Розсилка

Будьте в курсі останніх оновлень – підпишіться на розсилку матеріалів на Ваш e-mail

Підписатися
  1. ТИНА БЕРАДЗЕ: «…человеческий организм представляет собой огромную биохимическую лабораторию, нарушения в которой напрямую связаны с нашим состоянием и влияют на отношение как к себе, так и к окружающим»

  2. Функциональная оценка, определение причин проблемного поведения и выбор методов коррекции

  3. Новое в психиатрии

  4. Новое в эпилептологии

  5. Коморбидность хронической боли и депрессии у неврологических больных

  6. Применение агонистов дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона: фокус на прамипексол

  7. Диагностика и лечение синдрома PANDAS

  8. Рекомендации по ведению пациентов с деменцией

  9. Руководство по ведению пациентов с биполярным аффективным расстройством

  10. DISCOVERY-NEURO: депрессия и ее соматические проявления в неврологической практике

  11. Применение неэрготаминовых агонистов дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона

  12. Эффективность и безопасность рисперидона при первом психотическом эпизоде

  13. Пурпурная болезнь Георга ІІІ

Применение агонистов дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона: фокус на прамипексол

 

 

Вторым наиболее распространенным возрастным нейродегенеративным заболеванием после болезни Альцгеймера является болезнь Паркинсона (БП). На протяжении многих лет изучения данного недуга был предложен ряд фармакологических подходов к терапии БП, которые в первую очередь базируются на компенсации характерного дефицита дофамина в нигростриальном тракте центральной нервной системы. Учитывая эти данные, агонисты дофаминовых рецепторов заняли важную позицию в купировании симптомов болезни с момента получения первого эрголинового производного в 1974 г. и введения его в клиническую практику. Неэрголиновые агонисты дофамина были разработаны несколько позже с целью снижения количества побочных эффектов их предшественников и рекомендованы для использования как в монотерапии, так и в качестве комбинированного лечения симптомов БП. T.A. Zesiewicz в статье «Dopamine agonists in Parkinson disease: special focus on pramipexole», опубликованной в журнале Consultant (2008; Suppl: S8-20), изложила данные по применению агонистов дофаминовых рецепторов на начальных стадиях БП, сфокусировав внимание на прамипексоле.

Патофизиологическая основа БП заключается в избирательной массовой гибели дофаминергических нейронов в черной субстанции и накоплении в них белка a-синуклеина, отложения которого образуют характерные внутриклеточные включения – тельца Леви. Уменьшение численности дофаминергических нейронов и количества выделяемого ими дофамина нарушает дофаминергическую иннервацию стриатума, в связи с чем создается дисбаланс между возбуждающими и тормозящими процессами в базальных ганглиях, что обусловливает клиническое ядро болезни в виде сочетания акинезии, тремора покоя, ригидности и постуральной неустойчивости. Распространенные нейродегенеративные процессы также происходят в других структурах головного мозга, относящихся к немоторным проявлениям БП: когнитивным и поведенческим изменениям, обонятельным и вегетативным дисфункциям.

Общие подходы к терапии БП

Препараты леводопы являются наиболее эффективными средствами в симптоматическом лечении моторных нарушений, возникающих при БП, в частности на поздних стадиях заболевания. Однако развивающиеся со временем побочные эффекты в виде феномена «включения – выключения» или непроизвольных движений (дискинезий) обусловливают необходимость поиска дополнительных или альтернативных медикаментозных средств для контроля симптомов БП.

Поскольку связанный с приемом леводопы феномен «включения – выключения» напрямую зависит от дегенеративных процессов в нигростриатуме, предполагалось, что именно прогрессирующая потеря дофаминовых нейронов является причиной аномальной реакции рецепторов на колебание концентрации леводопы в крови (Stocchi, Olanow, 2004; Olanow et al., 2000). Эти колебания возникают при приеме леводопы с коротким периодом полувыведения (30-90 минут). В ходе ряда исследований было выдвинуто предположение о том, что обеспечение стабильной концентрации дофаминергического препарата позволит избежать вышеуказанных моторных осложнений (Olanow et al., 1997; Calon et al., 2000). Исходя из этого, вполне обоснованно начинать терапию дофаминергическими средствами длительного действия, если они показаны, с максимально отстроченным добавлением леводопы в схему лечения, когда симптомы БП уже не контролируются этими препаратами должным образом (Olanow et al., 2001, 2002). Это также позволит отсрочить начало приема леводопы и появление связанных с ним моторных осложнений.

Применение агонистов дофаминовых рецепторов при БП

Агонисты дофамина можно разделить на два основных класса:

• первого поколения (эрголиновые производные) – дериваты алкалоидов спорыньи (бромкриптин, перголид);
• второго поколения – неэрголиновые, синтетические (прамипексол, ропинирол).

Агонисты дофаминовых рецепторов второго поколения обладают меньшим количеством побочных эффектов, а также селективностью в отношении рецепторов дофамина – связываются только с D2-/D3-рецепторами (прамипексол имеет сродство преимущественно к D3-рецепторам).

При комбинированном применении с леводопой агонисты дофамина уменьшают как выраженность моторных нарушений, так и проявления феномена «включения – выключения» колебаний у пациентов на поздних стадиях БП (Lieberman et al., 1997). Согласно результатам проспективных двойных слепых многоцентровых исследований, уровень моторных осложнений, связанных с приемом леводопы, значительно снижался, если в качестве препарата для начала терапии использовали перголид, карбеголин, ропинирол или прамипексол (Oertel et al., 2006; Bracco et al., 2004; Rascol et al., 2000; Holloway et al., 2004).

Эффективность прамипексола в терапии ранней стадии БП

Прамипексол является синтетическим производным аминобензотиазола, относится к неэрголиновым агонистам дофамина и имеет в семь раз большее сродство к рецепторам D3, чем D2 или D4 (Ling et al., 1999). Его период полувыведения колеблется в пределах 8 (у молодых добровольцев) и 12 часов (у добровольцев пожилого возраста). Согласно проводимым клиническим испытаниям, терапию прамипексолом целесообразно начинать с субтерапевтической дозы (0,125 мг на один прием) с последующим повышением ее каждые 5-7 дней до достижения индивидуальной, хорошо переносимой поддерживающей дозы, при которой наблюдается терапевтический эффект. У лиц с БП отмечено положительное влияние прамипексола как в качестве монотерапии, так и в комбинации с леводопой.

В ходе 24-недельного многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования эффективности и безопасности прамипексола, в котором приняли участие 335 пациентов с БП на ранних стадиях, препарат хорошо переносился и существенно улучшал моторную функцию и повседневную активность больных по сравнению с плацебо (Shannon et al., 1997).

Испытание CALM-PD, проводимое Parkinson Study Group в 2000 г. с целью сравнения прамипексола и леводопы, являлось первым, в котором была выполнена оценка долгосрочной эффективности различных противопаркинсонических препаратов. Это рандомзированное многоцентровое двойное слепое клиническое исследование с параллельными группами включало 301 пациента с БП. В группе прамипексола было зарегистрировано значительно меньше эпизодов возникновения феномена «включения – выключения» и дискинезий, чем при приеме леводопы (отношение рисков 0,45; р < 0,001). Однако общее улучшение по унифицированной шкале оценки болезни Паркинсона (UPDRS) спустя два года проводимой терапии было более выражено при использовании леводопы, а оценка по шкалам качества жизни не отличалась между двумя группами.

В рамках вышеупомянутого клинического испытания проводилось субисследование CALM-PD-CIT с применением методик нейровизуализации (однофотонной эмиссионной компьютерной томографии), целью которого являлась оценка возможного влияния прамипексола на замедление прогрессирования БП. В исследовании приняли участие 82 пациента из 301 включенного в CALM-PD, которые находились на ранних стадиях БП. Согласно полученным результатам, опубликованным в 2002 г., процент потери дофаминергических нейронов был существенно ниже в группе прамипексола.

В двойном слепом контролируемом плацебо испытании Lieberman et al. (1997) при участии 291 больного оценивалась эффективность прамипексола при моторных флуктуациях по сравнению с плацебо. Кроме уменьшения моторных флуктуаций, прамипексол продемонстрировал снижение длительности и тяжести периодов «выключения» в сравнении с плацебо, а также позволил снизить дозу леводопы. Зафиксированные нежелательные явления не отличались от свойственных другим препаратам этой группы.

Еще в одном двойном слепом контролируемом плацебо исследовании, включавшем 354 пациента с БП и моторными флуктуациями, которые принимали леводопу, обнаружилось 30% улучшение в группе прамипексола по II (повседневная активность) и III (двигательные расстройства) частям шкалы UPDRS и 2,5 уменьшение количества эпизодов «выключения» в течение дня по сравнению с плацебо (Mоller et al., 2005). Открытая продленная фаза данного испытания (до 57 месяцев) подтвердила долгосрочную эффективность и безопасность прамипексола.

В дополнение к эффективности в лечении ригидности и акинезии, прамипексол уменьшал тремор при изучении 16 пациентов, находившихся на поздних стадиях БП (11 принимали прамипексол, 5 – плацебо) (Kunig et al., 1999). Положительная динамика отмечалась уже при приеме дозы 0,75 мг/сут (35% уменьшение тремора и 22% – акинезии по шкале UPDRS во время периодов «включения»). Больные, принимавшие прамипексол по 4,5 мг/сут, демонстрировали 61% уменьшение тремора и 65% – ригидности и акинезии. У пациентов, которые получали плацебо, улучшение данных симптомов не наблюдалось.

В другом двойном слепом рандомизированном контролируемом испытании оценивалась эффективность прамипексола у 84 лиц с БП, имевших резистентный к медикаментозному лечению тремор (Pogarell et al., 2002). Все больные на момент включения в исследование уже принимали противопаркинсонические средства и, соответственно, были рандомизированы в группы прамипексола (n = 44) или плацебо (n = 40) в качестве адъювантной терапии. Первичным критерием эффективности являлось уменьшение тремора. Прамипексол был достоверно лучше плацебо, продемонстрировав 34,7% снижение тремора по клинической рейтинговой шкале термора (p < 0,0001). Анализ, проводимый при каждом визите пациентов, выявил дозозависимый эффект прамипексола и устойчивое улучшение в конце поддерживающего периода. Средняя суточная доза препарата в конце поддерживающей фазы составила 4,1 мг. Электромиография, выполненная с целью объективизации симптомов, также показала положительную динамику в группе прамипексола по сравнению с таковой плацебо. Кроме того, улучшалась субъективная оценка тремора врачами и пациентами. Слабость, сонливость, тошнота и головная боль чаще возникали при приеме прамипексола.

Стартовая терапия прамипексолом

Во всех клинических исследованиях назначение дофаминергических препаратов начиналось с субтерапевтических доз с целью избежать побочных эффектов, в частности ортостатической гипотензии. Соответственно, у пациентов с нормальной функцией почек начальная доза прамипексола на один прием составляла 0,125 мг (0,375 мг/сут) на первой неделе, 0,25 мг – на второй и 0,50 мг – на третьей с последующим повышением ее на 0,25 мг в неделю до достижения целевой – 1,50 мг за один прием (Ridgefield et al., 2006).

Монотерапия прамипексолом

Прамипексол продемонстрировал хорошую эффективность и переносимость в дозах 1,5-4,5 мг/сут в качестве монотерапии и в комбинации с 800 мг/сут леводопы (Ridgefield et al., 2006). Терапевтический эффект дозировок 3, 4, 5 и 6 мг/сут клинически значимо не отличался от достигнутого при приеме 1,5 мг/сут. Однако частота побочных реакций (ортостатическая гипотензия, тошнота, сонливость, запоры) в два раза превышала плацебо при применении доз более 3 мг/сут.

Прамипексол в комбинации с другими препаратами

При применении прамипексола в комбинации с препаратами леводопы доза последней должна быть уменьшена. В контролируемом исследовании, в котором принимали участие пациенты, находившиеся на поздних стадиях БП, была выявлена эффективность снижения дозировки леводопы в среднем на 27% (Lieberman et al., 1997). В данном испытании дозу прамипексола повышали постепенно в течение семи недель.

Замена других агонистов дофамина прамипексолом

Причинами необходимости замены одного дофаминергического препарата другим могут быть плохая переносимость, угроза фиброзных изменений в тканях, недостаточный контроль немоторных симптомов БП, таких как депрессия и галлюцинации, или уменьшение эффективности одного агониста дофамина со временем (Goetz et al., 1999; Linazasoro et al., 2004). После внедрения в практику неэргоглиновых дофаминергических препаратов Goetz et al. одними из первых сделали попытку заменить эрголиновый агонист дофамина на неэрголиновый – прамипексол. В исследовании приняли участие 16 пациентов, получавших комбинированную терапию карбидопой/леводопой плюс бромкриптин или перголид. Эквивалентная доза прамипексола определялась из расчета 1 : 1 для перголида и 10 : 1 для бромкриптина. Больные были рандомизированы в группы с двумя разными графиками приема препарата: медленного увеличения дозы (n = 8), при котором доза повышалась постепенно в течение восьми недель, или быстрой титрации, когда необходимая доза прамипексола назначалась сразу после отмены предыдущего препарата, с последующей корректировкой. Клинически и статистически значимое улучшение наблюдалось в обеих группах после применения прамипексола. Однако в группе быстрого повышения дозы среднее время достижения улучшения по шкале UPDRS было меньшим. Более того, у двоих больных из группы медленного увеличения дозы усилились симптомы БП (падения с переломами), что привело к их госпитализации.

В более позднем открытом исследовании 217 пациентов с БП на поздних стадиях, заболевание у которых не контролировалось фиксированными дозами леводопы и бромкриптина (n = 58), перголида (n = 125) или ропинирола (n = 34), были переведены на прамипексол (Linazasoro et al., 2004). Использовался метод быстрой замены (на следующий день после ночного перерыва), при этом схема эквивалентности доз была следующей: 1 мг прамипексола = 1 мг перголида = 10 мг бромкриптина = 4 мг ропинорола. Клиническая оценка проводилась в начале исследования и спустя 2, 6 и 12 недель лечения после достижения оптимальной дозы прамипексола. Средняя дозировка леводопы была незначительно уменьшена во всех группах. Также наблюдалось улучшение повседневной активности, двигательных функций и уменьшение осложнений терапии (части II, III и IV шкалы UPDRS) на 26-30% у всех пациентов. Не было зафиксировано тяжелых побочных эффектов. По мнению авторов исследования, быстрая замена вышеуказанных препаратов прамипексолом являлась безопасной, и клиническое улучшение, которое при этом наблюдалось, было обусловлено эффективностью прамипексола.

Подготовила Лариса Калашник

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2014 Рік

Зміст випуску 2-1, 2014

  1. Ірина Пінчук: «…основною метою паліативної допомоги є пролонгація життя, підтримка нормального функціонування, вирішення психологічних, соціальних і духовних проблем пацієнтів та їх родин»

  2. Особенности клинического течения и медикаментозной терапии болезни Паркинсона на поздних стадиях заболевания

  3. Депресивні розлади у пацієнтів похилого віку: проблеми діагностики і терапії

  4. Депрессия и деменция: коморбидность, дифференциальная диагностика и тактика ведения пациентов

  5. Прамипексол в терапии идиопатической болезни Паркинсона

  6. Положительное влияние церебролизина на восстановление мозга после ишемии

  7. Епідеміологічні аспекти судинної деменції: стан проблеми за останні 5 років

  8. Современные подходы к патогенетической терапии болезни Альцгеймера

  9. Развитие и лечение синдрома Корсакова

  10. Фармакологическое ведение пациентов с нейропатической болью в неспециализированных условиях

  11. Проблемы и перспективы коррекции промежуточного метаболизма у больных с сосудистой коморбидностью

Зміст випуску 9-10 (64), 2014

  1. Всемирный день психического здоровья: жизнь с шизофренией

  2. Десять мифов о происхождении и лечении зависимостей от психоактивных веществ

  3. Новое в психиатрии

  4. Эффективность и безопасность глутаматергической терапии при деменции

  5. Новое в эпилептологии

  6. Эффективность и переносимость леветирацетама в лечении эпилепсии

  7. Прегабалин в лечении генерализованного тревожного расстройства

  8. Влияние скорости титрования ламотриджина на переносимость и частоту развития побочных эффектов

  9. Особенности течения и терапии рассеянного склероза в педиатрической практике

  10. Эффективность новой формы флупиртина (Катадолона форте) в лечении острой боли в спине

  11. Оценка безопасности применения комбинированной формы диклофенака у геронтологических пациентов с синдромом хронической боли

  12. Применение эсциталопрама для лечения больных шизофренией и обсессивно-компульсивным расстройством: открытое проспективное исследование

  13. Воздушные замки Людвига Баварского

Зміст випуску 7 (62), 2014

  1. Тина Берадзе: «…мы живем в мире, который постоянно развивается, появляются новые возможности и, соответственно, новые проблемы, и не готовыми к их решению оказались как родители, так и дети»

  2. Вдосконалення системи охорони психічного здоров’я в Україні

  3. Новые возможности в диагностике и терапии болезни Альцгеймера

  4. Новое в психиатрии

  5. Новое в эпилептологии

  6. Роль витаминов группы В в профилактике когнитивных нарушений

  7. Эффективность и переносимость леветирацетама в лечении эпилепсии

  8. Диагностика и ведение большого депрессивного расстройства у взрослых

  9. Рекомендации по лечению синдрома беспокойных ног и синдрома периодических движений конечностей

  10. Эффективность эсциталопрама в лечении депрессии у лиц пожилого возраста

  11. Эффективность препарата Летиум у больных артериальной гипертензией

  12. Эффективность мельдония в уменьшении электрической нестабильности сердца у пациентов с ишемическим инсультом

  13. Болезнь короля Эрика XIV – шведского «Ивана Грозного»

Зміст випуску 6 (61), 2014

  1. Денис Угрин: «Наиболее эффективный способ оказания помощи ребенку с симптомами тревожного расстройства – это признание проблемы без осуждения и предоставление полной поддержки»

  2. Новые сведения о патогенезе болезни Паркинсона и других нейродегенеративных заболеваний: пересмотр диагностических критериев

  3. Актуальные вопросы детской психиатрии

  4. Бетагистин – признанный стандарт в лечении вестибулярных головокружений

  5. Коррекционно-развивающая работа с детьми с расстройствами аутистического спектра: системный поход

  6. Дифференцированный подход к применению антидепрессантов

  7. Тяжелый депрессивный эпизод у подростка: в поисках баланса между психофармакотерапией и психотерапией

  8. Рекомендации по лечению хронической боли

  9. Расстройства сна у детей и подростков в психиатрической практике

  10. Эффективность вальпроевой кислоты в комбинации с ламотриджином, топираматом или леветирацетамом у детей с резистентной фокальной эпилепсией

  11. «Кратал для дітей» у монотерапії синдрому вегетативної дисфункції

  12. Тривожно-депресивні розлади у пацієнтів з кардіальною патологією

  13. Епілепсії у дітей

Зміст випуску 5 (60), 2014

  1. ТИНА БЕРАДЗЕ: «…человеческий организм представляет собой огромную биохимическую лабораторию, нарушения в которой напрямую связаны с нашим состоянием и влияют на отношение как к себе, так и к окружающим»

  2. Функциональная оценка, определение причин проблемного поведения и выбор методов коррекции

  3. Новое в психиатрии

  4. Новое в эпилептологии

  5. Коморбидность хронической боли и депрессии у неврологических больных

  6. Применение агонистов дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона: фокус на прамипексол

  7. Диагностика и лечение синдрома PANDAS

  8. Рекомендации по ведению пациентов с деменцией

  9. Руководство по ведению пациентов с биполярным аффективным расстройством

  10. DISCOVERY-NEURO: депрессия и ее соматические проявления в неврологической практике

  11. Применение неэрготаминовых агонистов дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона

  12. Эффективность и безопасность рисперидона при первом психотическом эпизоде

  13. Пурпурная болезнь Георга ІІІ

Зміст випуску 4 (59), 2014

  1. Лікування мистецтвом у реабілітаційній роботі з пацієнтами, які мають вади психічного здоров’я

  2. Как убеждать политиков в приоритетности сферы психического здоровья

  3. Нейропсихофармакологія психічних розладів у дитячому та підлітковому віці

  4. Новое в психиатрии

  5. Новое в эпилептологии

  6. Комбинированная терапия болезни Альцгеймера

  7. Эсциталопрам и улучшение когнитивных функций после инсульта

  8. Сравнительная оценка эффективности, безопасности и влияния на когнитивные нарушения амисульприда и оланзапина

  9. Роль патогенетической терапии болезни Альцгеймера в снижении нагрузки на лиц, ухаживающих за пациентами

  10. Руководство по ведению пациентов с биполярным аффективным расстройством

  11. Применение прамипексола у пациентов на ранней стадии болезни Паркинсона

  12. Купирующая терапия атипичными антипсихотиками больных с впервые возникшими психотическими состояниями

  13. Болезни Короля-Синей Бороды, Генриха XVIII Тюдора

Зміст випуску 3 (58), 2014

  1. Всемирный день борьбы с болезнью Паркинсона

  2. Новое в психиатрии

  3. Аспекты клинической фармакологии эсциталопрама при лечении депрессии

  4. Новое в эпилептологии

  5. Эпилепсия у женщин

  6. Актуальні питання надання психіатричної допомоги хворим на деменцію

  7. Психопатологія депресії похилого віку: клініка, лікування

  8. Роль антипсихотических препаратов в лечении обсессивно-компульсивного расстройства: перспективы использования рисперидона

  9. Топирамат и его возможности в современной эпилептологии

  10. Оптимизации психофармакотерапии эндогенных депрессий с помощью препарата церебролизин

  11. Эффективность и безопасность препарата мезакар в лечении эпилепсии у детей раннего возраста

  12. Эффективность и переносимость прамипексола в лечении первичного синдрома беспокойных ног

  13. Генетический закат империи испанских Габсбургов

Зміст випуску 1 (56), 2014

  1. Джеймс Димер: «Самое важное, что мы можем сделать для родителей и их детей – выслушать, понять, поддержать, обнадежить и быть с ними»

  2. Сравнительный анализ эффективности и приемлемости 12 новых антидепрессантов

  3. Новое в психиатрии

  4. Новое в эпилептологии

  5. Атипичные антипсихотики при шизофрении: эффективность, безопасность, стратегии лечения

  6. Современные принципы терапии биполярных расстройств

  7. Протиепілептичні препарати та інші засоби лікування епілепсій у дітей із розладами спектра аутизму

  8. Эффективное лечение деменции – от теории к практике

  9. Сонапакс®: новый взгляд на свойства препарата

  10. Аномалии развития ЦНС: фокальная корковая дисплазия с шизэнцефалией и билатеральным перисильвиарным синдромом

  11. Рекомендации по фармакологическому лечению болезни Паркинсона

  12. Розлади спектра аутизму у підлітків та дорослих

  13. Руководство по головокружениям и нарушениям пространственной ориентации

  14. Европейские монархи: болезни и судьбы Карл VI – Возлюбленный и Безумный король

Випуски поточного року

Зміст випуску 3 (158), 2025

  1. Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи

  2. Міфи і факти про аутизм

  3. Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії

  4. Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам

  5. Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії

  6. Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку

  7. Ефективність метакогнітивної терапії в лікуванні депресії, спричиненої емоційним вигоранням у медичного працівника під час війни в Україні

  8. Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах

  9. Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь

  10. Антон Брукнер: провінційний геній

Зміст випуску 2 (157), 2025

  1. Алла Петрів: «Інвалідність — не тавро, а статус, який передбачає допомогу і захист особі зі стійкими порушеннями життєдіяльності»

  2. Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи

  3. Нетиповий «атиповий» оланзапін

  4. Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів

  5. Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення

  6. Можливості вдосконалення ведення пацієнтів із шизофренією

  7. Підвищений рівень тривожності в дітей і підлітків, які були свідками воєнного конфлікту: порівняльний аналіз, прогноз

  8. Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості

  9. Психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання психоактивних речовин та стимуляторів, за винятком опіоїдів

  10. Амедео Модільяні: неприкаяний Моді

Розсилка

Будьте в курсі останніх оновлень – підпишіться на розсилку матеріалів на Ваш e-mail

Підписатися

Архів рекомендацій