Новое в психиатрии

Рубрику ведет: Станислав Иванович Костюченко – заведующий отделением медико­социальной реабилитации ТМО «ПСИХИАТРИЯ», г. Киев Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

В июне 2014 г. выйдет в свет первый номер нового журнала Lancet Psychiatry. Одно из старейших и престижных научных медицинских изданий Lancet решило пополнить коллекцию своих журналов еще одним, посвященным исключительно вопросам психического здоровья. В этом обзоре читателям предлагается ознакомиться со статьями, подготовленными для публикации в первом выпуске нового издания, который будет посвящен проблемам суицидов. В нем будут размещены статьи и исследования, посвященные различным аспектам суицидологии – нейробиологическим, психологическим и социальным. Также будет несколько заметок и эссе, касающихся подходов к изучению этого непростого и актуального вопроса.

Статья американских исследователей M.S. Gould et al. посвящена изучению роли такого фактора, как суициды в ответ на публикации в средствах массовой информации о совершениях самоубийств подростками в США. За последние два десятилетия в научной литературе появлялись сообщения о случаях суицидов после публикаций в прессе, и в нескольких крупных испытаниях рассматривалась связь между такими статьями и частотой суицидов. С одной стороны, в систематических исследованиях не обнаруживали статистически значимой взаимосвязи, с другой, отмечались «всплески» суицидов после самоубийств знаменитостей, сопровождавшихся подробными описаниями и фотографиями случившегося. Помимо этого, есть сведения о том, что после разработки рекомендаций для СМИ относительно того, как необходимо освещать суициды, их количество значительно снизилось.

Для своего исследования авторы разработали сложную статистическую модель, позволявшую анализировать случаи суицидов среди подростков в возрасте 13-20 лет в период с 1988 по 1996 гг. в 48 штатах. Указанный временной промежуток был выбран для того, чтобы исключить влияние новых средств коммуникации (например, социальных сетей) на результаты анализа. Модель для анализа учитывала частоту фатальных суицидов в сообществах и небольших городах США, а также их освещение в местной и национальной прессе, в том числе подробностей о произошедших суицидах. Согласно полученным результатам, подробные публикации в прессе о самоубийствах подростков вели к росту количества суицидов. И хотя исследование не могло подтвердить причинно-следственную связь между совершенным самоубийством, публикацией о нем и последующими суицидами среди подростков, роль подобных статей была показана достаточно убедительно.

Учитывая то, что материалы, публикуемые в прессе, являются фактором, поддающимся модификации, полученные данные оправдывают меры профилактики суицидов, которые предпринимаются по изменению стиля публикаций в СМИ о случаях самоубийств, которые также необходимо использовать и в современных электронных средствах коммуникации.

В обзоре K. van Heeringen (Бельгия) и J.J. Mann (США) обобщены имеющиеся данные о биологических маркерах суицидального поведения, а также предложена гипотеза, объясняющая связь между генетическими нарушениями, структурными и функциональными изменениями в головном мозге и их клиническими проявлениями, на основе которой можно прогнозировать суицидальный риск.

Авторы рассмотрели данные посмертных исследований головного мозга у лиц, совершивших суицид, а также структурных и функциональных нейровизуализационных и нейропсихологический исследований у людей с суицидальным поведением. Их результаты указывали на вовлеченность в суицидальное поведение различных структур и систем мозга, регулирующих эмоциональное состояние, когнитивные процессы и процессы принятия решений. В дальнейшем были проанализированы факторы риска суицидального поведения (стресс, психические расстройства, неблагоприятные условия жизни), которые у лиц с нейробиологической предрасположенностью могут проявляться суицидальным поведением. Наглядным примером этого может быть тот факт, что в ответ на стрессовые события в жизни суицидальные намерения и поведение возникают у сравнительно небольшого числа людей. Указывать на биологическую предрасположенность к суицидальному поведению могут случаи самоубийств в семейном анамнезе, суицидальное поведение в прошлом, особенно в ответ на эмоционально значимые стимулы.

Роль биологической предрасположенности к суицидальному поведению также может подтверждать доказанное антисуицидальное действие лития у больных аффективными расстройствами и клозапина у лиц с шизофренией, которое не зависит от эффективности лечения стабилизаторами настроения и антипсихотиками при данных заболеваниях соответственно. По мнению авторов обзора, дальнейшее изучение биомаркеров суицидального поведения поможет в правильной оценке суицидального риска, выборе подходов к лечению и профилактике самоубийств.

В обзоре R.C. O’Connor (Великобритания) и M.K. Nock (США) рассмотрены современные психологические теории, объясняющие суицидальное поведение. Авторы этой публикации считают, что в совершении самоубийства решающую роль играют причины психологического характера, поскольку человек сознательно принимает решение свести счеты с жизнью, и, возможно, именно поэтому суицидент чаще всего оказывается в поле внимания психиатров, психологов или других специалистов в области охраны психического здоровья.

В исследованиях суицидального поведения значительное внимание уделялось различным социальным и психологическим факторам риска. С одной стороны, известно много таких факторов, с другой – они часто могут быть не связаны между собой или противоречить друг другу. Например, указывалось, что многие люди, покончившие собой, имели перед смертью психическое расстройство, однако большинство психиатрических пациентов не обнаруживают суицидальных намерений и не совершают самоубийство. Также психологами было установлено, что лишь небольшая часть лиц с суицидальными намерениями предпринимают суицидальные попытки или совершают самоубийство.

Первые попытки дать психологическое объяснение суицидам были сделаны более 100 лет назад, систематические исследования в этой области начались в 50-е гг., а за последние 25 лет количество таких испытаний существенно увеличилось. Так, теория предрасположенности к суицидам (например, биологической, о чем шла речь в предыдущей публикации) лежит в основе когнитивных и поведенческих подходов к лечению и профилактике суицидов.

Другая психологическая концепция указывает на роль нарушений эмоциональной регуляции у лиц с пограничным расстройством личности. Она легла в основу диалектической поведенческой терапии, которая успешно используется в лечении больных этим заболеванием. (Автором этого подхода является американский психолог М. Линехан. Разработанный ею метод заслужил широкое признание в США. Два года назад Линехан потрясла профессиональное сообщество своим откровением в интервью New York Times, что диалектическая поведенческая терапия – это ее личный опыт преодоления личностного расстройства и суицидальных намерений в молодости после семи лет безрезультатных длительных госпитализаций и лечения нейролептиками. – Прим. автора).

Межличностная теория суицида сосредоточена на процессах, которые способствуют переходу суицидальных намерений к суицидальным попыткам. Как было отмечено выше, желания покончить собой недостаточно для совершения самоубийства. Согласно этой теории, зависимость от других людей и ощущение безысходности способствуют возникновению суицидальных идей, а повторяющиеся ситуации, усиливающие эмоциональную боль, ведут к суицидальному поведению.

Мотивационно-волевая теория суицида интегрирует в себе уже упомянутые теории, а решающая роль отдается поведению. Предрасположенность, окружение и события в жизни могут способствовать формированию просуицидальной мотивации, и каждый из этих факторов может увеличивать вероятность совершения суицидальной попытки (например, ощущение безнадежности после стрессового события у человека без хорошей социальной поддержки). В статье подробно рассмотрены отдельные факторы суицидального риска (безысходность, импульсивность, перфекционизм, нейротизм, когнитивная ригидность, соматические заболевания и др.).

В разделе о лечении пациентов с суицидальными намерениями авторы обзора сделали акцент на существующих проблемах. Они считают, что большинство лиц с суицидальными идеями не обращаются за лечением, несмотря на то, что существует ряд эффективных подходов в терапии и профилактике суицидов, а барьеры на пути обращения за помощью недостаточно изучены. В обзоре отмечено, что в литературе практически отсутствуют сведения о том, как трансформация отдельно взятых факторов риска может предотвратить суицид у пациента в будущем. Помимо этого, в исследованиях слишком мало уделяется внимания протективным факторам по сравнению с факторами риска.

Еще один обзор номера посвящен проблеме суицидологии, к которой исследователи очень редко обращаются. A. Pitman et al. рассмотрели данные испытаний, касавшихся последствий суицида для родных и близких лиц, покончивших собой. Немногочисленные исследования в этой области позволяют предположить, что последствия совершения суицида могут быть достаточно серьезными для родственников и близких, и их реакция на случившееся будет иметь сходство с реакцией утраты, а также некоторые специфические особенности (например, стигма, стыд или отвержение). Кроме того, родственники могут иметь общие гены и продолжать оставаться в прежнем семейном окружении, что может увеличивать риск суицида.

Для включения исследований в свой обзор авторы выявили 57 публикаций. Полученные результаты указывают на то, что отрицательное влияние на здоровье и негативные социальные последствия суицида больше для близких родственников. Эти последствия включают высокий риск лечения по поводу депрессии на протяжении последующих двух лет, который выше среди лиц пожилого возраста. У таких людей часто обнаруживаются стойкие тревожные симптомы, в частности беспокойство по поводу совершения суицида другими близкими родственниками. Высокому риску совершения самоубийства подвержены матери, взрослые дети которых покончили собой, и дети, чьи родители совершили суицид. Серьезной проблемой представляется отсутствие служб, которые бы оказывали помощь людям, пережившим суицид близкого человека, и вмешательств для решения проблем, с которыми им приходится сталкиваться.