических дозах препарат способствует открытию потенциал-независимых калиевых каналов, что приводит к стабилизации мембранного потенциала нервной клетки [10]. Установлено, что влияние на ток ионов калия опосредовано воздействием препарата на систему регуляторного G-белка [5]. Это вызывает угнетение активности NMDA-рецепторов и как следствие – блокаду нейрональных ионных каналов кальция, снижение внутриклеточного тока ионов кальция и угнетение возбуждения нейрона в ответ на ноцицептивные стимулы. В результате нарушается формирование сенситизации и феномена «взвинчивания» – увеличения нейронального ответа на повторные болевые стимулы. Это в свою очередь предотвращает усиление боли и переход ее в хроническую форму, а при уже имеющемся хроническом болевом синдроме способствует его уменьшению.

Обезболивающее действие флупиртина не связано с взаимодействием с системой опиатных и бензодиазепиновых рецептов, а также метаболизмом арахидоновой кислоты и подавлением синтеза простагландинов [7, 8]. Отсутствие подавления синтеза простагландинов представляется исключительно важным свойством Катадолона и Катадолона форте, поскольку означает отсутствие ульцерогенного влияния на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

В 2013 г. в России была зарегистрирована новая форма флупиртина – Катадолон® форте. Это таблетки пролонгированного действия, содержащие 400 мг флупиртина. Особенностью этого препарата, в отличие от традиционного Катадолона, является механизм высвобождения действующего вещества: 100 мг высвобождаются за 2-3 часа после приема, обеспечивая быстрое обезболивающее действие у пациентов с болью в спине, а 300 мг – в течение суток, гарантируя длительный обезболивающий эффект. Максимальная концентрация активного вещества в плазме крови при однократном приеме 400 мг препарата Катадолон® форте составляет 0,8 мкг/мл и достигается в течение 2,4 часа, а при последующих приемах на протяжении 7 дней – 1,0 мкг/мл и достигается быстрее – за 1,9 часа. Такие фармакокинетические особенности позволяют добиться более быстрого и стойкого обезболивающего эффекта. Период полувыведения составляет 15 часов, тогда как при приеме обычной формы Катадолона – около 7 часов. Катадолон® форте не требует повторного приема, что более удобно, чем при применении Катадолона, безусловно, упрощает схему лечения для пациента и повышает его комплайентность.

Изучение эффектов данного препарата за рубежом позволило установить его высокую эффективность и хорошую переносимость [11, 12]. В 2012 г. в Германии было завершено рандомизированное двойное слепое контролируемое плацебо сравнительное исследование эффективности флупиртина с пролонгированным высвобождением (400 мг) и трамадола с пролонгированным высвобождением (200 мг), в котором приняли участие 363 пациента с болью в спине (интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале [ВАШ] – более 4). Было показано, что новая форма флупиртина (Катадолон® форте) по эффективности не уступает трамадолу и при этом не вызывает серьезных побочных явлений [12].

Учитывая высокий потенциал анальгетического действия у препарата Катадолон® форте, нами было проведено исследование его возможностей купирования острой неспецифической боли в спине.

Цель исследования

1. Оценить обезболивающее и миорелаксирующее действие препарата Катадолон® форте в дозе 400 мг у пациентов с острой болью в спине.

2. Сравнить эффективность комбинированной терапии НПВП + Катадолон® форте при острой боли в спине по сравнению с монотерапией НПВП и препаратом Катадолон® форте.

Материалы и методы исследования

Обследовано 60 больных с острой болью в спине в течение 2 недель:

• 1-я группа (20 человек) получала комбинированную терапию НПВП (диклофенак/вольтарен по 75 мг/сут) и Катадолон® форте по 400 мг;

• 2-я группа (20 человек) – монотерапия диклофе- наком в дозе 75 мг/сут;

• 3-я группа (20 человек) – монотерапия препаратом Катадолон® форте по 400 мг/сут.

Критерии включения:

• мужчины и женщины в возрасте 18-65 лет с неспецифической острой болью в спине;

• интенсивность боли по ВАШ более 4 баллов;

• нормальные показатели аланинтрансферазы, аспартаттрансферазы;

• согласие пациента;

• при включении в группу с применением диклофенака – отсутствие противопоказаний к его назначению.

Пациенты проходили классическое неврологическое обследование, для оценки болевого синдрома использовали ВАШ, функциональной активности больных — опросник Роланда – Морриса, мышечно-тонического синдрома — опросник Хабирова.

Результаты исследования

На момент начала исследования в нем было 60 больных, никто из пациентов не выбыл из него преждевременно. Был проведен окончательный анализ данных 60 больных с болью в спине (26 мужчин и 34 женщины), средний возраст которых составил 49,6 ± 0,5 года (от 34 до 59 лет). Комплексное обследование выполнялось до начала лечения и после его окончания.

Катадолон® форте назначался по 400 мг/сут утром на протяжении двух недель. В группу вошли 20 человек, из них 12 женщин и 8 мужчин. У 14 человек отмечалось наличие боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, у 5 – в шейно-грудном отделе. Изначальная выраженность болевого синдрома по ВАШ в группе составила 5,85 ± 1,34. Ограничение жизнедеятельности по опроснику Роланда – Морриса было 7,75 ± 1,12 по группе. По завершении лечения зарегистрировано значительное уменьшение интенсивности боли по ВАШ (до 2,05 ± 0,84 балла, р < 0,05) (рис. 1). Одновременно в три раза увеличилась активность пациентов согласно опроснику Роланда – Морриса (до 2,3 балла, р < 0,01) (рис. 2). Миорелаксирующий эффект препарата Катадолон® форте был подтвержден и в данном исследовании: индекс мышечно-тонического синдрома уменьшился с 8,05 ± 2,2 до 3,6 ± 1,4 (р < 0,05) (рис. 3). При суммарной оценке эффективности проведенного курса лечения Катадолоном форте оказалось, что значительное улучшение, а именно полное устранение болевого синдрома и восстановление способности к самообслуживанию отметили 10 (50%) больных. Улучшение (полное устранение болевого синдрома при сохранении элементов ограничения повседневной активности) имело место в 7 (35%) случаях. Побочные эффекты встречались редко: ощущение тошноты, зуд кожных покровов, боль в животе и метеоризм наблюдались у 3 больных, указанные явления сохранялись максимум до трех суток и регрессировали самостоятельно, не потребовав изменения режима приема препарата. Переносимость Катадолона форте как хорошую оценили на 1-й неделе 84% больных, на 2-й – 91%.

Вторая группа получала диклофенак в дозе 75 мг/сут на протяжении двух недель. В группу вошли 20 человек, из них 9 женщин и 11 мужчин. У 16 человек отмечалось наличие боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, у 4 – в шейногрудном отделе. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ в группе составила 6,05 ± 1,01 балла, ограничение жизнедеятельности по опроснику Роланда – Морриса — 7,5 ± 1,11 балла по группе. По завершении лечения интенсивность боли по ВАШ снизилась до 2,8 ± 0,62 балла (р < 0,05), пациенты стали более активными — баллы по опроснику Роланда – Морриса уменьшились до 3,45 ± 0,75 (р < 0,01). Выраженность мышечно-тонического синдрома на фоне монотерапии диклофенаком уменьшилась менее значительно в сравнении с группой пациентов, принимавших Катадолон® форте и комбинированную терапию: 6,9 ± 1,7 до лечения, 4,9 ± 2,1 после лечения (р < 0,05). Нежелательные эффекты отмечались чаще, чем в группах сравнения. Наиболее распространенным побочным явлением была боль в животе (7%), также встречались метеоризм (5,7%), тошнота (4%), сухость во рту (2,1%). Переносимость диклофенака как хорошую оценили 63% больных.

Группа, получавшая комбинированную терапию препаратом Катадолон® форте в дозе 400 мг + диклофенак по 75 мг, состояла из 20 человек (12 мужчин и 8 женщин), 13 из которых испытывали боль в поясничном отделе позвоночника, 7 – в шейно-грудном отделе. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ в группе составила 5,85 ± 1,73, ограничение жизнедеятельности по опроснику Роланда – Морриса – 7,4 ± 1,8 по группе. По завершении лечения интенсивность боли по ВАШ снизилась до 1,35 ± 0,41 балла (р < 0,05), значительно улучшилась их жизнедеятельность – баллы по опроснику Роланда – Морриса уменьшились до 1,5 ± 0,86 (р < 0,01) . Выраженность мышечно-тонического синдрома на фоне комбинированной терапии уменьшилась с 8,65 ± 2,3 до 2,7 ± 0,32 (р < 0,05). Частота встречаемости побочных эффектов у пациентов, получавших лечение двумя препаратами, была сопоставима с группой на монотерапии диклофенаком: 7,5% отмечали боль в животе, 6,2% – тошноту, 6,3% – метеоризм. Переносимость комбинированного лечения как хорошую оценили 61% больных.

При оценке эффективности проведенного курса лечения Катадолоном форте и диклофенаком оказалось, что 13 пациентов (65%) отметили значительное улучшение. Полное устранение болевого синдрома при сохранении незначительного ограничения повседневной активности имело место у 35% больных.

Таким образом, анальгезирующий эффект препарата Катадолон® форте был сопоставим с таковым диклофенака (рис. 4, таблица). Важно отметить, что обезболивающий эффект при приеме Катадолона форте развивался значительно быстрее, чем при использовании диклофенака: зарегистрировано снижение интенсивности по ВАШ на 1-й неделе терапии на 50% и усиление обезболивающего эффекта на 2-й неделе. У пациентов, получавших комбинированное лечение, отмечена такая же тенденция, тогда как при приеме диклофенака аналгезия развивалась более плавно, достигая своего пика к концу 2-й недели лечения. Миорелаксирующий эффект препарата Катадолон® форте подтвержден результатами данного исследования и является важным дополнением к аналгезии. Катадолон® форте легко переносится пациентами и вызывает редкие, быстро регрессирующие побочные явления.

Выводы

Основная задача при лечении острой боли в спине заключается в максимально быстром уменьшении боли и мышечного спазма, а также возвращении пациента к повседневной двигательной активности. Основная ошибка многих врачей заключается в том, что они пытаются полностью устранить боль, а затем приступить к активизации. Согласно современным представлениям, следует параллельно с уменьшением боли плавно начинать активизацию больного. Длительные курсы приема анальгетиков при острой боли в спине не рекомендуются. Оптимальный срок их приема составляет 7-10 дней, максимальный – до двух недель. Это важный аспект терапии, позволяющий предотвратить рецидивы и хронизацию боли.

Полученные в нашей работе результаты свидетельствуют о том, что при острой боли в спине Катадолон® форте (400 мг) обладает выраженным обезболивающим действием, не уступающим диклофенаку. Следует отметить, что данный препарат продемонстрировал более быстрый анальгетический эффект, чем диклофенак. Одновременно с анальгетическим развивался миорелаксирующий эффект, который оценивался при помощи опросника Хабирова. Достоверное снижение индекса по опроснику Роланда – Морриса указывает на то, что функциональные возможности пациентов улучшились, и это следует как можно быстрее использовать, рекомендуя начать физические упражнения и ходьбу. Полученные данные имеют очень важное значение в терапии острой боли в спине, поскольку позволяют как можно быстрее начать активизацию больного.

В нашем исследовании при терапии препаратом Катадолон® форте в течение двух недель не было отмечено серьезных побочных явлений. Эффективность комбинированного лечения (Катадолон® форте + диклофенак) была не выше, чем монотерапия данными препаратами, однако нежелательных эффектов было больше (за счет диклофенака). Этот факт указывает на то, что сочетанное применение анальгетиков не всегда оправданно. Учитывая риск осложнений, связанных с терапией НПВП, мы считаем, что монотерапия острой боли в спине препаратом Катадолон® форте представляется вполне оправданной с точки зрения как эффективности, так и безопасности.

Появление в арсенале врача новой формы флупиртина пролонгированного действия (Катадолон® форте в дозе 400 мг), несомненно, расширяет возможности врача в проведении адекватной, эффективной и безопасной терапии острой неспецифической боли в спине.

Список литературы находится в редакции.

Manage pain. – 2013. – № 1. – С. 44-48.