Новое в эпилептологии

Рубрику ведет: Владимир Игоревич Харитонов – заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

В данном обзоре речь пойдет о статье Ф. Бонини «Лобные припадки: от клинической семиологии до локализации», опубликованной в журнале Epilepsia (2014; 55 (2): 264-277).

Известно, что семиология и электрические паттерны лобных припадков тяжело поддаются оценке. Так, очень сложно определить локализацию очага, особенно когда он находится в передних отделах лобной доли. В ранее проведенных исследованиях сравнивали семиологию приступов, начинающихся в лобной доле, с височными припадками, а также между специфическими лобными зонами.

К сожалению, взаимосвязь между различными зонами лобной доли и семиологией припадков на сегодняшний день до конца не ясна. Современные авторы утверждают, что всего несколько видов приступов можно связать с определенной локализацией. Припадки лобной локализации типичны, стереотипны, с определенной ЭЭГ-картиной. Однако у пациентов с одинаковой локализацией очага проявления приступов более вариативны, что затрудняет их категоризацию и классификацию. Лобные припадки обычно короткие и проявляются в виде сложного двигательного поведения, часто с эмоциональной окраской, что не позволяет выполнить точное их описание. Это отличает данный вид приступов от височных, при которых семиология значительно менее вариативная, и припадки разворачиваются медленнее, что облегчает электроклиническую интерпретацию.

Связи модально-специфических ассоциативных зон лобной доли поддерживают распространение через дальние кортико-кортикальные эфферентные пути, которые идут к подкорковым и стволовым образованиям, что обычно приводит к быстрому распространению судорог, начинающихся в лобных долях. Это объясняет сложность оценки семиологии, а также проблемы при ЭЭГ-анализе. В дополнение, в лобной доле (представляет 35-40% общего кортикального объема у людей) четкое определение зоны начала припадков является очень сложным процессом, с учетом большой корковой поверхности и сложности анатомии. Так, вентромедиальная префронтальная область находится довольно далеко от ЭЭГ-электродов (как скальп-электродов, так и наложенных на конвекситальную поверхность коры).

Подобные сложности в электроклинической локализации, как правило, приводят к худшим результатам хирургического лечения эпилепсии в лобных долях по сравнению с другими ее формами. Описание «чистых» примеров лобных эпилепсий, вылеченных хирургическим путем, указывает на степени сложности семиологии в большой популяционной группе. Однако, поскольку семиология является следствием динамических разрядов, которые распространяются в близкие и дальние зоны, необходимо исследовать пространственно-временной показатель данной активности и ее взаимосвязь с клиническими симптомами для лучшего понимания семиологических паттернов. Поэтому ограниченные исследования пациентов, излеченных хирургическим путем, у которых зона возникновения припадков предположительно была удалена, не позволяют сделать вывод о соответствии церебрального субстрата и особенностях клинических проявлений. Это указывает на то, что сети головного мозга, задействованные в производстве судорожных симптомов, во многих случаях вовлекают структуры, отдаленные от зоны начала припадка. Данный факт может помочь объяснить различия в результатах таких «чистых случаев», где семиологические паттерны не совсем связаны с зоной начала припадка, а являются отражением индивидуальных особенностей распространения эпилептической активности у определенного пациента. С другой стороны, припадки с одинаковой семиологией, вероятно, вовлекают нейрональную активность в пределах одних и тех же нейрональных сетей.

Стереоэлектоэнцефалография (СЭЭГ) обеспечивает трехмерную картину развития припадков и является методом выбора в исследовании этого вопроса. Как оказалось, СЭЭГ так же эффективна, как и магнитно-резонансная томография (МРТ). Испытания отобранных групп пациентов с лобными эпилепсиями проводились, однако на сегодняшний день обширных обзоров, посвященных лобным припадкам, недостаточно.

С целью выявления этих механизмов Ф. Бонини изучал пациентов с локализацией припадков в лобных долях, определенных с помощью СЭЭГ. В исследовании поднималось два вопроса:

• могут ли пациенты с лобной эпилепсией быть категаризованы по семиологическим симптомам?
• могут ли определенные семиологические паттерны быть связаны с различной сублобарной организацией приступов?

Выполняя кластерный анализ электроклинических результатов СЭЭГ, автору статьи удалось дифференцировать клинические паттерны, соответствующие анатомическим субсистемам, расположенным в лобных долях.

Пациенты были отобраны для проведения им СЭЭГ в отделении клинической нейрофизиологии университетской клиники «Ля Тимон» (Марсель, Франция) в случае, если клинические черты указывали на возможные показания к хирургическому лечению, если внутричерепные обследования были необходимы для локализации эпилептогенной зоны и/или для установки функциональных ограничений. Ф. Бонини включил только 54 больных, у которых на СЭЭГ эпилептогенная зона была определена в пределах лобных долей. Перед отбором для выполнения СЭЭГ пациенты проходили фазу тщательного неинвазивного обследования, включая детализированный сбор анамнеза, видео-ЭЭГ, ЭЭГ. Всем больным проводили МРТ (1,5 Тесла), функциональную МРТ и нейропсихологическое обследование. СЭЭГ-записи были выполнены с использованием внутричерепных многоконтактных электродов.

Стратегия установки электродов выстраивалась у каждого отдельного пациента, основываясь на гипотезе о локализации эпилептогенной зоны с ориентацией на последующую кортикотомию. Установление электродов проводилось как на одну, так и на вторую сторону в зависимости от индивидуальных симптомов. Каждому пациенту были установлены от 5 до 15 электродов (в среднем 9). Имплантация проводилась под контролем телеметрической рентгенографии. После имплантации выполняли компьютерную томографию с целью выявления наличия или отсутствия внутричерепного кровотечения, а также для уточнения локализации установленных электродов.

После полной или частичной отмены антиконвульсантов была выполнена видео-СЭЭГ с целью записи характерных для конкретного пациента припадков. Кроме того, у каждого больного были проанализированы клинические и электрические модификации для определения взаимосвязи между семиологией припадков и вовлеченными зонами головного мозга. Помимо этого, проводили корреляционный тест между иктальными симптомами и зонами головного мозга. Впоследствии был выполнен анализ главных компонентов с целью обобщения семиологических данных. Затем на основании этого анализа автор исследования сформулировал иерархический кластер, позволивший выявить гомогенную подгруппу пациентов, у которых были определены характерные симптомы и вовлеченные зоны.

У каждого пациента были проанализированы все припадки, а также определено присутствие или отсутствие 31 иктального симптома. Лобные приступы, наблюдавшиеся в данной серии, характеризовались высокой репродуктивностью электроклинического паттерна. Для конкретного больного была разработана общая семиологическая шкала на основе обзора всех припадков с разбросом показателей от 0 до 2, где 0 – отсутствие признака, 2 – постоянный и рано возникающий признак, который есть во всех припадках, минимальные признаки оценивались как 1 (симптомы не всегда присутствуют).

Поскольку описание семиологии являлось основой исследования, крайне необходимо было подобрать наиболее подходящие термины для описания различных симптомов, с тем чтобы в дальнейшем категоризировать припадки. Моторная семиология, характерная для лобных приступов, была основной в категоризации. В то время как описание простых моторных симптомов, таких как тоническая поза, упростили с целью точнее описать подгруппы более сложного моторного поведения, необходимо было разработать новые понятия, не входящие в существующую семиологическую классификацию.

1. Простые моторные симптомы. Существует общее соглашение, касающееся выявления клонических, тонических/дистонических судорог и/или поз, поворота головы и/или глаз. Подобные симптомы были сгруппированы под названием «простые моторные симптомы».

2. Жестовое моторное поведение. Точное описание сложного моторного поведения, обычно наблюдаемое при префронтальных припадках, является очень проблематичным, и множество имеющихся в литературе терминов далеки от четкого описания.

Показательный пример – «автоматизм»; недавно в контексте эпилептологии было предложено не совсем удачное определение этого термина. Термин «гипермоторные припадки», или «гиперкинетические припадки» также представляет проблему, поскольку не дает возможности проводить дифференциацию между различными видами движений в пределах одного приступа либо определить наличиеили отсутствие эмоциональных компонентов.

Указывалось на общую (достаточно гетерогенную) категорию сложного моторного поведения, легко отличимую от простых моторных симптомов, определенного как «жестовое моторное поведение». Эта группа в дальнейшем может быть категоризирована посредством установления наличия или отсутствия определенных особенностей движений в структуре жестового моторного поведения (стереотипии и гиперкинетические движения).

Продолжение обзора читайте в следующем номере.