сховати меню

Руководство по ведению пациентов с биполярным аффективным расстройством

 

 

Окончание. Начало читать здесь.

Ведение пациентов с биполярной депрессией

Фармакологическое лечение эпизодов биполярной депрессии

Фармакологическая терапия острых эпизодов биполярной депрессии должна проводиться в соответствии с алгоритмом, представленном на рисунке 2 (Yatham et al., 2005, 2007, 2009). Рекомендации для 1-й и 2-й линии лечения остались практически без изменений за исключением дополнения монотерапии луразидоном и луразидоном или ламотриджином + литий либо дивалпроекс ко 2-й линии терапии. Основываясь на негативных данных, касающихся использования только зипразидона или зипразидона и леветирацетама в качестве дополнения, эти варианты лечения при биполярной депрессии не рекомендованы (табл. 2).

pic-7057342492.jpg 
pic-8861445416.jpg 

В ходе нескольких метаанализов оценивалась эффективность ААП или других средств для лечения биполярной депрессии (Szegedi et al., 2011; Cruz et al., 2010). Метаанализ, включавший пять испытаний АП при биполярной депрессии (в двух использовали кветиапин и арипипразол в монотерапии, в одном – комбинации препаратов с оланзапином), выявил значимо большее улучшение по сравнению с плацебо на 1-6-й неделе, но не на 7-й или 8-й неделе наблюдения (предварительно предполагалось, что это происходило за счет снижения дозы арипипразола) (Cruz et al., 2010). Это указывает на то, что антидепрессивное действие не является общим для всего класса АП, а также что у разных препаратов обнаруживается различный антидепрессивный эффект. Таким образом, нельзя сделать подобное обобщение о роли ААП в лечении депрессивных эпизодов. Другой метаанализ включал 19 испытаний, в которых главным образом оценивали кветиапин (пять исследований) и ламотриджин (шесть исследований), а также пароксетин, литий, оланзапин, арипипразол, фенелзин и дивалпроекс в терапии биполярной депрессии (Vieta et al., 2010). Этот метаанализ выявил наибольшее уменьшение баллов по шкале оценки депрессии Монтгомери – Асберг (MADRS) для оланзапина совместно с флуоксетином и монотерапии кветиапином по сравнению с плацебо. В этом метаанализе ламотриджин, пароксетин, арипипразол и литий значимо не отличались от плацебо в улучшении оценок депрессии. Однако полученные данные поддерживают эффективность применения этих лекарственных средств у отдельных пациентов (Geddes et al., 2009).

Шаг 1: оценка общих принципов и приема медикаментов. Рекомендации руководства 2005 г. остались неизменными.

Шаг 2: начать или оптимизировать терапию и проверить ее соблюдение (лечение 1-й линии). Монотерапия литием, ламотриджином, кветиапином и кветиапином XR, а также литий или дивалпроекс + селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС), оланзапин + СИОЗС, литий + дивалпроекс и литий или дивалпроекс + бупропион, как и прежде, рекомендуются в качестве 1-й линии лечения при биполярной депрессии.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что отсутствие раннего улучшения (2-9-я неделя) может быть высоконадежным предиктором возможного отсутствия терапевтического ответа и указывать на вероятную пользу от замены лечения (Kemp et al., 2010, 2011).

Недавно были представлены предварительные результаты исследования Национального института психического здоровья США, в котором изучали лечение умеренными дозами лития (Ketter, 2011). В этом прагматическом испытании 283 пациента с БАР I или II были рандомизированы для применения открытым образом «умеренной» дозы (600 мг/сут) лития в сочетании с оптимизированной терапией (Техасский алгоритм медикаментозного лечения, Suppes et al., 2005) или только оптимизированного лечения; различия между группами не выявлены. Однако, принимая во внимание открытый дизайн исследования и отсутствие подробной информации об испытании, рекомендации, касающиеся дополнения лечения литием, остались прежними.

Были опубликованы результаты четырех крупных РКИ, показавшие эффективность монотерапии кветиапином при биполярной депрессии. Ранее руководство ссылалось на тезисы этих испытаний, в настоящее время они уже опубликованы (уровень доказательности 1) (Calabrese et al., 2005; Thase et al., 2006; Young et al., 2010; McElroy et al., 2010).

В РКИ продолжительностью восемь недель было продемонстрировано значимо большее улучшение симптомов депрессии при монотерапии кветиапином XR у пациентов с биполярной депрессией при БАР I или II, результаты которого также были недавно опубликованы (Suppes et al., 2010).

Существуют данные с уровнем доказательности 1, указывающие на эффективность комбинированной терапии оланзапином и флуоксетином в лечении биполярной депрессии при БАР I (Yatham et al., 2005, 2007, 2009). Так, результаты катамнестического наблюдения показали более существенное улучшение депрессивных и маниакальных симптомов при совместном лечении оланзапином и флуоксетином в сравнении с ламотриджином у 410 пациентов с БАР I к окончанию исследования (Brown et al., 2006, 2009). Однако сочетанное применение оланзапина и флуоксетина ассоциировалось со значимо большим риском гиперхолестеринемии и повышением веса (Tohen et al., 2003). Помимо этого, комбинированный прием оланзапина и флуоксетина, а также монотерапия оланзапином были эффективнее плацебо у лиц со смешанной депрессией при БАР I (с синдромальной депрессией и субсиндромальной манией или гипоманией).

Шаг 3: дополнение или замена терапии (альтернативы 1-й или 2-й линии лечения). В четырех небольших РКИ оценивалась эффективность дивалпроекса или дивалпроекса ER в лечении биполярной депрессии при БАР I или II (уровень доказательности 1) (Bond et al., 2010; Smith et al., 2010). Авторы двух метаанализов отдельных групп (n = 142) испытаний пришли к заключению, что дивалпроекс был эффективнее плацебо при биполярной депрессии, но статистическая сила этого вывода недостаточная из-за небольшого размера выборки (Bond et al., 2010; Smith et al., 2010). Таким образом, в связи с ограниченными доказательствами дивалпроекс остается во 2-й линии лечения.

В двух РКИ продолжительностью шесть недель была продемонстрирована эффективность луразидона в качестве моно- или дополнительного лечения у лиц с биполярной депрессией. Уже со 2-й недели монотерапия луразидоном значимо улучшала депрессивные симптомы у пациентов с БАР I (уровень доказательности 2). Подобным образом, при добавлении луразидона к литию или дивалпроексу луразидон существенно улучшал симптомы биполярной депрессии, а также функционирование и качество жизни больных БАР I при предыдущем неадекватном терапевтическом ответе на лечение только литием или дивалпроексом (уровень доказательности 2) (Loebel et al., 2012). Эти данные представляются обнадеживающими, поскольку если клинический опыт подтвердит эффективность луразидона, препарат будет отнесен к 1-й линии лечения при последующем обновлении руководства.

В РКИ, длившемся восемь недель, эффект ламотриджина было выше по сравнению с плацебо при добавлении препарата к литию у 124 лиц с биполярной депрессией при БАР I или II (van der Loos et al., 2009). Во второй фазе испытания больным без терапевтического ответа добавляли пароксетин. В результате была отмечена польза у пациентов без терапевтического ответа на прием лития + плацебо, но не лития + ламотриджин (van der Loos et al., 2010). Учитывая необходимость медленной титрации ламотриджина, данный вариант рекомендуется в качестве монотерапии либо дополнительного лечения у лиц с легкой/умеренной биполярной депрессией, в частности при частых рецидивах, поскольку такая терапия в профилактике рецидивов депрессии является эффективной.

Шаг 4: дополнение или замена терапии (альтернативы 1-й или 2-й линии лечения). Нет изменений рекомендаций руководства 2005 г. (Yatham et al., 2005).

Шаг 5: добавить новое или экспериментальное средство (препараты 3-й линии и новые/экспериментальные). К настоящему времени в трех РКИ была продемонстрирована эффективность монотерапии оланзапином при биполярной депрессии (уровень доказательности 1) (Tohen et al., 2003, 2012). В двух РКИ продолжительностью 8 недель, результаты которых были опубликованы ранее, при монотерапии оланзапином отмечали статистически значимое, но клинически умеренное действие в крупной выборке пациентов (n =  833) с биполярной депрессией (Tohen et al., 2003). Так, препарат был рекомендован в качестве 3-й линии лечения (Yatham et al., 2005).

В дальнейшем в крупном РКИ, включавшем 514 лиц с биполярной депрессией, было показано значимо большее улучшение депрессивных симптомов по сравнению с плацебо (баллы по MADRS -13,8 vs. -11,7; p = 0,018) через шесть недель лечения (Tohen et al., 2012). Однако прием оланзапина ассоциировался с более высоким уровнем метаболических изменений (Tohen et al., 2012). Небольшое открытое исследование (n = 20) представило дополнительные данные, поддерживающие эффективность монотерапии оланзапином у пациентов с биполярной депрессией при БАР I или II (Bobo et al., 2010).

Несмотря на то, что полученные данные имеют уровень доказательности 1, монотерапия оланзапином была лишь умеренно эффективной по сравнению с плацебо (Tohen et al., 2003, 2012). В ранее проведенном испытании высокая эффективность оланзапина объяснялась, в основном, изменениями сна, аппетита и внутреннего напряжения, то есть ключевых симптомов депрессии (Tohen et al., 2003; Cruz et al., 2010). Кроме того, результаты последних исследований отчетливо указывают на выраженные побочные эффекты, поэтому эта стратегия по-прежнему находится в 3-й линии лечения (Tohen et al., 2012).

В небольшом открытом испытании при участии 39 пациентов с БАР I или II было выявлено, что комбинация ламотриджина и кветиапина была эффективной при резистентной биполярной депрессии (уровень доказательности 3) (Ahn et al., 2011).

Существуют дополнительные доказательства, поддерживающие применение карбамазепина (уровень доказательности 2). Так, в небольшом РКИ в смешанной группе из 44 пациентов с БАР было показано, что карбамазепин ER настолько же эффективен, как и карбамазепин с быстрым высвобождением. Помимо этого, отмечалось меньшее количество вегетативных и желудочно-кишечных побочных эффектов (El-Mallakh et al., 2010).

Как уже указывалось в предыдущих редакциях руководства, применение ЭКТ следует как можно раньше рассматривать у пациентов, страдающих психотической биполярной депрессией, с высоким риском суицида и при осложнениях, вызванных отказом от еды и питья. Клинический опыт и данные открытых испытаний свидетельствуют о схожем уровне достижения терапевтического ответа и ремиссий у лиц с депрессивными (70 и 26% соответственно) и смешанными (66 и 30% соответственно) эпизодами биполярной депрессии (Medda et al., 2010). В ретроспективном анализе 201 пациента с БАР, прошедшего ЭКТ, был сделан вывод, что у больных, одновременно принимавших антиконвульсанты, симптоматическое улучшение было схожим с таковым у пациентов, которые не использовал их. Однако для того чтобы достичь этого, требовалось значимо большее количество сеансов ЭКТ (Virupaksha et al., 2010). В двух РКИ, посвященных сравнению двух различных протоколов проведения ЭКТ, не было выявлено различий в уровне достижения терапевтического ответа у лиц с биполярной или монополярной депрессией (Bailine et al., 2010; Sienaert et al., 2009).

Предварительные данные указывали на пользу применения таких лекарственных средств, как прамипексол (уровень доказательности 2), эйкозапентаеновая кислота (уровень доказательности 2), рилузол (уровень доказательности 3), топирамат (уровень доказательности 3) и N-ацетилцистеин (уровень доказательности 2) (Yatham et al., 2005, 2007, 2009).

Дополнительные результаты открытых испытаний поддерживают применение рилузола и N-ацетилцистеина в качестве поддерживающего лечения (Brennan et al., 2010; Berk et al., 2011). В небольшом открытом наблюдении сообщалось об улучшении депрессивных симптомов у пациентов, которым назначался рилузол (уровень доказательности 3) (Brennan et al., 2010). Данные крупного открытого исследования длительностью восемь недель (n = 149) указывали на улучшение депрессивных симптомов при дополнении лечения N-ацетилцистеином у пациентов с БАР I и II или другими депрессивными расстройствами (Berk et al., 2011).

Кроме того, доступны предварительные данные, поддерживающие использование других новых средств, которые ранее не изучались при лечении биполярной депрессии, в том числе кетамина, армодафинила и хронотерапии в качестве дополнения к лечению. В перекрестном РКИ продолжительностью две недели оценивалось дополнительное применение кетамина у лиц с резистентной биполярной депрессией. Так, сообщалось о выявленном раннем и стойком антидепрессивном действии (в течение 40 минут), которое оставалось значимым по сравнению с плацебо к 3-му дню (уровень доказательности 2) (Diazgranados et al., 2010). В РКИ, длившемся восемь недель, в котором участвовали 257 пациентов с биполярной депрессией при БАР I, отмечалась тенденция большего улучшения некоторых, но не всех депрессивных симптомов при дополнении лечения армодафинилом по сравнению с плацебо (уровень доказательности 2) (Calabrese et al., 2010). В РКИ продолжительностью семь недель, включавшем 49 пациентов, дополнительная комбинированная хронотерапия (депривация сна, экспозиция яркого света и сдвиг фаз сна) продемонстрировала более быстрый и стойкий антидепрессивный эффект, чем использование только медикаментозного лечения (литий + АД) (уровень доказательности 3) (Wu et al., 2009). У больных, которые получали вспомогательную хронотерапию, отмечалось значимо большее улучшение депрессивных симптомов в течение 48 часов, что сохранялось на протяжении семи недель.

Препараты, не рекомендуемые для лечения острой биполярной депрессии. В настоящее время доступны данные двух крупных отрицательных РКИ (n = 381 и n = 504 соответственно) монотерапии зипразидоном при биполярной депрессии (БАР I) (уровень доказательности 1, отрицательное) (Pfizer Inc., 2009). Полученные результаты еще не опубликованы, но доступны на сайте www.clinicaltrials.gov. Так, у пациентов основной группы и при приеме плацебо не отмечалось значимого улучшения симптомов депрессии. Несмотря на то, что зипразидон не рекомендуется для лечения биполярной депрессии, препарат не следует отменять у больных, у которых он был эффективен при мании.

В крупном РКИ оценивался эффект зипразидона (средняя доза – 90 мг), который добавлялся к терапии литием, дивалпроексом или ламотриджином у 298 лиц с биполярной депрессией при БАР I. В ходе наблюдения не было выявлено значимых различий между активным лечением и плацебо (уровень доказательности 2, отрицательное) (Sachs et al., 2011).

Открытые испытания указывали на пользу арипипразола в качестве дополнительного лечения биполярной депрессии (уровень доказательности 3), однако в небольшом РКИ не было выявлено значимого действия при сравнении с плацебо (уровень доказательности 2, негативное) (Mazza et al., 2008; Dunn et al., 2008; Quante et al., 2010). В РКИ 23 госпитализированным пациентам с биполярной депрессией, принимавших литий или дивалпроекс, открытым образом к лечению добавляли циталопрам. Помимо этого, больные были рандомизированы для дополнительного приема арипипразола или плацебо. Согласно полученным данным, отмечалось улучшение депрессивных симптомов без значимых различий между группами лечения (уровень доказательности 2, отрицательное) (Quante et al., 2010).

В проспективном открытом испытании продолжительностью 16 недель прием арипипразола (в качестве дополнения или в монотерапии) ассоциировался со значимым снижением оценок депрессивных симптомов к 16-й неделе у 85 пациентов с биполярной депрессией, у которых отсутствовал терапевтический ответ при лечении другими медикаментами (литий, антиконвульсанты или АП) (уровень доказательности 3) (Mazza et al., 2008). Кроме того, у больных биполярной депрессией (БАР I), принимавших арипипразол, отмечалось значимое снижение оценок по шкале ангедонии (Mazza et al., 2009). В другом небольшом открытом испытании (n = 20), длившемся шесть недель, результаты продемонстрировали улучшение депрессивных симптомов и уровень терапевтического ответа в 44% при дополнении лечения или монотерапии арипипразолом у лиц с БАР I и II или другими депрессивными расстройствами (уровень доказательности 3) (Dunn et al., 2008).

В РКИ продолжительностью шесть недель у 32 пациентов с биполярной депрессией не было выявлено существенных различий в изменении оценок депрессии при сравнении дополнения лечения леветирацетамом или плацебо (уровень доказательности 2, отрицательное) (Saricicek et al., 2011).

Роль АД в лечении пациентов с биполярной депрессией

Роль АД в терапии лиц с биполярной депрессией остается одним из наиболее противоречивых вопросов в психиатрии. АД чаще других препаратов используются при биполярной депрессии, поскольку клиницисты, опираясь на свой клинический опыт, уверены, что они эффективны (Baldessarini et al., 2007; Schaffer et al., 2007). Однако доказательства этого факта ограниченны, и растет количество испытаний, данные которых его не поддерживают. Например, комбинированное лечение оланзапином и флуоксетином оказалось более эффективным, чем плацебо или монотерапия оланзапином, но сочетание пароксетина или бупропиона со стабилизатором настроения + плацебо не было более эффективным, чем только стабилизатор настроения (Brown et al., 2006; Tohen et al., 20034 Sachs et al., 2007). В исследовании имелись недостатки методологического характера – большинство пациентов помимо основного лечения проходили психотерапию, а также не было известно о доле больных, принимавших АД перед началом исследования. В ходе другого наблюдения монотерапия пароксетином (20 мг/сут) не превосходила плацебо в улучшении симптомов биполярной депрессии (Shelton et al., 2004). Остается неизвестным, являются ли эффективными более высокие дозы пароксетина.

Несмотря на то, что результаты отдельных исследований противоречивы, метаанализ 15 РКИ выявил значительную тенденцию превосходства АД над плацебо при лечении острой биполярной депрессии (p = 0,06). Помимо этого, прием АД не ассоциировался со значимым риском маниакальных переходов (Sidor et al., 2011). В большинстве негативных испытаний АД при биполярной депрессии использовался пароксетин (McElroy et al., 2010; Shelton et al., 2004; Nemeroff et al., 2001). В метаанализе приема АД при монополярной депрессии указывалось на важные различия между АД в их эффективности и приемлемости (Cipriani et al., 2009). Интересно, что пароксетин в этом метаанализе занимал низкую позицию среди большого количества АД. Риск маниакальных или гипоманиакальных переходов у большинства современных АД не вызывает опасений при их использовании со стабилизатором настроения или ААП, по крайней мере, при кратковременном лечении, поэтому безопасность не представляется серьезной проблемой при терапии острой биполярной депрессии.

Принимая во внимание описанное выше, есть уверенность, что в дальнейшем при обосновании выводов и рекомендаций, касающихся использования АД при биполярной депрессии, будут учитываться следующие моменты.

1. СИОЗС (помимо пароксетина) и бупропион могут кратковременно применяться в качестве 1-й линии лечения острой биполярной депрессии в сочетании со стабилизатором настроения с последующей постепенной отменой АД через 6-8 недель после достижения полной ремиссии депрессии.

2. Следует избегать использования трициклических антидепрессантов и венлафаксина, поскольку это связано с высоким риском маниакальных переходов (Leverich et al., 2006; Vieta et al., 2002).

3. АД не рекомендуется применять для лечения текущего смешанного эпизода или у пациентов с быстрой цикличностью в анамнезе.

4. Монотерапия АД при биполярной депрессии нецелесообразна.

Поддерживающее лечение БАР

Приверженность терапии

С появлением новых данных возникла возможность лучше понимать принцип соблюдения поддерживающего лечения у пациентов с БАР. В ходе нескольких анализов отмечено, что соблюдение терапии было положительно связано с высокой удовлетворенностью медикаментозным лечением, монотерапией, высшим образованием, страхом перед будущими рецидивами и негативно – с факторами заболевания (употребление психоактивных веществ, госпитализации в прошлом, психотические симптомы, снижение критики к болезни), медицинскими факторами (побочные эффекты, отсутствие ощущения ежедневной пользы, обычные трудности, связанные с приемом медикаментов) и отношением пациента (убеждение в отсутствии необходимости принимать медикаменты, отрицательное отношение к их приему, чувство изменения внешнего вида, ощущение препятствий на пути к достижению целей в жизни) (Devulapalli et al., 2010; Sajatovic et al., 2009; Gonzalez-Pinto et al., 2010; Hou et al., 2010; Lang et al., 2011; Bates et al., 2010; Gianfrancesco et al., 2009; Citrome et al., 2009). Недостаточные дозы препаратов также могут ассоциироваться с высоким уровнем прекращения их приема. Так, наиболее высокий уровень отмены лечения наблюдался при применении низких доз зипразидона по сравнению со средними и высокими (Citrome et al., 2009).

Несоблюдение приема также ассоциируется с высокой частотой эпизодов (в частности, депрессивных), большим риском госпитализации и частыми визитами в отделение неотложной помощи, а также значительными затратами, связанными с пропусками работы, утратой трудоспособности и компенсациями по больничным листам (Lang et al., 2011; Gutierrez-Rojas et al., 2010; Bagalman et al., 2010; Lage et al., 2009; Hassan et al., 2009). Согласно анализу данных, проведенному в Великобритании, у пациентов с рецидивами прямые затраты на медицинскую помощь к 6-му и 12-му месяцам катамнестического наблюдения были в 2-3 раза выше, чем у таковых без рецидивов (Hong et al., 2010).

Предикторы рецидивов

В обсервационных исследованиях предикторы ремиссии симптомов и выздоровления на протяжении 1-2 лет катамнестического наблюдения включали: белую расу, маниакальные эпизоды в прошлом, хорошее социальное функционирование (отсутствие ухудшения профессионального или социального функционирования, самостоятельное проживание или с семьей), амбулаторное лечение и отсутствие как удовлетворенности, так и неудовлетворенности жизнью (Haro et al., 2011; Dikeos et al., 2010).

У пациентов с быстрой цикличностью, принимавших литий или дивалпроекс, высокий риск дестабилизации был связан с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, вербальной агрессией в детстве, женским полом и поздним возрастом начала первого депрессивного эпизода (Gao et al., 2010). Среди больных с положительным терапевтическим ответом на длительное лечение литием риск рецидивов был выше у пациентов с психотическими чертами эпизодов (в основном с психотическими симптомами, неконгруэнтными аффекту), резидуальными симптомами между эпизодами и быстрой цикличностью (Pfennig et al., 2010).

Психосоциальные интервенции

Как сообщалось в предыдущих редакциях руководства, имеющиеся данные поддерживают пользу дополнения лечения психообразованием, КПТ, семейной и межличностной терапией для профилактики рецидивов и улучшения симптомов у пациентов с БАР (Yatham et al., 2005, 2007, 2009). Однако недавний метаанализ, с помощью которого оценивали эффективность психотерапии у лиц с БАР, продемонстрировал противоречивые результаты. В одном метаанализе четырех РКИ был сделан вывод о том, что исследования КПТ имели небольшой объем выборки для депрессивных симптомов по сравнению с традиционным лечением или очередью ожидания в качестве контрольной группы (Gregory, 2010). В другом анализе 12 испытаний была выявлена небольшая или умеренная сила эффекта для КПТ к окончанию периода терапии или катамнестического наблюдения (Szentagotai, David, 2010). Еще один метаанализ показал, что КПТ, вероятно, является неэффективной стратегией для профилактики рецидивов БАР (Lynch et al., 2010).

Принимая во внимание нестойкую эффективность стратегии КПТ в первом серьезном исследовании у пациентов с БАР и отрицательные результаты крупных РКИ, истинная польза КПТ остается неясной, если данный метод не является компонентом психообразования (Lam et al., 2003; Scott et al., 2006; Parikh, Scott, 2010). Однако два недавно проведенных РКИ предоставили обнадеживающие результаты. В одном исследовании сравнивалась групповая КПТ с традиционным лечением (n = 50); групповая КПТ ассоциировалась с большей медианой времени до рецидива, однако отсутствовали различия во времени до рецидива и количестве повторных проявлений заболевания (Gomes et al., 2011). В испытании продолжительностью 14 недель, посвященном сравнению КПТ (n = 27) и фармакотерапии (n = 14), отличия между группами были незначительными, с несколько большим улучшением в группе КПТ депрессивных симптомов (Costa et al., 2011). Эти небольшие исследования продемонстрировали не столько эффективность, сколько пригодность групповой КПТ, поэтому необходимо повторное их проведение.

Кроме того, недавно были опубликованы предварительные результаты РКИ (n = 204), в котором сравнивали шесть сессий группового психообразования и 20 сессий индивидуальной КПТ (Parikh et al., 2012). Оба вида лечения продемонстрировали значимую пользу для стабилизации настроения и сокращения рецидивов, однако различий между ними отмечено не было. Поскольку психообразование разработано для выполнения психиатрическими медицинскими сестрами, оно может требовать меньше финансовых затрат, чем индивидуальная КПТ. В исследовании указывалось, что приоритет следует отдать групповому психообразованию как универсальному психосоциальному вмешательству при БАР.

РКИ, в котором изучали дополнение лечения психообразовательными программами, отмечали большее время до рецидивов, меньшее количество рецидивов любого типа, меньшую продолжительность эпизодов заболевания, а также госпитализации на протяжении 1-5 лет катамнестического наблюдения (Colom et al., 2009; Castle et al., 2010; D’Souza et al., 2010). Двухкомпонентная (пациент и сопровождающий) групповая программа психообразования длительностью 12 недель показала более низкий уровень рецидивов и большее время до рецидива по сравнению с традиционным лечением в течение 60 месяцев катамнестического наблюдения (D’Souza et al., 2010).

Поддерживающая фармакотерапия

Как уже обсуждалось в предыдущих редакциях руководства, в большинстве современных исследований эффективности поддерживающего лечения использовали расширенный дизайн. Исключение составляют только давно проведенные испытания поддерживающей терапии литием, в которых был показан его положительный эффект в нерасширенных выборках. Принимая во внимание изучение различных средств в исследованиях с расширенным дизайном, имеет смысл отметить, что лечение, которое было эффективным в острой фазе, вероятно, будет эффективным и в фазе поддерживающей терапии (Yatham et al., 2005). Полагаясь на новые доказательства, только дополнительное лечение азенапином было добавлено в качестве третьей линии лечения (табл. 3) (Yatham et al., 2005, 2007, 2009).

pic-4370977752.jpg 

Варианты 1-й линии терапии

Литий, дивалпроекс, оланзапин и кветиапин (как при депрессии, так и при мании), а также ламотриджин (главным образом для профилактики депрессий), инъекции рисперидона длительного действия и зипразидон (в основном для профилактики мании) продолжают оставаться в 1-й линии лечения при поддерживающей терапии БАР (Yatham et al., 2005, 2007, 2009). Кветиапин, инъекции рисперидона длительного действия (мания), арипипразол (мания) и зипразидон (мания) также рекомендуются в качестве дополнения к лечению литием или дивалпроексом.

В систематическом обзоре фармакологических вмешательств для профилактики рецидивов БАР, включавшем 34 РКИ и квази-РКИ, был сделан вывод, что литий, оланзапин и арипипразол обладают значимым влиянием при профилактике маниакальных рецидивов, а дивалпроекс, ламотриджин и имипрамин – рецидивов депрессивных симптомов (Beynon et al., 2009). В метаанализе 20 РКИ оценивался относительный риск рецидивов у пациентов с БАР; была подтверждена эффективность лития, дивалпроекса, ламотриджина и многих ААП в профилактике рецидивов любых эпизодов при сравнении с плацебо (Vieta et al., 2011).

Литий или дивалпроекс. В исследовании BALANCE, посвященном оценке эффективности лития и антиконвульсантов при лечении БАР, 330 пациентов с БАР рандомизировали для применения открытым образом монотерапии литием или дивалпроексом или комбинированного лечения (Geddes et al., 2010). Моно- и комбинированная терапия литием были эффективнее, чем монотерапия дивалпроексом в профилактике рецидивов на протяжении 2-летнего периода катамнестического наблюдения. Комбинированное лечение было незначимо более эффективным, чем монотерапия литием. Однако данное исследование имело ряд методологических недостатков, в том числе открытый дизайн, и его результаты требуют подтверждения в ходе двойных слепых испытаний, прежде чем будут сделаны окончательные выводы.

Ламотриджин. В РКИ в течение одного года фазы расширения выявлено, что медиана времени до рецидива была больше у пациентов при приеме ламотриджина по сравнению с теми, кто принимал плацебо или литий с пароксетином в качестве дополнения к лечению (10 vs. 3,5 месяца) (van der Loos et al., 2011).

В открытом рандомизированном испытании у пациентов с БАР I не было выявлено различий в эффективности лития (n = 78) и ламотриджина (n = 77) (Licht et al., 2010). Среди больных, которые наблюдались, как минимум, на протяжении пяти лет, практически отсутствовали случаи, в которых монотерапия каким-либо из препаратов была успешной.

Оланзапин. В ходе метаанализа пяти РКИ было определено, что оланзапин в качестве монотерапии или при дополнении к нему лития или дивалпроекса был более эффективен, чем плацебо в профилактике маниакальных, но не депрессивных эпизодов (Cipriani et al., 2010). Согласно полученным данным, оланзапин может использоваться только для профилактики маниакальных эпизодов у пациентов, у которых отмечался терапевтический ответ на оланзапин при лечении острого эпизода, а предыдущие попытки терапии литием или вальпроевой кислотой были неудачными.

В двух недавно выполненных РКИ оланзапин был включен в качестве препарата активного контроля. В фазе продолжения было продемонстрировано значимо большее время до рецидива, чем при приеме инъекций рисперидона длительного действия или палиперидона ER (Vieta et al., 2012; Berwaerts et al., 2012).

Крупное обсервационное исследование EMBLEM включало 1076 пациентов, у которых сравнивали монотерапию и дополнительное лечение оланзапином. В ходе наблюдения не было обнаружено существенных различий в уровне улучшения, ремиссий или выздоровления. Однако в группе монотерапии отмечался более низкий уровень рецидивов, чем в группе дополнительного лечения (p = 0,01) на протяжении двухлетнего периода катамнестического наблюдения (Gonzalez-Pinto et al., 2011).

Кветиапин. В трех из пяти крупных РКИ, описанных в руководстве 2009 г., была продемонстрирована эффективность кветиапина в монотерапии либо в комбинации с литием или дивалпроексом при поддерживающем лечении БАР (Yatham et al., 2009). В настоящее время результаты всех РКИ опубликованы (уровень доказательности 1) (Suppes et al., 2009; Vieta et al., 2008; Weisler et al., 2011). Кроме того, в виде тезисов выпущены данные испытаний EMBOLDEN I (Young et al., 2010) и II (McElroy et al., 2010).

Инъекции рисперидона длительного действия. Инъекции рисперидона длительного действия в качестве монотерапии (уровень доказательности 2) или дополнения (уровень доказательности 2) ранее рекомендовались как 1-я линия поддерживающего лечения на основании результатов РКИ, которые были опубликованы в виде тезисов (Quiroz et al., 2010; Macfadden et al., 2009; Yatham et al., 2009). В исследовании дополнительной терапии инъекциями рисперидона длительного действия продолжительностью 18 месяцев были получены данные с уровнем доказательности 1. Время до рецидива любого аффективного эпизода являлось значимо большим в группе препарата, чем в группе плацебо (уровень доказательности 1) (Berwaerts et al., 2012). Однако инъекции рисперидона длительного действия были менее эффективны в профилактике рецидивов, чем оланзапин.

Кроме того, в небольшом (n = 29) продолжительном открытом испытании было продемонстрировано улучшение соблюдения приема лечения, а также снижение уровня любых рецидивов и повторных госпитализаций при дополнении лечения инъекциями рисперидона длительного действия за время катамнестического наблюдения (средняя продолжительность – 2 года) (Vieta et al., 2008).

Арипипразол. Была продемонстрирована эффективность монотерапии арипипразолом в профилактике маниакальных эпизодов при поддерживающей терапии БАР I. Препарат включили в 1-ю линию поддерживающего лечения и для профилактики маний в руководство 2009 г. (уровень доказательности 1) (Yatham et al., 2009).

В РКИ профилактики рецидивов продолжительностью 52 недели была показана эффективность арипипразола в качестве дополнения к литию у пациентов с маниакальными или смешанными эпизодами и при неадекватном терапевтическом ответе на лечение литием или дивалпроексом (Marcus et al., 2011). У 337 пациентов в ремиссии, рандомизированных для продолжения приема арипипразола в качестве дополнения к терапии в течение 12 недель, отмечался меньший уровень рецидивов маниакальных (5 vs. 15%; p = 0,013), но не депрессивных (10 vs. 13%; p = 0,384) эпизодов. Поскольку дополнение лечения арипипразолом продемонстрировало эффективность для профилактики любых или маниакальных эпизодов, но не депрессивных, он был добавлен к 1-й линии поддерживающей терапии для профилактики маниакальных эпизодов (уровень доказательности 2).

В другом РКИ профилактики рецидивов продолжительностью 52 недели у лиц с БАР I (маниакальные или смешанные эпизоды) наблюдалась незначимая тенденция к снижению уровня рецидивов маниакальных или смешанных эпизодов при сравнении добавления арипиразола или плацебо к лечению ламотриджином (11 vs. 23%; p = 0,058) (Carlson et al., 2010). Отмечалась незначимая тенденция к уменьшению уровня рецидивов любых эпизодов, но не депрессивных. Результаты исследования доступны в виде тезисов.

Зипразидон. В РКИ, ранее опубликованном в виде тезисов, а в настоящее время – полностью, была показана эффективность зипразидона в качестве дополнения при поддерживающей терапии БАР (уровень доказательности 2) (Bowden et al., 2010). При дополнении лечения зипразидоном (80-160 мг/сут) отмечалась эффективность в профилактике маниакальных, но не депрессивных эпизодов.

Варианты 2-й линии терапии

Карбамазепин. Метаанализ четырех РКИ, включавших 464 пациента, поддерживает прежние выводы о том, что дополнительная терапия карбамазепином настолько же эффективна, как и литием по уровню рецидивов. Так, было показано, что при приеме лития отмечался меньший уровень прекращений испытаний, обусловленных побочными эффектами (уровень доказательности 2) (Ceron-Litvoc et al., 2009). Принимая во внимания серьезные проблемы с переносимостью карбамазепина и трудности при комбинации этого препарата с другими психотропными медикаментами, обусловленные индукцией микросомальных энзимов печени, карбамазепин, как и прежде, рекомендуется в качестве 2-й линии лечения.

Комбинированная терапия оланзапином и флуоксетином. В РКИ сравнивали комбинированное лечение оланзапином и флуоксетином и монотерапию ламотриджином у пациентов с биполярной депрессией, результаты которого ранее были доступны в виде тези?

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2014 Рік

Зміст випуску 2-1, 2014

Зміст випуску 9-10 (64), 2014

Зміст випуску 7 (62), 2014

Зміст випуску 6 (61), 2014

Зміст випуску 5 (60), 2014

Зміст випуску 4 (59), 2014

Зміст випуску 3 (58), 2014

Зміст випуску 1 (56), 2014

Випуски поточного року

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.