Новое в эпилептологии

Рубрику ведет: Владимир Игоревич Харитонов – заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, в данном обзоре хотелось бы обратить ваше внимание на статью И. Ренгел «Целесообразность проведения тилт-теста у пациентов с подозрением на эпилепсию», опубликованную в журнале Seizure (2014; 23: 367-370).

В клинической практике эпилепсию и синкопальные состояния часто диагностируют ошибочно, поэтому их необходимо внимательно дифференцировать. Транзиторную потерю сознания, сочетающуюся с непроизвольной двигательной активностью, иногда диагностируют как эпилепсию, с последующим назначением антиэпилептической терапии. Данные исследований показали, что 20-30% пациентов с установленным диагнозом эпилепсии на самом деле имели синкопальные состояния.

Ошибка в диагностике, как правило, влечет за собой назначение неадекватного лечения, что впоследствии может привести к трактовке случая как резистентного, поскольку ответ на терапию не наблюдается. Далее следует коррекция лечения, что может ассоциироваться с появлением побочных действий от высоких доз антиконвульсантов. В случае дифференцировки синкопальных состояний и эпилепсии чрезвычайно важно скрупулезно и методично проанализировать анамнез. Однако для постановки правильного диагноза одного анамнеза недостаточно. Тилт-тест, проводимый во время бодрствования, показал себя как эффективное средство в оценке транзиторных потерь сознания. Случаи, при которых у пациента возможно наличие двух состояний, изучены мало, поэтому данные по поводу того, какой эффект системное использование тилт-теста и ЭЭГ у лиц с транзиторными потерями сознания оказывает в более точной диагностике, отсутствуют.

У пациентов с частыми транзиторными потерями сознания была выполнена попытка выявить эффективность теста в диагностике нейрокардиальных синкопе, частоту сочетания эпилепсии и синкопальных состояний, а также возврата симптомов при длительном наблюдении за больными. С этой целью в исследовании были ретроспективно проанализированы истории болезни 107 пациентов с диагнозом рефрактерной эпилепсии, которые принимали антиконвульсанты и впоследствии были направлены на обследование в клинику вегетативных расстройств для проведения тилт-теста с января 2000 по декабрь 2010 гг. Критерием исключения было отсутствие данных ЭЭГ-обследования.

У пациентов диагноз резистентной эпилепсии устанавливался при недостижении контроля припадков после двух курсов монотерапии антиконвульсантами в соответствующих дозах с последующим комбинированным лечением. Диагноз эпилепсии во всех случаях ставился неврологом на основе повторяющихся пароксизмальных состояний с некоторыми неоднозначными клиническими проявлениями. Эпилептиформная активность на ЭЭГ у больных была определена как характерная с острыми волнами и пик-волновыми комплексами, отличающимися от фоновой активности, и напоминающая те феномены, которые наблюдаются у лиц с эпилепсией.

При прохождении тилт-теста пациенты заполняли опросник для получения клинических данных, включая симптомы до и после потери сознания. Тест проводился в соответствии с руководством Европейского кардиологического общества. Он включал наклон пациента в положении стоя на 70° на протяжении до 40 минут. Артериальное давление мониторировалось с помощью цифрового фотоплетизмографа (FinapresR), ЭКГ записывалось в ходе всего испытания. В случае если в течение исследования в фазе наклона (базовая фаза) синкопальные состояния не наблюдались, назначали нитраты сублингвально. Положительный тест подразумевал появление синкопальных или пресинкопальных состояний, связанных с развитием типичных клинических симптомов и значительным внезапным снижением давления и/или частоты сердечных сокращений. Заключительный клинический диагноз выставлялся на основе консенсуса между неврологом и кардиологом, с обязательным учетом клинических проявлений, данных теста и ЭЭГ.

В процессе исследования пациенты были распределены на следующие группы:

• эпилепсия: негативный результат тилт-теста и клиническая картина с ЭЭГ соответствует диагнозу эпилепсии;
• нейрокардиальное синкопальное состояние: репродукция типичных синкопальных симптомов во время теста; клиническая картина и данные ЭЭГ, не характерные для эпилепсии;
• сочетанный диагноз эпилепсии и нейрокардиального синкопального состояния: репродукция типичных симптомов нейрокардиального синкопального состояния при проведении тилт-теста и наличие других эпизодов, симптомов и изменений на ЭЭГ, характерных для эпилепсии.

Дальнейшее наблюдение за пациентами проводилось посредством телефонных опросов для оценки клинических изменений, эффективности лечения и возврата симптомов. Истории болезни каждого пациента были внимательно изучены с целью сбора информации о повторном появлении пароксизмальных состояний и исходе.

Из 3800 пациентов, прошедших тилт-тест в период с 2000 по 2010 гг., было отобрано 174 (4,6%) человека с диагнозом резистентной эпилепсии, которым была назначена антиэпилептическая терапия. Из них в исследование были включены 107 больных, выполнивших, как минимум, одно ЭЭГ-обследование. Группа исследуемых состояла в основном из женщин (68%) в возрасте 38 ± 17 лет. Только у 3% пациентов потери сознания были частыми (еженедельными). В продромальный период приступа в 86% случаев отмечали движения конечностями, в 19% – недержание сфинктеров, в 63% эпизоды происходили в положении стоя. Достаточно частыми явлениями были травматические повреждения (34%). Полное или частичное отсутствие адекватной информации по причине отсутствия свидетелей, неадекватное описание симптомов наблюдалось у 23% больных. При наличии сомнений в отношении точности устанавливаемого диагноза эпилепсии пациентов направляли для выполнения тилт-теста (91%). Некоторые больные (9%) проходили тест в связи с тем, что у них было заподозрено два диагноза одновременно.

Информация о течении заболевания при длительном наблюдении на протяжении 80 ± 36 месяцев была получена у 94 пациентов (88%), средний возраст которых составил 39 ± 17 лет; 67 (71%) из них были женщины. У 51 больного (54%) отмечалось проявление типичной симптоматики в виде выраженной гипотонии и/или брадикардии, что соответствовало диагнозу нейрокардиального синкопального состояния (вазодепрессивный ответ – в 57% случаев, кардио-ингибиторный вариант – в 6%, смешанный – в 37%).

Эпилепсия была диагностирована у 41% пациентов, нейрокардиальное синкопальное состояние – у 33%, оба диагноза – у 21%. В 4% случаев диагноз уточнить не удалось. Синдром каротидного синуса не был выявлен ни у одного больного. Все участники исследования, у которых диагноз эпилепсии был отменен, прекратили прием антиконвульсантов. Большинству пациентов из этой группы рекомендовали придерживаться диеты с повышенным содержанием соли и воды, а также выполнять физические упражнения, предотвращающие резкое падение давления.

Возврат прежних симптомов в виде эпизодов потери сознания наблюдался у 55% пациентов. Частота возобновления была значительно ниже у больных, которым диагноз был изначально поставлен неправильно. Тенденция в сторону снижения частоты возвратов прежних симптомов наблюдалась у пациентов с положительным результатом теста (у 49% – позитивная реакция, у 69% – негативная).

При длительном наблюдении ни у одного больного впоследствии диагноз не был изменен.

Данное исследование показало ценность проведения тилт-теста у лиц с диагностированной эпилепсией – у 33% пациентов диагноз был изменен на нейрокардиальное синкопальное состояние. В дополнение, у 21% больных определили два состояния одновременно. При продолжительном наблюдении была выявлена высокая частота возобновления потерь сознания как в группе эпилепсии, так и в группе нейрокардиальных синкопальных состояний, хотя частота была выше у пациентов с эпилепсией.

Таким образом, тилт-тест является важным инструментом для выявления нейрокардиальных синкопальных состояний у лиц с транзиторными потерями сознания неизвестной этиологии. Данный метод безопасен, легко переносится пациентами, имеет хорошую чувствительность, специфичность и возможность повторить результат, кроме того, он является простым и неинва-зивным.