сховати меню

Новое в эпилептологии

 

 

 

haritonovn1.jpg

Рубрику ведет:

Владимир Игоревич Харитонов –

заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA)

Адрес для корреспонденции:

vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, в данном обзоре я хотел бы обратить ваше внимание на статью Э. Экизоглу (E. Ekizoglu) «Исследование нейрональных антител при двух разных фокальных формах эпилепсии», опубликованную в журнале Epilepsia (2014; 55 (3): 414-422). Эта тема вызывает большой интерес у специалистов, занимающихся эпилепсией, во всем мире, однако следует отметить, что на сегодняшний день нет единого подхода к лечению данной патологии. Именно поэтому исследование, о котором шла речь в статье, где авторы обобщили опыт выявления антител, определили их значение и возможность применения в различных нозологических группах, является интересным и важным для последующих испытаний.

Эпилепсия – частое неврологическое заболевание, демонстрирующее резистентность к антиконвульсантам в 25-30%, природа которого по-прежнему до конца не ясна. Поступает все большее количество данных о возможном вовлечении аутоиммунных механизмов в появлении и развитии эпилепсии. Зна­чительная вариабельность сывороточных антител к специфическим нейрональным белкам была в недавнем времени выявлена у лиц с эпилепсией. После того как был описан лимбический энцефалит, другие ан­­тигенные мишени выявили у пациентов с эпилептическими припадками, а именно комплекс вольтаж-зависимых калиевых каналов (VGKC), рецептор N-метил-D-аспартата (NMDA-R), рецепторы декарбоксилазы глутаминовой кислоты (GAD), а также глициновые рецепторы (GLY-R). Недавние исследования показали, что в 11% случаев из двух больших групп пациентов с дебютом эпилепсии и хроническим течением были антитела к одному или нескольким мишеням (VGKC, NMDA-R, GAD или GLY-R).

Более того, связь между аутоиммунной этиологией и устойчивостью к антиконвульстантам уже описывалась ранее с упоминанием о возможной эффективности в достижении контроля припадков у больных с антителами к VGKC или GAD. У не­­которых серопозитивных пациентов также наблюдалось вовлечение медиабазальных отделов височной доли. Конкретной связи данных антител с различными эпилептическими синд­ромами не установлено, и клиницистам важно знать, как распознавать пациентов, у которых вероятно наличие антитела.

Цель данного исследования заключалась в возможности выявить наличие аутоантител у лиц с диагностированной фокальной эпилепсией без определенной причины заболевания, а также у пациентов с медиабазальной височной эпилепсией с гиппокампальным склерозом, которые, как правило, являются устойчивыми к антиэпилептической терапии и представляют отдельную клиническую группу с признаками воспаления. В исследование были включены больные, у которых диагностировали фокальную эпилепсию без определенной причины болезни или медиабазальную височную эпилепсию с гиппокампальным склерозом. За па­­циентами наблюдали на протяжении одного года.

Мальформации головного мозга, опухоли, травмы, инфекции ЦНС, подтвержденные на МРТ, и признаки генерализованной формы эпилепсии были критериями исключения из испытания. Такие показатели, как текущий возраст, возраст дебюта эпилепсии, пол, изменения в неврологическом статусе, жалобы на нарушения движений, вегетативные нарушения, расстройства сна, анамнез заболевания и жизни, длительность течение эпилепсии, частота припадков, их семиология, общее количес­тво приступов за прошедший год, виды ауры, препараты, принимаемые в день забора крови, ЭЭГ, видео-ЭЭГ, данные МРТ были собраны из историй болезни, а также после повторных обследований.

Плохой ответ на антиэпилептическую терапию определялся у пациентов, если наблюдался более чем один припадок в месяц (за исключением изолированных аур) вне зависимости от приема двух или более антиконвульсантов в соответствующей дозе.

Пациенты, страдавшие медиабазальной височной эпилепсией с гиппокампальным склерозом, которые соответствовали этим критериям и перенесли оперативное лечение, бы­­­­ли отнесены в группу «плохого прогноза», несмотря на то, что их состояние улучшилось после хирургичес­кого вмешательства. Сыворотка всех лиц с эпилепсией, а также 30 здоровых пациентов из контрольной группы для сравнения сохранялась при температуре –80 °С до проведения анализа. В ходе исследования были обнаружены антитела к NMDA-R, ре­­цепторам aльфа-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазол-проприоновой кислоты (AMPA-R), глиома-инактивируемому белку 1 (LGI-1), контактин-связанному протеину 2 (CASPR-2) и GLY-R. В процессе выявления антител степень их прикрепления была разделена на четыре группы по критерию силы прикрепления, которая определялась визуально и варьировала от 0 (отсутствует) до 4 (очень сильное). Только те больные, у которых степень прикрепления антител была выше 1, вошли в исследование.

Для серопозитивных пациентов с плохим ответом на антиэпилептичес­кое лечение была предложена иммунотерапия. Образцы сыворотки получили только у одного больного с выявленными антителами к GLY-R. После проведенной иммунотерапии частота припадков у данного пациента снизилась. В разные периоды времени у него выполнялись заборы крови для оценки содержания антител в различных разведениях. Кроме того, больной проходил ЭЭГ-обследование с подсчетом спайков до и после иммунотерапии.

Общее количество пациентов с эпилепсией, включенных в исследование, составило 81, среди них с фокальной эпилепсией без определения причины заболевания (средний возраст – 39,0 ± 13,8 года) – 55, с медиабазальной височной эпилепсией с гиппокампальным склерозом (средний возраст – 32,6 ± 9,4 года) – 26, здоровых добровольцев (средний возраст – 36,4 ± 8,1 года) – 30. Исследуемые антитела обнаружили у 13 человек (7 женщин и 6 мужчин) с уровнем серопозитивности 16%. Антитела были найдены к GLY-R у 5 (6,2%), к CASPR-2 – у 4 (4,9%), к NMDA-R – у 2 (2,5%) и комплекс VGKC – у 2 (2,5%) пациентов с эпилепсией. Ни у одного из CASPR-2-позитивных пациентов не выявлено антител к комплексу VGKC, и наоборот.

Уровень серопозитивности не снижался (15,7%) после исключения 11 пациентов с аутоиммунны­­­ми состояниями по типу системной красной волчанки и тиреоидита из серопозитивной и серонегативной групп. Ни у одного больного из контрольной группы аутоантител указанных групп не обнаружено. В группе фокальной эпилепсии без определенной причины заболевания были выявлены антитела к GLY-R у 4, низкий уровень антител к NMDA-R – у 2, а также к комплексу VGKC – у одного пациента.

Неврологический статус без изменений имел место у пациентов серопозитивной группы за исключением двух человек, у которых был легкий эссенциальный тремор. Анализ клиничес­кой симптоматики и дополнительных методов обследования показал повышенную частоту психотических атак и неспецифических изменений в белом веществе головного мозга при МРТ-исследовании в группе серопозитивных больных.

Среди пациентов серопозитивной группы 7 человек (3 с фокальной эпилепсией без определенной причины заболевания и 4 с медиабазальной височной эпилепсией с гиппокампальным склерозом) не отвечали на антиэпилептическую терапию. Двум лицам, страдавшим медиабазальной височной эпилепсией с гиппокампальным склерозом, без ответа на антиэпилептическое лечение провели иммунотерапию (оставшийся серопозитивный к NMDA-R пациент № 1 отказался от терапии стероидами и иммуноглобулинами). У серопозитивного больного № 3 с антителами к GLY-R отмечался ранний дебют эпилепсии с прогрессивно ухудшающимся курсом течения (5-15 припадков в день на протяжении 10 лет).

Подбор антиэпилептической терапии, как и установка стимулятора блуждающего нерва не показали какой-либо эффективности. Приме­нение метилпреднизолона внутривенно (1 г/сут на протяжении 5 дней с последующим назначением преднизолона per os по 32 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 4 недель) также оказалось неэффективным. Однако после использования им­муно­глобулина внутривенно (0,4 г/кг в сутки 5 дней) частота припадков умень­шилась.

ЭЭГ данного пациента также показала некоторую степень улучшения – 49% снижения частоты спайков после проведения терапии иммуноглобулином. При определении уровня антител наблюдалось легкое снижение титров, но четкой связи между титром антител и частотой припадков не установлено. Серопозитивный к комплексу VGKC пациент № 12 не продемонстрировал убедительных результатов вследствие назначения стероидов и иммуноглобулинов (3-недельная ремиссия). У пациентки с медиабазальной височной эпилепсией и системной красной волчанкой (пациент № 8 с антителами к CASPR-2) также применялись различные виды иммунотерапии. Частота приступов не изменилась при назначении стероидов. Использование ритуксимаба вызвало исчезновение припадков в течение 6 недель. У серопозитивных больных № 6 и № 11 после оперативного лечения наблюдалась длительная ремиссия с появлением приступков через 3 и 4 года после операции. Пациент № 9 по-прежнему находится в ремиссии спустя год после операции.

Нейропатологическое исследование трех предыдущих серопозитивных пациентов с медиабазальной височной эпилепсией с гиппокампальным склерозом, которым была проведена амигдалогиппокампэктомия, не выявило воспалительных изменений, а также разницы с материалом серонегативных больных, прошедших хирургическое лечение эпилепсии.

Таким образом, в ходе исследования нейрональные антитела были обнаружены у шестой части пациентов с фокальной эпилепсией. Психозы и неспецифические изменения в белом веществе головного мозга при проведении МРТ чаще встречались в серопозитивной группе. Авторы рекомендуют проведение дальнейших испытаний для получения достоверной информации о роли антител, для того чтобы определить эффективные методы терапии в данной нозологической группе.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2014 Рік

Зміст випуску 2-1, 2014

Зміст випуску 9-10 (64), 2014

Зміст випуску 7 (62), 2014

Зміст випуску 6 (61), 2014

Зміст випуску 5 (60), 2014

Зміст випуску 4 (59), 2014

Зміст випуску 3 (58), 2014

Зміст випуску 1 (56), 2014

Випуски поточного року

Зміст випуску 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.