Руководство по головокружениям и нарушениям пространственной ориентации

К.Ф. Тринус, К.Ф. Клауссен,
Нейроотологическое и эквилибриометрическое общество, г. Бад-Киссинген, Германия;
Научно-практический центр профилактической и клинической медицины Государственного управления делами, г. Киев

Окончание. Начало читать здесь

Лечение отдельных типов головокружений

Общий принцип: неясное и истинное головокружение

В случаях истинного головокружения эффективны кальциевые и гистаминовые блокаторы Н1-рецепторов, существуют даже их комбинации (например, арлеверт или мигрефлюкс). У лиц с неясным головокружением более дейсвенными оказываются ноотропные препараты (тиоцетам). У некоторых больных описаны сочетания эпизодов истинного и неясного головокружения, сопровождаемые дополнительными симптомами (мигренью), в этих случаях наиболее эффективен бетагистин (вестинорм).

Специфические типы головокружения, НПО SOD и сочетанные симптомы

Существует достаточно объективных данных относительно того, что неясное головокружение предшествует серьезной патологии. Поэтому оно требует тщательной диагностики и профессионального подхода к терапии. Последнее включает экстракт гинкго билоба (EGb 761, танакан), пирацетам, оксирацетам, цитиколин или никотиномиметики, нейрогомологовые фосфолипиды (ганглиозиды, фосфатидилсерин, GMI), адренокортикотропный гормон, тиоцетам, мексидол, регуляцию ГАМК-глицинового баланса и амфетамины, дигидроэргокристин и кодергокорнинмезилат, ксантинолникотинат. При необходимости назначают симптоматическое лечение.

Объективное головокружение. Лечение: гистаминовые, кальциевые и мускариновые блокаторы, соли калия, перголид. Комбинация гистаминовых и кальциевых блокаторов имеет потенцирующий эффект. Полезна этиологическая терапия в зависимости от характера заболевания: вестибулярный неврит, болезнь Меньера и т. д.

Субъективное головокружение. Лечение: адреноблокаторы, дофаминоблокаторы, гистаминовые блокаторы. Больному следует сделать полномасштабное обследование, иногда иллюзии полета сопровождают хронические заболевания, сифилис, туберкулез, начальные стадии гриппа.

Псевдоголовокружение. Этот тип головокружения не похож ни на субъективное, ни на объективное: очень интенсивное, трудно поддающееся описанию, пациенты иногда жалуются на вращение где-то в голове. Отмечается отрицательная корреляция с ростом (-0,4522) и положительная – с жалобами на тошноту при приступах головной боли (0,6455). ЭКГ: положительная связь с длительностью комплекса QRS (0,5447). Лечение: ноофен, холинолитики, ?-блокаторы, мускариновые блокаторы, бетагистин [116]. Гистаминовые блокаторы следует употреблять под контролем ЭКГ, при необходимости их назначения.

Нарушения координации движений (равновесия). Лечение: ноотропы, холиномиметики, восстановление минерального баланса. Во многих случаях необходимо задуматься о назначении дофаминовых агонистов.

Ортостатика. Это дискомфортные ощущения, возникающие при резком вставании. Лечение: никотиномиметики, танакан, баклофен, эстрагон (тархун, зеленая трава), корень имбиря, блокаторы обратного захвата серотонина.

Кинетозы. Это комплекс симптомов, возникающих при нахождении в движущемся транспорте. Лечение: дименгидринат, кальциевые блокаторы, мускаринолитики, ноофен, моноамины.

Акрофобия. Лечение в случае вестибулярной дисфункции: кальциевые блокаторы, адреноблокаторы, мускаринолитики, диуретики. При наличии предшествующего травматического события необходима психотерапия.

Aгорафобия. Лечение: ноотропы, адренолитики, холинолитики, гистаминовые агонисты.

Никтофобия. Лечение: адренергические и агонисты дофаминовых рецепторов, ноотропы, мелатонин, мускаринолитики, калиевые соли. Психотерапия при психотравмирущих событиях эффективна.

Клаустрофобия. Лечение: танакан, бетагистин, моноамины, ГАМК. Психотерапия полезна в случаях специфических фобий.

Асцендофобия. Лечение: никотиномиметики, мускаринолитики, ноотропы, соли калия. Гистаминовые блокаторы следует применять с осторожностью под контролем ЭКГ.

Десцендофобия. Лечение: ноотропы, адреноблокаторы, серотонинoблокаторы, дофаминoблокаторы, ГАМК, мускаринолитики, ганглиoблокаторы, соли калия. Кальциевые и гистаминовые блокаторы противопоказаны.

Оптокинеза. Лечение: кальциевые блокаторы, ?-блокаторы, гинглиoблокаторы, блокаторы АПФ, гистаминовые блокаторы, фенибут, ГАМК, гипотензивные средства.

Тошнота. Лечение: ментол, изовалериановая кислота, ГАМК, моноамины, фенибут, ганглиоблокаторы, гистаминовые блокаторы, мускаринолитики, кальциевые блокаторы.

Рвота. Лечение: ментол, изовалериановая кислота, мускаринолитики, регидратирующие средства, антиэметики.

Головная боль. Лечение: фенибут, бетагистин (без ауры), гистаминовые блокаторы (аура, кластерные головные боли), мускариновые блокаторы, ?-блокаторы, кальциевые блокаторы.

Потемнение в глазах. Могут возникать при резких движениях головой, физических нагрузках или сами по себе. ЭКГ: положительная корреляция с длительностью зубца Р (0,5101) и комплекса PQ (0,6202). Встречают при синдроме Бругаде, в этом случае для лечения применяют аймалин и флекаинид. Кальциевые и гистаминовые блокаторы противопоказаны. Лечение: ноотропы, ганглиоблокаторы, адренолитики, ГАМК, соли калия.

Шум в ушах. Лечение: танакан, гистаминовые агонисты, ноотропы, адренолитики, мускаринолитики, соли калия. При ведении таких больных полезна высокопротеиновая диета с низким содержанием сахара и ограничением холестерина. В случаях когда ушной шум представляет собой слуховой психиатрический феномен, эффективны антигаллюциногены и антиконвульсанты.

Онемение. Лечение: ноотропы, ГАМК, ганглиоблокаторы, адреноблокаторы, мускаринолитики, кальциевые блокаторы.

Болезнь и синдром Меньера

Болезнь Меньера (БМ) характеризуется триадой симптомов: снижением слуха, ушным шумом и приступом интенсивного истинного головокружения. Важнейшим фактором формирования заболевания считают недостаточность эндолимфатического протока. Декомпенсация появляется в результате вирусной или бактериальной инфекции, вызывающей водянку лабиринта, которая в тяжелых случаях приводит к разрывам перепончатого лабиринта. Последнее заканчивается параличом органов слуха и вестибулярного органа. В начальной стадии болезнь захватывает одну сторону и носит волнообразный характер – больные жалуются на изменения слуха с одной стороны, иногда отмечают спонтанное улучшение слуха во время эпизодов истинного головокружения. Типичным является снижение слуха перед приступом головокружения. Головокружение очень интенсивное, вращательное по модальности, длится несколько часов и сопровождается вегетативными симптомами. Рвота приносит временное облегчение. Диагноз устанавливают на основании клинической картины, ВВП, аудиометрии, калорической пробы.

Что касается лечения, пациент нуждается в госпитализации в профильное отделение. Во время кризисного периода назначают диуретики, дегидратирующие или регидратирующие агенты, гистаминовые блокаторы, иногда антиэметики. Эффективными протекторами вестибулярной и слуховой функций оказываются антиоксиданты (не стимулирующие), активаторы цикла Кребса, донаторы сульфгидрильных групп, соли калия. В межкризисный период используют реабилитационные процедуры. В случаях инвалидизирующего истинного головокружения, резистентного к лекарственной терапии, может возникнуть необходимость хирургического вмешательства, конкретный характер которого зависит от уровня снижения слуха. Иногда компромиссом для больного считают введение гентамицина в полость внутреннего уха.

Синдром Меньера (СМ) представляет собой целый набор клинических форм, связанных с триадой Меньера. Заболевания, относящиеся к СМ, представлены ниже.

1. Фистула лабиринта развивается вблизи латерального полукружного канала как отдаленное последствие холестеатомы. Ее можно заподозрить при постоянной гнойной оторее, с положительным феноменом Тулио (появление нистагма при подаче через наушник звукового сигнала в пораженное ухо). Нистагмография выявляет нистагм, который не подвержен усталости, имеет фиксированную направленность и выражен в большей мере, когда пораженное ухо находится внизу. КT является критическим для постановки окончательного диагноза. Лечение хирургическое.
2. Лабиринтит является осложнением отита, холестеатомы или менингококкового менингита. Лечение: антибиотики, десенсибилизирующие, противогрибковые, при необходимости – хирургическое вмешательство. Серозный лабиринтит характеризуется выраженным истинным головокружением, ушным шумом и потерей слуха, которые сопровождаются горизонтальным нистагмом, направленным в сторону, противоположную пораженному лабиринту. Калорическая проба дает возможность выявить парез канала; краниокорпография указывает четкую латерализацию нарушенной координации движений, MРТ со специальной приставкой для пирамидной кости может показать изменения в структуре пирамиды. Серозный лабиринтит подозревают на фоне предварительной общей инфекции. Гнойный лабиринтит приводит к полной глухоте, поскольку распространение процесса заканчивается деструкцией улитки и лабиринта. Этот случай требует немедленного операционного вмешательства и терапии антибиотиками.

   В некоторых случаях СМ может быть следствием хронического отита, отосклероза, травмы головы, заражения вирусами группы герпеса и сифилисом (менее типичны гиперинсулинемия и психогенный СМ). Эти диагнозы устанавливают на основании соответствующих биохимических, бактериологических и вирусологических анализов.

3. Психогенный СМ встречают после тяжелых психо-эмоциональных потрясений (развода, утраты большой суммы денег, работы, близких и прочих тяжелых жизненно важных стрессовых ситуаций). Психогенный СМ также рассматривают как синдром несправедливости. При диагностике необходимо выявить возможные причины конфликта пациента с социальным окружением. В большинстве случаев врач не способен изменить ход социальных событий, но задача медицинского персонала заключается в том, чтобы помочь больному пережить кризис с минимальными потерями, адаптироваться к изменениям, а иногда помочь начать новую жизнь. Лечение симптоматическое. Психотропные средства малоэффективны.

Выводы

В современном мире более 20% населения страдают головокружением, только около 1% лиц с истинным головокружением получают пользу от профессионального лечения. Неясное головокружение обычно ведут кардиолог, эндокринолог, онколог и т. д., НПО – aкрoфобию, клаустрoфобию и прочие в лучшем случае лечит психиатр, однако все они игнорируют вестибулярные компоненты расстройств.

Диагностика всех типов головокружений сосредоточена на одной проекции: вестибуломоторной. Во всем мире игнорируют вестибулокорковую проекцию. Существует не более трех центров, которые нерегулярно используют ВВП. В большинстве исследований диагностика основана на позе Ромберга, чувствительность которой не превышает 40%. В очень немногих центрах используют краниокорпографию, основанную на пробах Унтербергера – Фукуды, чувствительность которых превосходит 90%. Пробу Уемуры нерегулярно применяют в единичных лабораториях, для научных, а не клинических целей.

Принимая во внимание распространение патологии, становится понятным, что ни одна, даже наилучшим образом организованная, система здравоохранения не способна справиться с ситуацией. Важно подчеркнуть, что особенно неясное головокружение не относят к жизненно важным факторам риска, поэтому его игнорируют как больные, так и медицинский персонал. Современный научно-технический прогресс приводит к увеличению количества людей с жалобами на головокружение. В большинстве случаев оно является предвестником серьезной патологии: сердечно-сосудистой, аутоиммунной, эндокринной, онкологической. 

Литература

1. Abakarov A.T. Vestibular projections to the temporal cortex of cat // Neurophysiology. – 1983. – Vol. 15, № 2. – С. 135-144.
2. Abraham L., Potegal M., Miller S. Evidence for caudate nucleus involvement in an egocentric spatial task: return from passive transport // Physiol Psychol. – 1983. – № 11. – Р. 11-17.
3. Alpini D. The Italian vestibular rehabilitation protocols // Neurootol Newsletter. – 1994. – Vol. 1, № 1. – Р. 54-67.
4. Alvarez M.V.G. Understanding drug-induced parkinsonism // Neurology – 2008. – 70. – e32-e34.
5. Antipova S.I., Korshunov V.M., Polyakov S.M. Mortality of liquidators in Belarus / 2nd International Conference: Long-term health consequences of the Chernobyl disaster, 1998. – Р. 10-11.
6. Arnolds D.E.A.T., Lopes da Silva F.H., Boeijinda P., Kamp A., Aitink W. Hippocampal EEG and motor activity in the cat: the role of eye movements and body accelerations // Behav Brain Res. – 1984. – Vol. 12. – Р. 121-135.
7. Aronow W.S., Fleg J.L., Pepine C.J. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly // J American Coll Cardiol. – 2011. – Vol. 57, № 20. – 80 p.
8. Ashton J.A., Boddy A., Donaldson I.M.L. Input from proprio-receptores in the extrinsic ocular muscules to the vestibular nuclei in the giant toad, Bufo marinus // Brain Res. – 1984. – Vol. 53. – Р. 409-419.
9. Rudny N.M., Vasiliev P.V., Gozulov S.A. Aviation medicine Guidelines. – M.: Medicine, 1986. – 579 р.
10. Baker R.R., Mather J.G., Kennaugh J.H. Magnetic bones in human sinuses // Nature. – 1983. – Vol. 301, № 5895. – Р. 78-80.
11. Balch P.A. Prescription for nutritional healing. – Penguine Group Inc., NY, Toronto, London, 2006. – 896 р.
12. Barany R. Untersuchungen uber den vom Vestibularapparat des Ohres reflektorisch ausgelosten rhythmischen Nystagmus und seine Begleiterscheinung // Mschr Ohrenheilk. – 1906. – 40. – Р. 193-297.
13. Barber H.O., Sharpe J.A. Vestibular disorders. Year Book Medical publishers. – Chicago, 1988. – 282 p.
14. Basta D., Clarke A., Ernst A., Todt I. Stance performance under different sensorimotor conditions in patients with post-traumatic otolith disorders // J Vestib Res. – 2007. – 17 (1). – Р. 25-31.
15. Bauer U. Etude clinique de l’extrait de Ginkgo biloba dans arterite des membre inferieurs. Essai a double insu face au placebo sur 6 mois // Arzneim Forsch Drug Res. – 1984. – 34 (6). – Р. 716-720.
16. Bensley E.H., Joron G.E. Handbook of treatment of acute poisoning. – Williams &Wilkins, Baltimore, 1963. – 227 р.
17. Benson A.J., Spenser M.B., Stott J.R. Thresholds for the detection of the direction of whole-body linear movement in the horizontal plan // Aviat Space Environ Med. – 1986. – Vol. 57. – Р. 1088-1096.
18. Bergenius J., Borg E., Hirsch A. Stapedius reflex test, brainstem audiometry and optovestibular tests in diagnosis of acousticus neurinomas. A comparison of test sensitivity in patients with moderate hearing loss // Scand Audiol. – 1983. – Vol. 12. – P. 3-9.
19. Bertora G., Bergmann J. Doppler sonography in vertigo patients. In: Vertigo, nausea, tinnitus and hearing loss in cardio-vascular diseases. Claussen C.-F., Kirtane M.V (eds.). – Amsterdam – New York – Oxford: Excerpta Medica, 1986. – Р. 25-30.
20. Biswas A. Clinical audio-vestibulometry for otologists and neurologists / 3rd edition. – Mumbai: Bhalani Publishing house, 2002. – 178 р.
21. Black F.O. Vestibular function assessment in patients with Meniere’s disease: the vestibulospinal system. – Laryngoscope, 1982. – Vol. 92, № 12. – Р. 1419-1436.
22. Bobrov V., Trinus K., Frolov G., Zalessky V. Vestibulo-dependence tachyarrhythmia: laser biostimulation therapy of the paroxysmal supraventricular tachycardia / XIIIth Ann. Joint Meeting // Electroencephalogr Clin Neurophysiol. – Prague, 1990.
23. Bodnar P.M., Peshko A.O., Krymovska O.P. Diagnostic importance of long latency multisensory evoked potentials (MEP) // Neurootol Newsletter. – 2002. – Vol. 6, № 1. – P. 117.
24. Bodo G. Connnection between the vestibular and circulatory systems (a clinical study). In: Vertigo, nausea, tinnitus and hearing loss in cardio-vascular diseases / Claussen C.-F., Kirtane M.V. (eds.) // Amsterdam – New York – Oxford: Elsevier Science Publishers BV Excerpta Medica, 1986. – Р. 19-23.
25. Bojrab D.I., Stockwell C.W. Electronystagmography and rotation tests. In: Neurotology / Jackler RK., Brackmann DE. (Eds.). – Mosby. St.Louis, Baltimore, Boston, 1994. – Р. 219-228.
26. Bolton P.S., Kerman I.A., Woodring S.F., Yates B.J. Influences of neck afferents on sympathetic and respiratory nerve activity // Brain Res Bull. – 1998. – Vol. 47, № 413. – 19 р.
27. Bossnev W., Popova D., Daskalov M., Chalmanov W. Neurovegetative disorders, vertigo and nausea in metabolic diseases. In: Vertigo, nausea, tinnitus and hypoacusia in metabolic disorders / Claussen C.-F., Kirtane M.V., Schlitter K. (eds.) // Elsevier Science Publishers BV, 1988. – Р. 235-240.
28. Boyd A. Bromocriptine and psychosis: a literature review // Psychiatric Quarterly. – 1995. – 66 (1). – Р. 87-95.
29. Bradley W.E., Teague C.T. Cerebellar influence on the nicturition reflex // Experimental Neurol. – 1969. – Vol. 23 (3). – Р. 399-411.
30. Brandt T. Vertigo: its multisensory syndromes. – London: Springer-Verlag, 1991. – 329 p.
31. Brandt T., Schautzer F., Hamilton D.A., Bruning R., Markowitsch H.J.et al. Vestibular loss causes hippocampal atrophy and impaired spatial memory in humans // Brain. – 2005. –128 (11). – Р. 2732-2741.

Полный список литературы, включающий 279 пунктов, находится в редакции.

Оригинальный текст документа читайте на сайте www.homofortunatus.com