Новое в психиатрии

Рубрику ведет: Станислав Иванович Костюченко – заведующий отделением медико­социальной реабилитации ТМО «ПСИХИАТРИЯ», г. Киев Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

В январском выпуске Journal of Affective Disorders был опубликован обзор исследований, в которых изучали когнитивные симптомы при рекуррентном депрессивном расстройстве (РДР). Когнитивные симптомы являются одним из наиболее частых проявлений депрессии. Хорошо известно, что такие симптомы, как ухудшение памяти, трудности концентрации внимания и принятия решений, а также замедление мыслительных процессов могут развиваться не только во время депрессивного эпизода, но также оставаться стойкими после достижения ремиссии, препятствуя возвращению пациента к полноценному функционированию. Американские психиатры M.H. Trivedi и T.L. Greer в статье «Cognitive dysfunction in unipolar depression: implications for treatment» рассмотрели данные последних исследований когнитивных нарушений на ранних стадиях течения РДР (2014; 152-154: 19-27).

Из более чем 400 сообщений о когнитивных нарушениях при РДР в базе данных PubMed/Medline авторы отобрали 12 систематических обзоров и метаанализов, в которых рассматривались структурные изменения в мозге при монополярной депрессии, проявления когнитивных нарушений при депрессивном эпизоде и оценивалась их роль как факторов риска рецидивов после достижения ремиссии. Также были рассмотрены имеющиеся доказательства применения антидепрессантов в лечении когнитивных нарушений при депрессии.

У здорового человека познавательные процессы, например планирование, принятие решений и запоминание, регулируются посредством нескольких нейротрансмиттерных систем, связывающих участки базальных ганглиев, таламуса, гиппокампа и коры. Во многих МРТ-исследованиях, хотя и непостоянно, чаще всего сообщалось, что у пациентов, страдающих РДР, уже в первые два года заболевания можно обнаружить уменьшение объема гиппокампа. При этом данные морфометрические изменения значимо чаще отмечаются при начале расстройства в более молодом возрасте и коррелируют с выраженностью когнитивных нарушений при депрессии.

Большинство испытаний, в которых изучали расстройства в когнитивной сфере, не были лонгитудинальными или хорошо контролируемыми, однако они с большим постоянством констатировали наличие нарушений внимания, скорости мыслительных процессов, высших функций и памяти. Как правило, группы пациентов в этих исследованиях были гетерогенными по длительности заболевания, количеству эпизодов, получаемому лечению и тяжести депрессивных симптомов. Тяжесть когнитивных нарушений чаще всего зависела от уровня образования и возраста. Метаанализы испытаний показали, что когнитивные симптомы при депрессии влияют на трудоспособность и профессиональное функционирование пациентов.

Кроме того, очень противоречивы данные немногих контролируемых исследований, в ходе которых выясняли взаимосвязь между когнитивными нарушениями и риском рецидивов. Так, авторам не удалось сформулировать определенные выводы из испытаний, посвященных влиянию терапии антидепрессантами на когнитивные симптомы при РДР, поскольку их результаты не всегда были убедительными.

Таким образом, несмотря на то, что когнитивные расстройства обнаруживаются у многих лиц, страдающих РДР, эти нарушения проявляются уже на ранних стадиях течения заболевания, серьезно влияют на выздоровление и функционирование пациентов, остается очень много вопросов, которые требуют дальнейшего изучения. В частности, это нейрональные механизмы когнитивных симптомов депрессии и фармакологические цели для их эффективного лечения.

* * *

Результатом пристального внимания исследователей к распространенности депрессивных и тревожных расстройств в условиях первичной медицинской практики стала разработка и внедрение программ раннего выявления и эффективного лечения этих расстройств в сети первичной медицинской помощи. Так, например, было убедительно показано, что лечение депрессивных и тревожных расстройств у больных сахарным диабетом или сердечно-сосудистыми патологиями значительно улучшает результаты лечения и качество оказываемой помощи. Однако в литературе намного меньше уделялось внимания другим психическим заболеваниям, которые также могут встречаться среди пациентов, обращающихся к врачам общей практики и семейной медицины.

Американские исследователи из университета в Сиэтле (США) J.M. Cerimele et al. предприняли попытку обобщить данные исследований, посвященных распространенности биполярного аффективного расстройства (БАР) среди пациентов первичной медицинской помощи. Результаты этого систематического обзора были опубликованы в январском номере журнала General and Hospital Psychiatry (2014; 36: 19-25).

В условиях первичной медицинской помощи существуют возможности для раннего выявления пациентов с БАР. Во-первых, такие больные могут чаще обращаться к врачам общей практики. В ряде исследований было показано, что лица, страдающие БАР, в случаях медицинских проблем чаще обращаются за помощью. Во-вторых, субсиндромальные и синдромальные депрессии могут быть поводом для прихода к врачам общей практики для лечения соматических проявлений. В-третьих, хронический и рецидивирующий характер БАР, а именно повторные эпизоды депрессии повышают вероятность обращения в медицинские учреждения.

В процессе поиска литературы для систематического обзора было отобрано 15 статей (из найденных 280), в которых для выявления БАР среди клиентов первичной медицинской помощи использовались структурированные методики диагностики данного расстройства. Анализ результатов этих исследований свидетельствовал о том, что диапазон распространенности БАР на протяжении жизни в указанных условиях составил от 0,5 до 4,3%, а на скрининговые вопросы положительно отвечали от 7,6 до 9,8% пациентов.

Авторы систематического обзора обратили внимание на значительные различия распространенности БАР между результатами скрининговых и структурированных методов диагностики. Они высказали предположение, что положительные показатели скрининговых методик, использовавшиеся в рассмотренных исследованиях, имели недостаточное прогностическое значение для диагностики БАР. Это подкреплялось данными катамнестического наблюдения, когда при последующей оценке пациентов диагноз не находил подтверждения.

Из проведенного систематического обзора следует, что структурированное интервью, то есть метод, в основе которого лежит более подробный сбор информации и наблюдения за пациентом, идентичных обычному психиатрическому обследованию, являлся более надежным для диагностики БАР в условиях оказания первичной медицинской помощи.

* * *

На страницах журнала НейроNEWS неоднократно уделялось внимание одному из факторов риска развития психотических расстройств и шизофрении, а именно употреблению некоторых наркотических средств.

К таковым, в частности, относят прием амфетамина.

В свете дофаминовой гипотезы этиологии шизофрении употребление амфетамина может быть одним из ключевых звеньев в развитии психоза. Было показано, что прием амфетамина способствует высвобождению дофамина в полосатом теле, что схоже с подобным дофаминовым дисбалансом, который наблюдается у больных шизофренией. Кроме того, по данным клинических наблюдений, среди лиц с психотическими расстройствами в анамнезе значительно чаще встречаются указания на употребление уличных наркотиков в продромальный период, в том числе и амфетамина.

Подобную взаимосвязь между употреблением амфетамина и началом расстройств спектра шизофрении отмечала группа австралийских исследователей B.D. Power et al. при изучении распространенности и факторов риска психозов. В рамках своего исследования последствий психотических расстройств у взрослых, проведенного в пяти репрезентативных регионах Австралии, авторы поставили перед собой цель проверить взаимосвязь между возрастом начала психотического заболевания, возрастом начала и продолжительностью употребления амфетамина. Результаты этого испытания были опубликованы в январском выпуске журнала Schizophrenia Research (2014; 152: 300-302).

Из первоначальной выборки респондентов, положительно ответивших на вопросы скрининга психозов (n = 7955), было случайным образом отобрано 1825 человек для подробного интервью во второй фазе исследования. Из этих пациентов 382 сообщили о приеме амфетамина до появления психотических симптомов, среди них 98,4% также говорили и об употреблении марихуаны. Факт приема амфетамина значимо коррелировал с развитием психотических расстройств, в том числе и шизофрении, независимо от возраста начала и продолжительности употребления амфетамина, а также указаний на психотические заболевания в семейном анамнезе. При сравнении с респондентами, которые употребляли только марихуану до развития психоза, оказалось, что с наличием психотических симптомов ассоциировались как возраст начала, так и длительность приема марихуаны.

В ряде исследований, включая проводимые авторами данного сообщения, подтверждалась взаимосвязь между более ранним возрастом начала употребления марихуаны и началом психотического расстройства, однако такую временную корреляцию не удавалось выявить для приема амфетамина.

Кроме того, подобная взаимосвязь отмечалась и для других психических расстройств – депрессивных и тревожных. Объяснением этому может быть следующее: в различных исследованиях респонденты, употребляющие амфетамин, практически всегда сообщают и о приеме марихуаны, причем применение последней начинается раньше, то есть в более раннем возрасте, например, оно может начинаться в подростковом возрасте, накладываясь на другие важные проявления этого периода жизненного цикла. Помимо этого, употребление других психоактивных веществ, в частности амфетамина, может ускорять или провоцировать развитие психотического расстройства.