Новое в психиатрии

Рубрику ведет: Станислав Иванович Костюченко – заведующий отделением медико­социальной реабилитации ТМО «ПСИХИАТРИЯ», г. Киев Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

В ноябре прошлого года в журнале US Pharmacist была опубликована статья T.L. Demler «DSM-5: Potential Impact of Key Changes on Pharmacy Practice», в которой автор перечислил возможные изменения в практике назначений медикаментов в связи с появлением новой версии классификации психических и поведенческих расстройств Американской психиатрической ассоциации DSM-5 (2013; 38 (11): 51-56).

DSM-5 является руководством, полагаясь на которое клиницисты диагностируют психические расстройства и оформляют запросы для возмещения затрат на лечение (например, страховыми компаниями), а органы здравоохранения оценивают результаты проводимой терапии. DSM-5 (как и предыдущие редакции этого руководства) не содержит рекомендаций, касающихся лечения. Несомненно, изменения в руководстве окажут значительное влияние на клиническую практику, поскольку постановка правильного диагноза является первым шагом к назначению соответствующего лечения пациента. Кроме того, DSM-5 может быть полезной в оценке эффективности проводимой терапии, например, при использовании предлагаемых оценок тяжести состояния больного.

Американские специалисты в области охраны психического здоровья больше не используют руководство DSM-IV-TR, но многие страховые компании по-прежнему требуют от клиницистов указывать диагноз в соответствии со старой редакцией документа. В первую очередь это вызвано отказом от многоосевого диагноза в DSM-5. «Привычный» многоосевой диагноз легко позволял определять степень ухудшения функционирования и социальный контекст психического расстройства у пациента. Однако одноосевой диагноз совсем не означает отказ от указания этих характеристик психического заболевания в диагнозе. Такой подход к построению диагноза сближает DSM-5 с МКБ-10 и, с большой вероятностью, с МКБ-11, унифицируя психиатрический диагноз с таковым соматических болезней. Помимо прочего, в DSM-5 для определения степени нарушения функционирования используется шкала ВОЗ по оценке инвалидности (WHO-DAS), что также способствует сближению психиатрии с другими медицинскими дисциплинами.

Относительно собственно назначения медикаментов, американское регуляторное агентство FDA в своих рекомендациях использует исключительно диагнозы и термины DSM-5. К примеру, показания к назначению антипсихотиков, антиконвульсантов и стабилизаторов настроения могут быть связаны как с диагнозом психотического заболевания, так и с такими состояниями, как ажитация, бессонница или тревога при этих расстройствах, и изменения в квалификации этих состояний в DSM-5 могут повлечь за собой преобразования указаний FDA. Особо следует отметить нововведения в разделе тревожных расстройств. В отдельные разделы выделены обсессивно-компульсивное и посттравматическое стрессовое расстройства. Так, если ранее, практически без исключений, антидепрессанты групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина рекомендовались для лечения любых депрессивных и тревожных нарушений, с июля 2013 г. FDA стала вносить изменения в свои рекомендации, указывая на применение определенных препаратов только при конкретных расстройствах новой классификации.

* * *

В февральском номере журнала World Psychiatry опубликован метаанализ, проведенный группой признанных экспертов P. Cuijpers et al. в области лечения депрессивных и тревожных расстройств, в котором были обобщены результаты исследований, посвященных сочетанию фармако- и психотерапии при тревожных и депрессивных расстройствах (2014; 13 (1): 56-67).

В настоящее время существует довольно большое количество научных доказательств эффективности лечения депрессивных и тревожных расстройств с использованием как фармакотерапевтических, так и психотерапевтических вмешательств. Однако роль каждого из этих подходов в успешном лечении остается не определенной. Авторы метаанализа отобрали 52 публикации о результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых изучалась комбинированная терапия указанных расстройств. В большинстве РКИ рассматривали эффективность следующих видов психотерапии: когнитивной, поведенческой, межличностной и психодинамической техники; последняя изучалась значительно реже. Как правило, психотерапевтические вмешательства включали 10-20 сессий. Медикаментозное лечение антидепрессантами включало селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина и ингибиторы моноаминоксидазы.

При всех изучавшихся в РКИ тревожных и депрессивных расстройствах сила эффекта была более предпочтительной для комбинированного лечения, чем только для фармакотерапии (0,43; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,31-0,56). Для большинства отдельно взятых расстройств сила эффекта также указывала на предпочтительность комбинированного лечения. Лишь при социальном тревожном расстройстве только психотерапия была эффективнее, чем одна лишь фармакотерапия. Для таких заболеваний, как рекуррентное депрессивное, генерализованное тревожное расстройства и дистимия статистическая сила превосходства комбинированного лечения была недостаточной. Выявленная сила эффекта не зависела от типа антидепрессантов, формата и вида психотерапевтических вмешательств. При анализе РКИ, в которых сравнивали фармако- и психотерапию с плацебо, выявлено, что сила эффекта была наибольшей для комбинированного лечения – 0,74 (95% ДИ 0,48-1,01). Только для медикаментозной терапии сила эффекта составила 0,35 (95% ДИ 0,21-0,48) и только для психотерапии – 0,37 (95% ДИ 0,11-0,64), что указывает на независимое влияние конкретного подхода, поскольку доля каждого составляет менее 50% от силы эффекта комбинированного лечения. Анализ данных катамнестического наблюдения (от 3 месяцев до двух лет) также указывал на превосходство комбинированного лечения над только фармакотерапией.

Основной вывод авторов публикации заключается в том, что комбинация фармако- и психотерапии у пациентов, страдающих депрессивными или тревожными расстройствами, превосходит каждый из отдельно взятых видов лечения, а действенность комбинированной терапии не является простой суммой эффектов каждого компонента. С клинической точки зрения, комбинированное лечение должно использоваться на практике шире, нежели оно применяется в настоящее время, поскольку его рекомендуют пациентам с тяжелыми или хроническими формами депрессивных или тревожных расстройств. Другими словами, комбинированное лечение так называемых распространенных психических заболеваний намного эффективнее по сравнению с монотерапией антидепрессантами без использования психотерапии.

* * *

Практика последних десятилетий оказания психиатрической помощи больным тяжелыми и хроническими психическими расстройствами в условиях сообщества (коммунальная психиатрия) в значительной мере основана на использовании доказательных вмешательств, учитывающих потребности пациента. Современные клинические руководства по ведению шизофрении учитывают этот аспект лечения, предлагая клиницистам инструменты для выявления и оценки потребностей больных, которые помогают вырабатывать и принимать решения относительно терапии с учетом предпочтений самого пациента при его активном участии и сотрудничестве. Однако, как показывает опыт, врачам не всегда в достаточной мере удается строго следовать ценным и эффективным указаниям клинических руководств. По мнению группы испанских исследователей F. Torres-Gonzаlez et al., этому может препятствовать неудовлетворенность в процессе лечения потребносте пациентов, страдающих шизофренией.

В январском выпуске журнала Neuropsychiatric Disease and Treatment был опубликован обзор «Unmet needs in the management of schizophrenia», в котором авторы попытались обобщить известные в литературе пробелы в оказании помощи больным шизофренией (2014; 10: 97-110).

Исследователи выявили несколько блоков неудовлетворенных потребностей пациентов, что чаще всего сопряжено с трудностями в лечении шизофрении. Первый блок включает потребности больных медицинского характера. Среди них побочное действие медикаментов, злоупотребление психоактивными веществами, курение, бездеятельность, плохие питание и гигиена, сопутствующие соматические заболевания. К наиболее тяжелым последствиям у лиц с шизофренией ведет злоупотребление психоактивных веществ, поскольку усугубляет тяжесть симптомов (например, бреда, галлюцинаций, когнитивных нарушений и неадекватного поведения), ухудшает взаимодействие со специалистами и следование режиму назначенного лечения. Шизофрения также является установленным фактором риска таких заболеваний, как метаболические расстройства, ожирение и сердечно-сосудистые патологии.

Второй блок неудовлетворенных потребностей представлен психосоциальными и экономическими трудностями, с которыми пациенты сталкиваются в своей повседневной жизни. Чаще всего они становятся препятствием на пути улучшения функционирования и выздоровления при хронических психических расстройствах. Как правило, психосоциальные потребности определяются непосредственным социокультуральным окружением пациента. Среди трудностей в этой сфере авторы отметили бедность, отсутствие социальных контактов и друзей, изоляцию, неспособность активно проводить свободное время. В этой категории также рассматривалась недоступность служб, которые могли бы помочь пациенту удовлетворить эти потребности. Важное замечание касалось того, что в зависимости от стадии жизненного цикла больного психосоциальные и экономические потребности могут значительно отличаться.

Косвенным подтверждением этих различий может служить содержание публикаций о лечении шизофрении у больных разного возраста. Так, если в исследованиях, проведенных среди пожилых пациентов, подчеркивается необходимость вмешательств психосоциального характера, публикации о больных с первым эпизодом психоза главным образом сосредоточены на редукции психотической симптоматики.

Третий блок потребностей связан со своевременностью и адекватностью проводимых терапевтических вмешательств. Данные литературы указывают на критическую необходимость всесторонней помощи в первые 2-5 лет после постановки диагноза психотического расстройства, так как этот период обычно приходится на важную стадию развития пациента, связанного со становлением личности, приобретением профессиональных навыков и развитием социальных отношений. Поэтому цели лечения должны одновременно включать как минимизацию симптомов и риска рецидивов заболевания, так и способствование максимальному восстановлению функционирования и выздоровлению.

В четвертом блоке указано, что для достижения целей, определенных в предыдущем пункте, необходимо применять фармакологические и психосоциальные вмешательства с доказанной эффективностью, что подразумевает, в том числе, дальнейшее изучение потребностей пациентов, страдающих шизофренией, и разработку эффективных моделей оказания помощи, построенных на основе потребностей больных.