Рекомендации по ведению пациентов с деменцией

Деменция является наиболее распространенным нейродегенеративным заболеванием и представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения во всем мире. Прогрессирующее течение данной патологии оказывает негативное влияние на здоровье человека и накладывает значительное социально-экономическое бремя как на пациентов, так и на лиц, ухаживающих за ними. Ранняя диагностика позволяет своевременно начать фармакологические и нефармакологические интервенции для стабилизации состояния больного и снизить нагрузку на лиц, осуществляющих уход. Помощь пациентам с деменцией должна носить всесторонний характер. Вашему вниманию представлен раздел клинических рекомендаций, разработанных рабочей группой Министерства здравоохранения Сингапура (MOH Singapore, 2013), в котором освещены диагностические критерии, аспекты ведения пациентов на разных стадиях деменции, а также уделено внимание этическим и юридическим вопросам.

Диагностика

К категории людей, которым необходимо провести скрининг с целью диагностики деменции, относят лиц с жалобами на прогрессирующие когнитивные и поведенческие нарушения, а также пациентов, у которых врач или лицо, обслуживающее больного, заподозрили наличие деменции (степень рекомендации C, уровень доказательности 2+).

Диагностику деменции следует проводить с помощью комплексной оценки, что позволяет диагностировать данное расстройство на ранних стадиях, оценить степень осложнений и установить причину слабоумия (GPP). У лиц с подозрением на когнитивные нарушения диагноз целесообразно устанавливать с использованием критериев DSM-IV, а также достоверных данных, собранных у лиц, ухаживающих за больным. Кроме того, диагноз должен подтверждаться объективными результатами теста на определение когнитивных нарушений у постели больного и/или данными нейропсихологического тестирования (степень рекомендации B, уровень доказательности 2++). Параллельно необходимо оценивать наличие симптомов депрессии (степень рекомендации D, уровень доказательности 4).

Проявления деменции в целом можно разделить на поведенческие и психологические симптомы, а также снижение общего и социального функционирования. Скрининг данных нарушений должен быть проведен у всех пациентов с деменцией, поскольку именно они накладывают тяжелое бремя на лиц, оказывающих уход за больными. Также это позволит врачу скорректировать дальнейшее ведение таких пациентов (степень рекомендации B, уровень доказательности 2++).

В условиях клиники врач должен регулярно проводить мониторинг симптомов депрессии, тревоги, ажитации, паранойи, наличия галлюцинаций и нарушений сна, поскольку они достаточно хорошо поддаются лечению, путем психосоциальных вмешательств или назначения фармакологических средств (GPP). Для исключения потенциально обратимых причин деменции и выбора соответствующих стратегий терапии для необратимых причин деменции необходимо определить этиологию развившегося состояния с помощью истории болезни и физикального обследования, с последующими лабораторными и нейровизуализационными исследованиями (степень рекомендации D, уровень доказательности 4).

Исследования на нейросифилис следует проводить у пациентов с ранним началом деменции, у лиц с болезнями, передающимися половым путем, в анамнезе, а также у больных с психоневрологическими синдромами (GPP).

Диагноз определенного типа деменции должен быть поставлен на основании клинических критериев, которые помогут в верификации ее типов, таких как болезнь Альцгеймера (БА), сосудистая деменция, деменция с тельцами Леви, деменция при болезни Паркинсона и фронтотемпоральная деменция (степень рекомендации B, уровень доказательности 2++).

Для того чтобы пациент и члены семьи адекватно восприняли информацию о диагнозе, оглашение должно быть выполнено в деликатной форме, а также необходимо дать время больному и его родственникам смириться с установленным диагнозом (степень рекомендации D, уровень доказательности 4).

Для клинической оценки деменции не следует рутинно применять генетическое тестирование (GPP). Тест на наличие гена аполипопротеина Е не рекомендован для рутинного использования с целью постановки диагноза и снижения риска развития деменции (степень рекомендации B, уровень доказательности 2++).

Уровни доказательности и степени рекомендаций приведены в таблице.

Фармакологическое ведение пациентов с деменцией

Фармакотерапия должна быть составляющей многоцелевой стратегии ведения пациентов с деменцией, которая включает обоснование диагноза с применением необходимых для конкретной стадии болезни интервенций, таких как общеобразовательные программы для пациентов и лиц, осуществляющих уход, а также нефармакологические и комплексные психосоциальные вмешательства (GPP). Однако фармакотерапию не следует использовать как единственный метод в лечении деменции, а сочетать с немедикаментозными стратегиями, включая образовательные программы и консультирование пациента и лиц, ухаживающих за ним (GPP).

Больных деменцией целесообразно обследовать на наличие сопутствующих обратимых расстройств, таких как депрессия, дефицит витамина В12 и гипотиреоз, а также факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний с последующим назначением соответствующего лечения (GPP).

Рекомендации по использованию усилителей когнитивных функций основаны, как правило, на данных клинических испытаний продолжительностью до 1 года. Более длительное их применение должно обсуждаться с пациентом и лицами, осуществляющими уход, с учетом эффективности проводимого лечения и потребностей больного (GPP).

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (иАХЭ), такие как донепезил, галантамин и ривастигмин, следует использовать для лечения пациентов с легкой и умеренной стадией БА (степень рекомендации A, уровень доказательности 1++). Помимо этого, применение данных препаратов может быть рассмотрено для ведения лиц со средней и тяжелой стадией БА (степень рекомендации A, уровень доказательности 1+). При хорошей переносимости дозу иАХЭ следует титровать до рекомендуемых дозировок (донепезил – 5-10 мг/сут; галантамин – 16-24 мг/сут; ривастигмин пероральный – 6-12 мг/сут, трансдермальный – 4,6-9,5 мг/сут) с целью достижения выраженного терапевтического эффекта (степень рекомендации A, уровень доказательности 1++).

В качестве монотерапии, а также в комбинации с иАХЭ у пациентов с умеренной и тяжелой стадией БА рекомендуются антагонисты глутаматных N-метил-D-аспартатных (NMDA) рецепторов, к примеру мемантин (степень рекомендации A, уровень доказательности 1+). Кроме того, антагонисты NMDA-рецепторов можно рассматривать для лечения больных с легкой и умеренной стадией БА, если терапия иАХЭ противопоказана, плохо переносится или заболевание прогрессирует, несмотря на адекватно подобранную дозу (степень рекомендации A, уровень доказательности 1+).

Учитывая клинические преимущества, иАХЭ и антагонисты NMDA-рецепторов (мемантин) целесообразно назначать пациентам с легкой и умеренной стадией сосудистой деменции (степень рекомендации A, уровень доказательности 1+). Всем лицам с данной патологией рекомендуется лечение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и изменение образа жизни, включая здоровое питание и регулярные физические нагрузки (GPP). В дополнение, иАХЭ могут рассматриваться для купирования когнитивных и поведенческих нарушений, связанных с деменцией при болезни Паркинсона (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+). Помимо этого, иАХЭ или антагонисты NMDA-рецепторов (мемантин) можно рекомендовать лицам с когнитивными и поведенческими симптомами, ассоциированными с деменцией с тельцами Леви (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) следует применять для управления поведенческими симптомами при фронтотемпоральной деменции (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+).

Антагонисты NMDA-рецепторов (мемантин) и иАХЭ могут быть рассмотрены для управления когнитивными и поведенческими симптомами при фронтотемпоральной деменции (степень рекомендации B, уровень доказательности 2+). Выбор иАХЭ должен быть основан на таких факторах, как опыт врача, переносимость, простота использования, а также индивидуальные особенности пациента (GPP).

Решение о назначении усилителей когнитивных функций, таких как иАХЭ или антагонисты NMDA-рецепторов (мемантин), необходимо принимать совместно с пациентом и его семьей с учетом ожидаемой пользы, побочных эффектов, сопутствующих заболеваний и затрат на лечение. При назначении данных препаратов следует внимательно изучать когнитивные функции, настроение и поведение больного в первые 3-6 месяцев после начала терапии, а затем не реже одного раза в год или по клиническим показаниям. (GPP) У пациентов, которые принимают иАХЭ, должен проводиться мониторинг побочных явлений, таких как тошнота, рвота, диарея, анорексия и брадикардия (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+).

Противовоспалительные средства (например, нестероидные противовоспалительные препараты и ингибиторы циклооксигеназы-2) не рекомендованы для профилактики когнитивных нарушений при БА (степень рекомендации A, уровень доказательности 1++). Преднизолон нецелесообразно применять для профилактики когнитивных нарушений при БА (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+). Кроме того, эстроген не должен быть использован для профилактики когнитивных расстройств у женщин с БА (степень рекомендации A, уровень доказательности 1++). Селегилин не рекомендован для лечения основных или сопутствующих симптомов при БА (степень рекомендации A, уровень доказательности 1+). В дополнение, высокие дозы витамина Е (свыше 400 МЕ/сут) не следует назначать для профилактики или терапии БА. Гинкго билоба не рекомендуется для рутинного использования в лечении деменции. (Степень рекомендации B, уровень доказательности 1+) Что касается жирных кислот омега-3, не следует рутинно применять их для профилактики или терапии деменции. Назначение статинов не рекомендовано для профилактики или рутинного использования при деменции. (Степень рекомендации A, уровень доказательности 1+) Фолиевую кислоту и витамины группы В нецелесообразно применять для профилактики и лечения деменции при отсутствии авитаминоза (степень рекомендации A, уровень доказательности 1++). Прием розиглитазона не рекомендуется ни в качестве монотерапии, ни как дополнение к иАХЭ при легкой и умеренной стадии БА (степень рекомендации A, уровень доказательности 1+).

Мультифункциональные и индивидуальные интервенции со стороны лиц, осуществляющих уход за больными, должны быть рассмотрены для целостного оказания помощи пациентам с деменцией (степень рекомендации A, уровень доказательности 1+). В случае необходимости может быть предложен временный уход с целью облегчить бремя, накладываемое на лиц, ухаживающих за больными, страдающими данной патологией (GPP). У пациентов с деменцией возможно применение когнитивно-поведенческой терапии (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+).

Ведение пациентов с поведенческими и психологическими симптомами деменции

Работа над личностными характеристиками больного может использоваться в учреждениях по уходу за лицами с деменцией с целью снижения поведенческих и психологических симптомов (степень рекомендации C, уровень доказательности 2+). У таких пациентов возможно использование арт-терапии (степень рекомендации D, уровень доказательности 3) и реминисцентной терапии (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+).

Лицам с деменцией можно предложить принять участие в структурированных программах с физическими нагрузками для улучшения физического функционирования (степень рекомендации C, уровень доказательности 2+). Для улучшения поведенческих и психоневрологических симптомов больным, страдающим данным заболеванием, также может быть рекомендована музыкальная терапия (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+).

Не следует применять ароматерапию для снижения ажитации у лиц с БА, с этой целью может быть рекомендован массаж (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+). Помимо этого, нецелесообразно использовать мультисенсорную стимуляцию в уходе за пожилыми пациентами с деменцией (степень рекомендации A, уровень доказательности 1+).

Антидепрессанты могут быть рекомендованы для лечения сопутствующей депрессии у пациентов с деменцией с учетом их индивидуальных особенностей (GPP).

Для купирования поведенческих и психологических симптомов возможно применение антипсихотиков (АП) с учетом клинической целесообразности, а также если все немедикаментозные интервенции не дали желаемого результата (степень рекомендации A, уровень доказательности 1++). Потенциальные побочные эффекты и соотношение риск/польза вследствие приема АП должны обсуждаться с больными и/или лицами, оказывающими уход (степень рекомендации B, уровень доказательности 2+).

Рутинное использование стабилизаторов настроения, таких как карбамазепин и вальпроат натрия, не рекомендуется для лечения поведенческих симптомов, связанных с деменцией (степень рекомендации A, уровень доказательности 1+). Кроме того, подход к ведению пациентов с поведенческими проблемами должен быть индивидуальным. Прием иАХЭ можно рассматривать в лечении больных с поведенческими проблемами, если назначение АП неуместно. Решение о начале антипсихотической терапии с целью контроля поведенческих нарушений при деменции должно быть принято совместно с пациентом и его семьей после тщательного рассмотрения пользы, неблагоприятных эффектов и коморбидной патологии. (GPP)

Лицам с деменцией с тельцами Леви и поведенческими проблемами иАХЭ следует рекомендовать в первую очередь для управления поведенческими нарушениями (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+). Все пациенты, принимающие АП, должны находиться под тщательным наблюдением специалистов для своевременного выявления побочных эффектов и реакции на лечение. После стабилизации состояния необходимо рассмотреть отмену АП (GPP).

Алгоритм оказания помощи лицам с психоневрологическими симптомами при деменции представлен на рисунке.

Этические и правовые аспекты деменции

Лица с деменцией относятся к категории больных, которым может быть рекомендовано оформление доверенности на медицинский уход (GPP).

Рутинное тестирование на наличие гена аполипопротеина Е не следует применять для диагностики и снижения риска развития деменции (степень рекомендации B, уровень доказательности 2++).

Решение относительно способности больного, страдающего деменцией, безопасно управлять автомобилем необходимо принимать только после полной систематической оценки его состояния. В случае если есть предположение, что пациент не сможет безопасно управлять транспортным средством, его следует направить на дообследование. (Степень рекомендации D, уровень доказательности 4)

При оглашении установленного диагноза деменции врач должен учитывать влияние информации на пациента и его семью (GPP).

Паллиативная помощь

Пациенты с глубокой деменцией должны быть обследованы на предмет наличия болевого синдрома и получать соответствующую терапию (степень рекомендации B, уровень доказательности 1+). С этой целью целесообразно использовать рекомендации по фармакологическому лечению боли у лиц с деменцией, так называемую лестницу обезболивания ВОЗ или руководство по купированию болевого синдрома Американского гериатрического общества (степень рекомендации D, уровень доказательности 4).

Принятие решения о назначении антибиотиков у больных глубокой деменцией должно быть строго индивидуальным, с учетом соотношения риска и пользы антибиотикотерапии (степень рекомендации C, уровень доказательности 2+).

При использовании зондового питания необходим индивидуальный подход к пациенту, принимая во внимание отсутствие доказательств его эффективности при глубокой деменции (GPP).

Перспективное планирование по уходу в связи с сердечно-легочной реанимацией следует поощрять, учитывая ее неблагоприятные исходы при глубокой деменции (степень рекомендации D, уровень доказательности 2+).

Деменция в молодом возрасте

Пациентам с деменцией в молодом возрасте для диагностики и управления их состоянием рекомендована помощь междисциплинарного уровня. В диагностике у таких больных следует использовать методы нейровизуализации и анализ спинномозговой жидкости. Лица, ухаживающие за пациентами с деменцией молодого возраста, должны получать необходимую консультативную информацию о течении болезни, доступ к общественным ресурсам, а также финансовую помощь. (GPP)

Общественные ресурсы

Лица, ухаживающие за пациентами с глубокой деменцией, должны иметь доступ к необходимой информации, а также общественным и медицинским ресурсам. Направление в организации дневного и кратковременного ухода следует рассматривать как часть комплексного плана оказания помощи пациентам с деменцией. (Степень рекомендации B, уровень доказательности 2)

Подготовила Татьяна Ильницкая

Оригинальный текст документа читайте на сайте www.moh.gov.sg