сховати меню

Современные принципы терапии биполярных расстройств

 

 

Н.А. Марута,
Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины, г. Киев

В основу данной публикации положены материалы обновленного руководства по ведению пациентов с биполярным аффективным расстройством (БАР), разработанного Канадской ассоциацией по проблемам лечения аффективных и тревожных расстройств (CANMAT) и Международным обществом по биполярным расстройствам (ISBD) 2013 г.

Представленное руководство содержит четкие градации доказательности относительно тех или иных рекомендаций.

Именно уровни доказательности в пользу эффективности и безопасности препаратов позволили авторам руководства отнести их к рекомендациям 1, 2 и 3-й линии.

Результаты эпидемиологических исследований демонстрируют, что прижизненная распространенность БАР очень вариабельна и колеблется в диапазоне от 0 до 1% для БАР I, от 0 до 1,1% для БАР II и от 0,1 до 2,4% для подпороговых вариантов БАР. В целом максимальная распространенность БАР у взрослых достигает 4,5%. Среди пациентов с БАР в возрасте от 7 до 21 года этот показатель составляет 1,8% [70].

Медико-социальное значение БАР обусловлено в первую очередь высоким уровнем суицидального риска.

В руководстве отмечено, что распространенность суицидальных попыток у пациентов с БАР I составляет 36,3%, с БАР II– 32,4% [47]. Показатель завершенных суицидов при БАР составляет 0,014 на 100 человеко-лет [18]. Среди мужчин абсолютный риск суицида более высокий (7,8%) по сравнению с женщинами (4,9%) [46].

У 18% подростков выявлены суицидальные попытки, а у 20% – несуицидальное членовредительство [22, 24].

Важным аспектом медико-социальных последствий БАР является существенное ухудшение качества жизни у таких больных. Снижение работоспособности отмечается у 69% пациентов в начале болезни и у 41% через 2 года, только треть больных работает полный рабочий день [52, 41].

Наиболее частыми причинами, ухудшающими качество жизни лиц с БАР, являются депрессии, увеличение массы тела, сниженная самооценка и заторможенность, которая ассоциировалась с употреблением наркотиков и неудовлетворительным комплайенсом [41, 69]. БАР является четвертой по распространенности в мире причиной инвалидности среди подростков [25].

Течение БАР – хроническое, при этом более половины пациентов испытывают рецидив в течение первого года от начала заболевания, а средний период до такого эпизода составляет 7, 9 месяцев [78]. Средняя длительность эпизода при БАР I – 13 недель [61]. У каждого третьего пациента с БАР регистрируется смешанный эпизод, который прогностически связан с меньшей вероятностью выздоровления [2].

Подходы к терапии БАР реализуются с учетом хронического течения патологии, а лечение, проводимое командами психиатрической помощи и ориентированное на профилактику рецидивов, является более эффективным, чем мероприятия, выполненные в обычном порядке [36].

Медикаментозное лечение маниакальных эпизодов включает неотложную помощь и терапию острых состояний.

Основными средствами терапии неотложных состояний являются атипичные антипсихотики (ААП) с пероральным (рисперидон, оланзапин, кветиапин) или парентеральным (оланзапин, зипразидон, арипипразол) путем введения [3, 14, 42, 74, 82]. Представлены данные о применении галоперидола (внутривенно) в сочетании с бензодиазепинами при условии неприемлемости монотерапии бензодиазепинами [6, 14, 17]. Для быстрого достижения результатов в лечении острой мании доказана эффективность внутривенного использования вальпроата натрия и его пероральной пролонгированной формы (XR) [23, 58].

Фармакотерапия острых эпизодов мании в соответствии с рекомендациями CANMAT содержит три линии препаратов в зависимости от уровня их доказанной эффективности и переносимости (табл. 1).

pic-1291749244.jpg

Первая линия терапии представлена стабилизаторами настроения и ААП, которые используются как в монотерапии так и в комбинации.

Рекомендации по лечению
1­я линия
Уровень доказательности 1 или 2 плюс клинические данные, поддерживающие эффективность и безопасность

2­я линия
Уровень доказательности 3 или выше плюс клинические данные, поддерживающие эффективность и безопасность

3­я линия
Уровень доказательности 4 или выше плюс клинические данные, поддерживающие эффективность и безопасность

Не рекомендуется
Доказательные данные 1­го или 2­го уровня об отсутствии эффективности

Применение вальпроата натрия и его пролонгированной формы в качестве препарата 1-й линии является хорошо обоснованным. Такое лечение характеризуется высокими показателями ответа на терапию, уменьшением симптомов мании, но предполагает внимательное отношение к дозированию и уровню вещества в сыворотке крови [8, 9].

Данные рандомизированных клинических исследований (РКИ) подтверждают эффективность монотерапии ААП (оланзапином, рисперидоном, кветиапином, зипразидоном, арипипразолом) в качестве терапии 1-й линии при острой мании [79, 80, 81]. Комбинированное лечение стабилизаторами настроения и ААП способствует постоянному улучшению показателей мании, но не влияет на таковые депрессии [11, 72, 73].

Вторая линия терапии острого маниакального состояния базируется на использовании карбамазепина немедленного и пролонгированного высвобождения. Отмечается, что применение карбамазепина XR сопровождается меньшими нежелательными явлениями со стороны вегетативной нервной системы и желудочно-кишечного тракта [20, 21]. Электросудорожная терапия (ЭСТ) также относится к лечению 2-й линии [44].

Галоперидол рекомендован для кратковременной терапии острой мании в связи с тем, что его длительное применение повышает риск депрессивного эпизода [15].

Значительной доказательной базой в качестве препарата 3-й линии лечения острой мании обладает окскарбазепин (новый антагонист D2-/D3-дофаминовых рецепторов), еще не утвержденный регуляторными органами Канады или США [31]. Лечение 3-й линии содержит рекомендации по комбинированной терапии галоперидолом и карбамазепином со стабилизаторами настроения, в частности вальпроатом натрия.

При острой мании не доказана эффективность монотерапии габапентином, верапамилом и тиагабином, а также комбинаций карбамазепина с оланзапином и рисперидоном, в связи с чем в данном варианте руководства они не рекомендованы.

Основываясь на представленных данных, лечение острой мании осуществляется в соответствии с определенными алгоритмом, включающим пятишаговую последовательность лечебных мероприятий.

Первый шаг состоит в оценке статуса пациента и реализации общих принципов лечения (исключение иных причин мании, обеспечение условий лечения, прекращение приема антидепрессантов (АД), кофеина, алкоголя и запрещенных веществ, реализация стратегий психообразования и поведенческой терапии).

Второй шаг предполагает назначение или оптимизацию терапии препаратами 1-й линии с последующим анализом ответа на лечение и проверкой комплайенса.

Третий шаг включает добавление или смену терапии препаратами 1-й линии (альтернативное лечение 1-й линии).

Четвертый шаг также заключается в добавлении или смене терапии, но уже с использованием препаратов 2-й и 3-й линии выбора.

Пятый шаг включает добавление к терапии новых или экспериментальных средств (зотепин, аллопуринол) [1, 13].

Рекомендации CANMAT и ISBD по медикаментозному лечению острой биполярной депрессии I типа представлены в таблице 2.

pic-2011975045.jpg

Как свидетельствуют представленные данные, в качестве препаратов 1-й линии для лечения биполярной депрессии рекомендована монотерапия литием, ламотриджином, кветиапином или кветиапином XR, а также комбинированная терапия, включающая литий или вальпроат натрия + СИОЗС, оланзапин + СИОЗС, литий + вальпроат натрия, литий или вальпроат натрия + бупропион [10, 30, 39].

Лечение 2-й линии в рекомендациях включает вальпроат натрия и луразидон [7, 37, 60]. Комбинированная терапия 2-й линии базируется на применении сочетаний: кветапин + СИОЗС; литий или вальпроат натрия + ламотриджин или луразидон, а также на дополнительном лечении модафинилом. Следует отметить, что по отношению к группе СИОЗС в рекомендациях сделано исключение для пароксетина, который не рекомендуется для применения при биполярной депрессии [100, 101].

Варианты терапии 3-й линии включают монотерапию карбамазепином, оланзапином и ЭСТ [20, 21, 63, 64].

Комбинация лекарственных средств с доказанной эффективностью предполагает применение лития в сочетании с карбамазепином или прамипексолом, или ингибитором моноаминоксидазы (иМАО); лития или вальпроата натрия с венлафаксином; лития или вальпроата натрия или ААП с трициклическими антидепрессантами (ТЦА); лития или вальпроата натрия, или карбамазепина с СИОЗС и ламотриджином; кветиапина с ламотриджином [67, 68].

В рекомендациях отмечено, что возможность использования ЭСТ следует рассматривать в первую очередь у пациентов с психотической биполярной депрессией, с высоким риском суицида и выраженными медицинскими осложнениями, вызванными отказом от пищи и воды [75].

В категорию средств, не рекомендованных для лечения биполярной депрессии, внесены габапентин, арипипразол и зипразидон в виде монотерапии, а также зипразидон и леветирацетам в качестве дополнения [49, 50, 53, 57].

Алгоритм терапии при биполярной депрессии аналогичен таковому при биполярной мании и состоит из пяти этапов, предполагающих последовательный переход от оценки состояния пациента к применению препаратов 1, 2 и 3-й линии в зависимости от уровня ответа на лечение, его эффективности и переносимости.

Значительное место в рекомендациях уделено проблеме поддерживающей терапии при БАР, эффективность которой во многом обусловлена приверженностью пациента лечению [16, 19]. Подчеркивается, что отсутствие приверженности терапии связано с высокой частотой эпизодов, увеличенным риском госпитализаций и посещений пунктов неотложной помощи, а также более высокой стоимостью невыхода на работу и краткосрочной инвалидизации [26, 33, 34]. При этом отмечено, что прямые затраты на лечение были в 2-3 раза выше у пациентов с развивающимся рецидивом по сравнению с теми, у которых рецидив не наступал в течение 6-12 месяцев последующего наблюдения [27].

Рекомендации по медикаментозной поддерживающей терапии БАР представлены в таблице 3.

pic-9702380439.jpg

В обновленном руководстве CANMAT и ISBD подтверждается ранее представленное заключение о том, что терапия, эффективная в острой фазе заболевания, будет с высокой степенью вероятности эффективна и в качестве поддерживающего лечения [79]. Литий, вальпроат натрия, оланзапин и кветиапин (при депрессии и мании), а также ламотриджин (главным образом для профилактики депрессии), рисперидон в виде инъекций длительного действия и зипразидон (главным образом для профилактики мании) остаются вариантами монотерапии 1-й линии в поддерживающем лечении БАР. Кветиапин, рисперидон в виде инъекций длительного действия (мания), арипипразол (мания) и зипразидон (мания) также рекомендованы в качестве дополнения при лечении литием или вальпроатом натрия [79-81].

Варианты поддерживающего лечения 2-й линии включают монотерапию карбамазепином и палиперидоном замедленного высвобождения, а также применение комбинаций: литий + вальпроат натрия, литий + карбамазепин, литий/вальпроат натрия + оланзапин, литий + рисперидон, литий + ламотриджин, оланзапин + флуоксетин [5, 12, 62].

В поддерживающем лечении БАР 3-й линии в виде монотерапии рекомендуется азенапин, а в качестве дополнения – фенитоин, клозапин, ЭСТ, топирамат, жирные кислоты омега-3, окскарбазепин, габапентин и азенапин [11, 40].

В поддерживающей терапии быстрой смены фаз при БАР доказана эффективность сочетания лития с вальпроатом натрия, а в лечении смешанных состояний – ААП (оланзапин, зипразидон, рисперидон) [28, 29, 51, 77].

Важным разделом рекомендаций являются положения, касающиеся роли АД в лечении пациентов с биполярной депрессией. В рекомендациях отмечено, что АД чаще всего используются при биполярной депрессии, поскольку на основе клинического опыта врачей они наиболее эффективны при данной патологии. В то же время постоянно увеличивающийся объем данных клинических исследований не подтверждает ведущей роли этих препаратов [4, 54, 59].

Учитывая все вышесказанное, представлены рекомендации в отношении применения АД в лечении биполярной депрессии:

  • СИОЗС (за исключением пароксетина) и бупропион можно применять в качестве терапии 1-й линии вместе с нормотимиком при неотложной краткосрочной терапии биполярной депрессии, при этом следует постепенно уменьшать дозу и затем прекратить прием АД через 6-8 недель после полной ремиссии депрессии;
  • необходимо избегать применения ТЦА и венлафаксина, так как они связаны с повышенным риском переключения на манию;
  • АД не следует применять для лечения существующего смешанного эпизода или у пациентов с быстрой сменой фаз;
  • монотерапия АД не рекомендована при биполярной депрессии [35, 71].

Следующий раздел рекомендаций посвящен лечению БАР в особых группах пациентов, к которым отнесены женщины, дети и подростки, пожилые лица и пациенты с сопутствующими заболеваниями. В рекомендациях подчеркивается, что лечение БАР у женщин может представлять дополнительные трудности, связанные с репродуктивным циклом. Наибольшие проблемы возникают в процессе оказания помощи пациенткам с предменструальным дисфорическим расстройством, в предзачаточный период, при беременности, в послеродовой и менопаузальный период.

Лечение беременных и кормящих женщин с БАР должно базироваться на тщательном планировании. Назначение психотропных препаратов во время беременности и лактации проводится только на основании данных, демонстрирующих отсутствие риска. В таблице 4 представлен сокращенный варианта списка Американского конгресса акушеров и гинекологов (ACOG), содержащий данные о безопасности применения основных психотропных средств. Риск тератогенности, связанный с применением психотропных препаратов во время первого триместра, следует тщательно сравнивать с риском для матери и плода при развитии нелеченого эпизода расстройства настроения.

pic-8221693504.jpg

В рекомендациях отмечается, что психотропные препараты при необходимости можно применять во втором и третьем триместрах беременности. Вместе с тем, подчеркивается, что в отношении всех нормотимиков и антиконвульсантов имеются данные о риске, связанном с их применением. Характеризуя принципы терапии БАР у детей и подростков, авторы считают, что не все варианты терапии, эффективные у взрослых, будут также действенны у этого контингента, поэтому рекомендации, разработанные для взрослых с БАР, имеют ограниченное применение для детей и подростков. Важным направлением помощи детям и подросткам с БАР является психосоциальная интервенция в виде терапии, ориентированной на семью. Когнитивно-поведенческий подход также является перспективным методом воздействия [43].

В качестве препарата 1-й линии терапии острых и смешанных состояний при БАР у детей регулярные органы США (FDA) одобрили кветиапин. По причине вопросов, связанных с безопасностью и переносимостью, оланзапин (увеличение массы тела и метаболические нарушения) и зипразидон (удлинение интервала QT) были одобрены только в качестве вариантов лечения 2-й линии [32].

Нормотимики, несмотря на их активное применение, пока не получили полного обоснования своей эффективности и безопасности у детей и подростков с БАР. Вместе с тем, авторы руководства подчеркивают, что еще рано делать выводы о большей эффективности ААП по сравнению с нормотимиками в лечении мании у детей.

К особенностям проявления и течения БАР у лиц пожилого возраста относятся: быстрая смена фаз, меньшее количество попыток суицида в анамнезе, менее тяжелые симптомы мании и депрессии, а также высокий уровень коморбидности [48, 65].

Данные, доказательно оценивающие медикаментозную терапию у лиц пожилого возраста с БАР, остаются ограниченными. Показана эффективность кветиапина у пациентов с острой манией [55]. Дополнительная терапия ламотриджином при биполярной депрессии (БАР I и II типа) также продемонстрировала свою эффективность [56].

Терапия БАР с сопутствующими заболеваниями включает оказание помощи пациентам с коморбидной соматической и психической патологией.

При БАР, сочетающемся с зависимостью от психоактивных веществ, применение когнитивно-поведенческой терапии приводит к увеличению вероятности достижения полной абстиненции и улучшению общего комплексного результата [76].Эффективность медикаментозного лечения у этих пациентов доказана в отношении кветиапина и рисперидона [45].

Влияние арипипразола у пациентов с маниакальными/смешанными эпизодами БАР и сопутствующим синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) включает существенное уменьшение симптомов мании при отсутствии эффекта в отношении депрессии или СДВГ [66].

Существенное улучшение показателей симптомов тревожности у пациентов с депрессией при БАР I и II получено под влиянием кветиапина, что свидетельствует о перспективности его применения у пациентов с сопутствующими тревожными расстройствами [38].

В рекомендациях дается оценка дополнений к медикаментозной терапии психосоциальных интервенций. Кроме того, такие варианты терапии как групповое психообразование, когнитивно-поведенческая психотерапия, межличностная и социальная ритм-терапия продемонстрировали существенные преимущества в лечении острых депрессивных эпизодов, а также в качестве долгосрочной поддерживающей терапии. Описанные виды лечения обусловливают снижение показателя рецидивирования колебаний настроения, уменьшают количество госпитализаций и применяемых лекарственных средств, а также способствуют восстановлению трудоспособности и приверженности терапии. Особая роль среди методов психосоциальных интервенций занимает групповое психообразование, которое по эффективности сопоставимо с когнитивно-поведенческой терапией, однако менее затратно, что обусловливает широкую возможность его использования в остром и поддерживающем лечении БАР [79-81].

Суммируя представленные данные, необходимо отметить, что в обновленном руководстве CANMAT и ISBD обобщены доказанные результаты и принципы терапии БАР последнего периода, которые позволяют сделать следующие выводы.

  1. Медико-социальные последствия БАР включают высокий уровень суицидального риска, временную и стойкую утрату трудоспособности и выраженное снижение качества жизни этих пациентов.
  2. Фармакотерапия БАР 1-й линии базируется на применении стабилизаторов настроения и ААП виде монотерапии и комбинированного лечения.
  3. Групповое психообразование является универсальной психосоциальной терапией БАР.
  4. Лечение особых групп пациентов с БАР (женщин, детей, пожилых лиц) требует специфических терапевтических подходов.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2014 Рік

Зміст випуску 2-1, 2014

Зміст випуску 9-10 (64), 2014

Зміст випуску 7 (62), 2014

Зміст випуску 6 (61), 2014

Зміст випуску 5 (60), 2014

Зміст випуску 4 (59), 2014

Зміст випуску 3 (58), 2014

Зміст випуску 1 (56), 2014

Випуски поточного року

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.