Применение эсциталопрама для лечения больных шизофренией и обсессивно-компульсивным расстройством: открытое проспективное исследование

Р. Стрийер, Й. Дамбинский, И. Тиминский, Т. Грин, М. Котлер, А. Вейцман, Б. Спивак,
Центр психического здоровья Беэр-Яаков – Нес-Циона, Израиль

Во введении авторы указывают на наличие при шизофрении целого спектра клинических проявлений: наряду с галлюцинациями, бредом, когнитивными нарушениями и ухудшением функционирования могут отмечаться также обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР), приводящие к значительному снижению повседневного функционирования больных. Согласно данным литературы, число лиц с шизофренией, имеющих обсессивно-компульсивную симптоматику, достигает 50%, причем отмечается, что ее наличие ухудшает исход заболевания [3-5, 7]. При этом, несмотря на значительную распространенность ОКР при шизофрении, его лечение разработано недостаточно.

Указывается, что психотическая симптоматика и ОКР могут иметь некоторые общие патогенетические механизмы, связанные со структурными и функциональными нарушениями в головном мозге. В частности, отмечается вовлеченность при обоих состояниях дофаминовой/серотониновой нейротрансмиттерных систем в дорсолатеральном префронтальном и орбитофронтальном кортексе, таламусе и базальных ганглиях [11, 14].

Имеются данные об эффективности терапии ОКР при шизофрении селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) и кломипрамином [1, 2, 8, 10, 13]. Однако эсциталопрам, наиболее селективный из СИОЗС, в этом отношении еще не до конца изучен, несмотря на его хорошую переносимость и незначительное взаимодействие с другими лекарственными средствами [6, 12].

Было проведено открытое проспективное исследование, направленное на изучение эффективности купирования обсессивно-компульсивной симптоматики у больных шизофренией. Длительность терапии составляла 12 недель. Эсциталопрам назначали в дозе до 20 мг/сут в дополнение к существующему антипсихотическому лечению. В исследование включались пациенты обоего пола в возрасте старше 18 лет с диагнозом шизофрении по DSM-IV и наличием ОКР, получавшие терапию как в стационарных, так и во внебольничных условиях. При этом предшествующее лечение должно было оставаться стабильным на протяжении, как минимум, трех месяцев, а тяжесть ОКР на момент включения пациентов в исследование – составлять не менее 16 пунктов по обсессивно-компульсивной шкале Йеля – Брауна (Y-BOCS). Было отмечено, что один пациент имел 12 баллов по Y-BOCS, однако у него наблюдались чрезвычайно выраженные функциональные нарушения, обусловленные ОКР. Для больных, получавших кломипрамин, СИОЗС или любые другие антидепрессанты, перед назначением эсциталопрама предусматривался двухнедельный период «отмывки» (washout period).

Для оценки состояния больных применяли шкалу позитивных и негативных синдромов (PANSS) и Y-BOCS, заполнявшиеся в начале исследования и при его завершении. Кроме того, еженедельно регистрировались побочные эффекты терапии. Специальное внимание уделялось возможному ухудшению психотической и обсессивно-компульсивной симптоматики. Статистический анализ осуществлялся с использованием двухстороннего t-критерия и вычислением стандартного отклонения (СО).

В исследование было включено 15 пациентов (10 мужчин и 5 женщин), средний возраст которых составлял 39 ± 14 лет (от 21 до 61 года); число предшествующих госпитализаций – 3,6 ± 1,45, длительность наличия обсессивно-компульсивной симптоматики, сочетающейся с психотической – 14,3 ± 9,73 года. Большинство пациентов имели, как минимум, 19 баллов по Y-BOCS (от 19 до 40), за исключением одного больного, тяжесть расстройств у которого составляла 12 баллов.

До включения в исследование четыре пациента принимали стабильную дозу клозапина (300-750 мг/сут), еще четверо – рисперидон (двое из них – 4-6 мг/сут перорально и двое – депо 25 мг внутримышечно каждые две недели), еще два участника – кветиапин (25-400 мг/сут), один – перфеназин (8 мг/сут), один – сульпирид (400 мг/сут) и еще один – флуфеназин депо (25 мг внутримышечно каждые две недели). Большинство пациентов до включения в исследование не получали антидепрессантов, поэтому им период «отмывки» не требовался; четырем больным, которые применяли пароксетин (20-30 мг/сут), эсциталопрам был назначен через две недели после отмены предшествующей антидепрессивной терапии.

Как уже отмечалось, эсциталопрам добавлялся к текущему стабильному антипсихотическому лечению на период 12 недель. Его доза повышалась с 10 до 20 мг/сут на второй неделе терапии и сохранялась на протяжении всего исследования.

В итоге, 12-недельный курс лечения эсциталопрамом завершили 13 больных. Ни в одном из 15 случаев побочных эффектов, связанных с приемом препарата, не наблюдалось. Двое пациентов были исключены после четырех недель терапии вследствие некомплайентности. Поскольку побочных реакций у них также не отмечалось, они были включены в анализ.

При оценке результатов было выявлено значительное уменьшение выраженности обсессивно-компульсивной симптоматики по завершении исследования в сравнении с исходным уровнем (28,9 ± 7,2 vs 23,3 ± 8,8 балла по Y-BOCS; р < 0,001). Кроме суммарной оценки, значимая положительная динамика выявлена при оценке показателей по обсессивной (снижение с 15 ± 3,74 до 12,2 ± 4,73 балла; р < 0,001) и компульсивной субшкалам Y-BOCS (снижение с 14 ± 3,9 до 11,3 ± 4,27 балла; р < 0,001).

Кроме того, отмечалось значительное снижение суммарного значения по PANSS (81,46 ± 20,94 vs 75,46 ± 23,36 балла; р = 0,03), а также показателей по пунктам «тревога» (3,6 ± 0,6 vs 2,2 ± 0,59 балла; р < 0,001), «напряжение» (3,6 ± 0,7 vs 2,4 ± 0,83 балла; р < 0,001), «депрессия» (3,3 ± 0,89 vs 2 ± 0,84; р < 0,001) и «загруженность психическими переживаниями» (4,4 ± 0,73 vs 2,73 ± 0,79 балла; р < 0,001).

Таким образом, результаты проведенного исследования подтверждают хорошую переносимость терапии эсциталопрамом в дозе 20 мг/сут и ее эффективность в отношении ОКР у больных шизофренией. При этом улучшение отмечалось как в целом, так в отношении отдельных проявлений симптоматики: обсессий, компульсий, тревоги, напряжения, депрессии и загруженности психическими переживаниями. Кроме того, улучшение по PANSS, скорее всего, связано с приведенными выше пунктами шкалы, имеющими отношение к тревожному аффекту, влияние на который хорошо известно у СИОЗС.

Результаты проведенного исследования согласуются с данными литературы в отношении положительного эффекта применения кломипрамина и СИОЗС у больных шизофренией с ОКР [1, 2, 8, 10, 13]. Подобные терапевтические подходы представляются весьма перспективными, поскольку позволяют нивелировать отрицательное влияние обсессивно-компульсивной симптоматики на долгосрочный прогноз шизофрении и возможности реабилитации [9].

Высокая эффективность и хорошая переносимость терапии с низким уровнем лекарственного взаимодействия вследствие незначительной вовлеченности в метаболизм препарата системы цитохрома Р450 и меньшей, чем у других СИОЗС, связываемости с белками плазмы крови [6] позволяют авторам рекомендовать эсциталопрам в качестве оптимальной дополнительной терапии больных шизофренией с ОКР.

Литература

1. Baker R.W. Fluoxetine and schizophrenia in a patient with obsessional thinking // J Neuropsychiatr Clin Neurosci. – 1992. – Vol. 4. – P. 232-233.
2. Berman I., Sapers B.L., Chang H.H. et al. Treatment of obsessive- compulsive symptoms in schizophrenic patients with clomipramine // J Clin Psychopharmacol. – 1995. – Vol. 15. – P. 206-210.
3. Berman I., Chang H.H., Klegon D.A. Is there a distinct subtype of obsessive-compulsive schizophrenia? // Psychiatr Ann. – 1999. – Vol. 30. – P. 649-652.
4. Bermanzohn P.C., Porto L., Arlow P.B. Obsessions and delusions: separate and distinct, or overlapping? // CNS Spectr. – 1997.  – Vol. 2. – P. 58-61.
5. Kayahan B., Ozturk O., Veznedaroglu B., Eraslan D. Obsessive- compulsive symptoms in schizophrenia: prevalence and clinical correlates // Psychiatr Clin Neurosci. – 2005. – Vol. 59. – P. 291-295.
6. Malin P., Wengel S.P., Burke W.J. Escitalopram: better treatment for depression is through the looking glass // Expert Rev Neurother. – 2004. – Vol. 4. – P. 769-779.
7. Poyurovsky M., Kriss V., Weisman G. Comparison of clinical characteristics and comorbidity in schizophrenia patients with and without obsessive-compulsive disorder: schizophrenic and OC symptoms in schizophrenia // J Clin Psychiatr. – 2003. – Vol. 64. – P. 1300-1307.
8. Poyurovsky M., Kurs R., Weizman A. Olanzapine-sertraline combination in schizophrenia with obsessive-compulsive disorder (letter) // J Clin Psychiatr. – 2003. – Vol. 64. – P. 611.
9. Poyurovsky M., Weizman A., Weizman R. Obsessive-compulsive disorder in schizophrenia. Clinical characteristics and treatment // CNS Drugs. – 2004. – Vol. 18. – P. 989-1010.
10. Reznik I., Sirota P. Obsessive and compulsive symptoms in schizophrenia: a randomized controlled trial with fluvoxamine and neuroleptics // J Clin Psychopharmacol. – 2000. – Vol. 20. – P. 410-416.
11. Tibbo P., Warneke L. Obsessive-compulsive disorder in schizophrenia: epidemiologic and biologic overlap // J Psychiatr Neurosci. – 1999. – Vol. 25. – P. 15-22.
12. Waugh J., Goa K.L. Escitalopram: a review of its use in the management of major depressive and anxiety disorders // CNS Drugs. – 2003. – Vol. 17. – P. 343-362.
13. Zohar J., Kaplan Z., Benjamin J. Clomipramine treatment of obsessive-compulsive symptomatology in schizophrenic patients // J Clin Psychiatr. – 1993. – Vol. 54. – P. 385-388.
14. Zohar J., Kennedy J.L., Hollander E., Koran L.M. Serotonin-1D hypothesis of obsessive-compulsive disorder: an update // J Clin Psychiatr. – 2004. – Vol. 65, Suppl. 14. – P. 18-21.

Расширенный реферат статьи Stryjer R., Dambinsky Y., Timinsky I., Green T., Kotler M., Weizman A., Spivak B.
«Escitalopram in the treatment of patients with schizophrenia and obsessivecompulsive disorder:
an open-label, prospective study», опубликованной в журнале International Clinical Psychopharmacology (2013; Vol. 28, № 2: 96-98).

Социальная и клиническая психиатрия. – 2013. – Т. 23, № 3. – С. 89-91.