Денис Угрин: «Наиболее эффективный способ оказания помощи ребенку с симптомами тревожного расстройства – это признание проблемы без осуждения и предоставление полной поддержки»

Тревожные расстройства являются одними из наиболее распространенных детских и подростковых психических заболеваний. В разные возрастные периоды от 10 до 15% детей имеют те или иные симптомы тревожных расстройств. Данные симптомы оказывают негативное влияние на социальное взаимодействие ребенка, ограничивая нормальную жизнедеятельность, что может привести к поведенческим нарушениям, и в ряде случаев стать причиной задержки развития. До недавнего времени ошибочно считалось, что эти симптомы не стоит принимать всерьез, и что они с возрастом исчезнут. Однако на сегодняшний день есть данные, которые свидетельствуют о возможной трансформации тревожных расстройств в детском возрасте в более серьезные заболевания в последующем. Именно поэтому очень важно обращать внимание на соответствующие жалобы у детей и оказывать им адекватную помощь. С просьбой прокомментировать актуальность данной проблемы и особенность оказания помощи детям с тревожными расстройствами мы обратились к врачу-консультанту клиники Модсли (Лондон), преподавателю кафедры детской психиатрии Института психиатрии королевского колледжа Лондона Денису Угрину.

– Доктор Угрин, расскажите, пожалуйста, какова природа тревоги и страхов у детей и подростков?

– Тревога является естественной человеческой реакцией и распространенной формой стресса, имеет физические и эмоциональные проявления, а также характеризуется нарушением в восприятии окружающего мира. Тревога связана с беспокойством о будущем, негативными событиями, которые могут произойти, в отличие от депрессии, когда дети часто живут воспоминаниями о пережитых событиях. В контексте этого справедливым является утверждение о том, что самые счастливые дети – это те, которые живут настоящим.

Существует ряд исследований, результаты которых свидетельствуют о том, что тревожные расстройства являются наиболее распространенными психическими заболеваниями у детей и подростков и по распространенности могут соперничать только с оппозиционными. Чаще тревожные расстройства встречаются у девочек. Эта разница становится очевидной уже в возрасте 6 лет. По данным консервативных исследований, распространенность составляет около 10% (Fergusson et al., 1993). Тревожные расстройства, в отличие от физиологической тревоги, негативно влияют на все аспекты жизни ребенка, нарушая его нормальное функционирование как дома, так и в школе. Очень важно выявлять и наблюдать за детьми с тревожными расстройствами, поскольку у них очень часто отмечаются школьная неуспеваемость, трудности в взаимоотношениях со сверстниками, социальная дезадаптация, а также развитие различных зависимостей. Тревожные расстройства в детстве – серьезные предикторы тревожных и депрессивных расстройств в зрелом возрасте, которые в свою очередь являются ведущими причинами инвалидности.

– Каковы же основные причины тревожных расстройств?

– Причины тревожных расстройств можно разделить на две категории: генетические и экзогенные. Тревожные расстройства довольно часто являются наследственными с коэффициентом наследуемости от 0,25 до 0,6% в зависимости от популяции (Hettema et al., 2005). Несмотря на то, что неоспоримым является факт влияния генетических факторов, мало что было сделано для определения отвечающих за это специфических генов. Скорее всего, влияние оказывают несколько генов.

Среди экзогенных факторов развития тревожных расстройств достаточное воздействие оказывают стрессовые ситуации, а именно потеря близкого человека и большие жизненные перемены, такие как частая смена места проживания и школы. Кроме того, значение имеет микроклимат в семье. Наличие тревожных проявлений у членов семьи может сформировать у ребенка ложное представление об окружающем мире, который он будет воспринимать исключительно как «опасное место».

– Существуют ли какие-то наиболее опасные возрастные периоды возникновения тревоги и страхов у детей?

– Различные типы тревожных расстройств отличаются друг от друга возрастом дебюта. Специфические фобии (например, страх насекомых или боязнь темноты), как правило, начинаются в раннем детстве. Сепарационное тревожное расстройство развивается в детском возрасте и обычно ассоциировано с периодом начала посещения детского сада или школы. Генерализованное тревожное расстройство чаще развивается в конце детского или в начале подросткового периода. Социальное тревожное расстройство обычно наблюдается у подростков. Паническое расстройство (с/без агорафобии) не характерно для детей младших возрастных групп, поскольку у них еще не сформированы необходимые для развития истинных панических атак определенные когнитивные структуры. Достаточно часто у одного ребенка могут наблюдаться различные подтипы тревожных расстройств, которые доминируют в клинической картине в тот или иной период развития. Например, у маленького ребенка с симптомами сепарационного расстройства в более позднем возрасте может иметь место генерализация симптомов, и впоследствии оно приобретет черты социальной тревоги.

Посттравматическое стрессовое и обсессиво-компульсивное расстройства хотя и относятся к категории тревожных, в некоторых классификациях отнесены к расстройствам с иной нейробиологической основой.

– Доктор Угрин, а каковы основные симптомы тревожных расстройств у детей?

– Симптомы тревожных расстройств могут быть физические (в связи с выбросом адреналина и других гормонов стресса), такие как головокружение, повышенное потоотделение или дрожание конечностей, затрудненное дыхание, учащенное сердцебиение, проблемы со сном в ночное время (особенно c засыпанием), беспокойство или усталость во время бодрствования, и когнитивные или психологические, а именно проблемы с концентрацией внимания, раздражительность, постоянное беспокойство и значительное преувеличение риска причинения вреда, которые могут произойти с ребенком или другими лицами.

– Что важно знать родителям и как реагировать на жалобы и переживания ребенка?

– Родители должны знать, что они играют ключевую роль в оказании помощи своему ребенку. Основная задача папы и мамы заключается в признании того, что их ребенок нуждается в профессиональной помощи. Зачастую это происходит тогда, когда симптомы тревоги уже мешают нормальному функционированию маленького пациента. Родители также должны знать, что некоторые дети избегают разговора о своих переживаниях, так как они опасаются быть неправильно понятыми, а их поведение взрослые могут расценивать как простое непослушание. Наиболее эффективный способ оказания помощи ребенку с симптомами тревожного расстройства – это признание проблемы без осуждения и предоставление полной поддержки. Замечательно, если родители могут открыто говорить с ребенком о симптомах, об их влиянии на повседневную жизнь. Можно рассказать ему о своих стрессовых ситуациях и о том, как удалось с ними справиться. Очень важно предоставить ребенку пространство для веселья и счастья, создать дружественную атмосферу. Наказание за ошибки или отсутствие прогресса только усугубят тревогу. Также для детей весьма полезно так называемое планирование трудных периодов (например, если подготовка к школе утром вызывает определенные трудности, необходимо выделять больше времени).

К методам оказания помощи ребенку в домашних условиях относятся следующие моменты.

1. Внимательность – родителям необходимо найти время, чтобы обратить внимание и выслушать своего ребенка.

2. Поддержка – ребенок не должен чувствовать себя одиноким в своей болезни; следует объяснить ему, что многие другие дети также имеют симптомы тревоги.

3. Образованность – необходимо донести до ребенка, что тревога может быть физиологической нормой, временным и безвредным явлением.

4. Мотивация к работе со страхами – родители должны обеспечить содействие и поддержку своему ребенку.

5. Похвала – необходимо хвалить ребенка за то, что он пытается справиться со своими страхами, хотя это и нелегко.

Родителям однако следует избегать чрезмерной поддержки, дети должны использовать свои методы борьбы со стрессом. К сожалению, очень часто родители невольно становятся виновниками усугубления тревоги и беспокойства у ребенка. Своими действиями они могут еще больше укреплять и оправдывать навязчивое поведение (например, стерилизуют посуду ребенка, который боится микробов) или же, наоборот, критикуют и наказывают за неудачи в борьбе с тревогой. В первом случае такая поддержка дает возможность детям чувствовать себя лучше непродолжительный период времени, однако может усугубить симптоматику в долгосрочной перспективе. Во втором случае тревога может нарастать, и у ребенка, который часто подвергается критике и наказаниям за неудачи в борьбе с тревогой, может присоединиться депрессивная симптоматика.

Многие дети, которые страдают тревожным расстройством, отказываются от посещения школы. Зачастую лучшей стратегией является позиция родителей, которые не способствуют усугублению проявлений тревоги и поддерживают как можно более быстрое возвращение ребенка в школу. Иногда, если быстрое возобновление занятий в школе невозможно в связи с тяжелой тревогой, приемлемо постепенное возвращение. Это требует совместных усилий родителей, учителей и психологов.

– Какие методы лечения используются у детей с тревожным расстройством?

– Тревога у детей и подростков часто остается вне внимания родителей, не рассматривается как симптом заболевания и соответствующим образом не лечится, что может привести к хроническим и истощающим физическим и психическим расстройствам.

К наиболее важным мероприятиям, о которых родители и специалисты должны знать, относятся психотерапия, медикаментозное лечение и социальная поддержка.

Из всех психотерапевтических методов лечения наиболее эффективна длительная когнитивная поведенческая терапия (КПТ). Среди фармакологических средств препаратами первой линии выбора являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, флуоксетин или циталопрам). Социальные интервенции включают предоставление адекватной социальной помощи семье и адекватной образовательной поддержки ребенка.

На сегодняшний день существуют достоверные данные относительно эффективности комбинированной терапии тревожных расстройств у детей и подростков. Так, согласно результатам крупного рандомизированно-го контролируемого исследования Walkup et al. (2008), после 12 недель лечения детей и подростков с тревожными расстройствами улучшения наблюдались у 80,7% в группе комбинированной терапии, у 59,7% в группе КПТ и у 54,9% принимавших сертралин. Все методы лечения были эффективнее плацебо (23,7%).

При оказании помощи детям необходимо избегать использования тех методов лечения, которые не имеют доказательной базы или являются неэффективными. С этой целью перед началом терапии родителям необходимо задать специалисту ряд уточняющих вопросов: «Какая доказательная база предложенных методов лечения?», «Каковы шансы на успех?», «Какова ваша квалификация в предлагаемых методах?».

В заключение хочется отметить, что тревожное расстройство считается достаточно распространенным и инвалидизирующим, но в большинстве случаев хорошо поддается лечению. Доступность и вера в эффективность терапии являются ключом к помощи таким детям.

Подготовила Татьяна Ильницкая