Розсилка
Будьте в курсі останніх оновлень – підпишіться на розсилку матеріалів на Ваш e-mail
Підписатися-
Удосконалення діагностування та лікування епілепсії — запорука повноцінного життя пацієнтів
-
Лікування болю та спастичності в пацієнтів із розсіяним склерозом
-
Довготривала ефективність антидепресантів у пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Застосування антидепресантів для зменшення інтенсивності больових синдромів
-
Діагностика та лікування гострого розсіяного енцефаломієліту у дорослих та дітей
Застосування антидепресантів для зменшення інтенсивності больових синдромів
Хронічний біль, що супроводжує безліч захворювань, суттєво погіршує якість життя пацієнтів, часто пов’язаний із депресією, стражданнями та тривожними розладами. Основне навантаження щодо лікування пацієнтів із больовим синдромом лежить на працівниках первинної медичної допомоги. Складна патофізіологія хронічного болю, що призводить до дезадаптивних змін в організмі, значно утруднює його лікування, а також спричинює поліпрагмазію та розвиток небажаних побічних ефектів.До вашої уваги представлено стислий огляд статті R. Angstadt and B. Scarborough «Duloxetine for Pain», опублікованої у The Journal of Lancaster General Hospital (2024; 19 (1): 13–16), що присвячена застосуванню антидепресантів для зменшення інтенсивності болю.
Хронічний біль, який триває понад три місяці, є дуже поширеним явищем, що негативно позначається на численних аспектах життя пацієнта, поєднується з депресією та іншими хронічними захворюваннями (Rikard etal., 2023). Складна патофізіологія хронічного болю, що призводить до дезадаптивних змін в організмі, утруднює його лікування. Нерозуміння наслідків довготривалої опіоїдної терапії та недостатнє застосування сучасних клінічних практик для ефективного лікування хронічного болю призводить до негативних наслідків. За прогнозами, поширеність хронічного болю зростатиме (Scarborough and Smith, 2018; Nahin etal., 2023). У пацієнтів літнього віку, які страждають на серйозні хронічні захворювання, є ризик розвитку астенії через супутній біль, депресію та самотність (Powell etal., 2021). Вплив больового синдрому за станів, що не супроводжуються злоякісними процесами, часто недооцінюють у клінічній практиці. Поширеність болю за таких хронічних захворювань може бути такою самою або навіть перевищувати рівень больових відчуттів в осіб з онкологічною патологією.
Лікарі первинної ланки надають життєво важливу допомогу пацієнтам, які можуть упродовж років страждати на кілька хронічних захворювань. Тому для фахівців так важливо бути обізнаними щодо сучасних методів ведення пацієнтів із хронічним болем. Для цього вони можуть використовувати оптимальні варіанти фармакотерапії з низьким рівнем ризику для поліпшення стану здоров’я найуразливішої когорти пацієнтів. Власне, частина послуг медичної спільноти полягає в забезпеченні прийнятної якості життя пацієнтам із хронічними супутніми захворюваннями.
Представлені клінічні випадки демонструють, що терапія дулоксетином може поліпшити контроль симптомів за амбулаторної паліативної допомоги.
Клінічний випадок 1
вгоруЧоловік віком 58 років із нещодавно діагностованою нирково-клітинною карциномою з метастатичним ураженням кісток звернувся до клініки паліативної допомоги зі скаргами на неконтрольований біль у лівому стегні.
Зі слів пацієнта, дослідження, які передували встановленню діагнозу, тривали понад рік, що спричинило значний дистрес. Уже на момент першого відвідування клініки пацієнт приймав ацетамінофен (по 500 мг чотири рази на добу за потреби), габапентин (по 300 мг двічі на добу) та циталопрам (по 20 мг на добу за потреби). Недавно він припинив приймати морфін, оскільки його застосування призвело до посилення болю, зокрема головного. Пацієнту було призначено обстеження з приводу повторюваного болю в лівому стегні, який іррадіює в ліву ногу.
Як через біль у стегні, так і через емоційний тягар свого діагнозу чоловік не може стримувати сліз. Під час першого візиту йому було рекомендовано почати приймання дулоксетину (по 30 мг на добу) і оксикодону (по 10 мг що чотири години за потреби). Такий режим було підібрано для усунення як симптомів депресії, так і болю, особливо в разі проривного болю.
Під час контрольного огляду через тиждень пацієнт повідомив про зменшення інтенсивності больових відчуттів і слізливості, зокрема завдяки прийманню дулоксетину та оксикодону тричі на добу. Такий режим лікування добре переносив, але, на думку чоловіка, його симптоми можна було б контролювати ефективніше. Тому дозування дулоксетину було рекомендовано збільшити до 60 мг на добу.
За наступного огляду через місяць пацієнт повідомив про поліпшення настрою; однак у міру прогресування хвороби він відчуває ще сильніший біль. На поточний момент доза дулоксетину становить найвищу рекомендовану для лікування болю, пов’язаного з раком, тому для подальшого контролю було запропоновано розглянути застосування вищих доз опіоїдів.
Клінічний випадок 2
вгоруЖінка з раком легень віком 66 років звернулася до клініки паліативної допомоги через постійні симптоми генералізованого тривожного розладу (ГТР), попри тривале приймання дулоксетину (60 мг на добу) і діазепаму (2,5 мг двічі на добу за потреби).
Пацієнтка повідомила, що приймає діазепам кілька разів на тиждень. Вона заперечувала наявність болю чи інших супутніх симптомів. Було запропоновано переведення її на терапію селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) через неадекватний контроль симптомів ГТР. Зокрема, пробний курс терапії сертраліном (25 мг на добу) для визначення переносимості препарату. Тижнем пізніше жінка не повідомляла про побічні ефекти, тож дозу дулоксетину знизили до 30 мг на добу, а сертраліну — збільшили до 50 мг, щоб розпочати перехресне зниження дозування.
Ця схема дає змогу уникнути синдрому відміни за приймання селективного інгібітора зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН). Уже за місяць у пацієнтки зменшилася виразність ознак ГТР, однак докучали симптоми парестезії. Терапія дулоксетином допомагає знизити виразність ознак нейропатії, тож для подвійного контролю її симптомів одним препаратом пацієнтці рекомендовано припинити приймання СІЗЗС, а дозування дулоксетину знову збільшити до 60 мг.
За два тижні ознаки нейропатії зменшилися, але, навпаки, посилилися симптоми ГТР. Дозування дулоксетину збільшили до 90 мг на добу. А за два місяці пацієнтка повідомила, що тепер може виходити з дому без нападів тривоги і припинила приймання діазепаму. Це відбулося вперше за багато років.
Крім того, як зазначив чоловік пацієнтки, симптоми ГТР у жінки за останні 20 років стали найменш виразними, що позитивно позначилося на якості їхнього життя. Упродовж наступних восьми місяців пацієнтка підтримувала надзвичайно ефективний контроль функціонального статусу, нейропатичного болю та симптомів ГТР (без застосування опіоїдів чи бензодіазепінів).
Обговорення
вгоруЯк відомо, по допомогу до лікарів часто звертаються пацієнти з поєднанням хронічного болю та психіатричного діагнозу. Застосування неседативних ад’ювантів для представників цієї популяції є клінічно значущим, оскільки відомості про ризики тривалої опіоїдної терапії, особливо за одночасного призначення з іншими потенційно седативними препаратами, продовжують накопичуватися. Лікування дулоксетином допомагає досягти редукції широкого спектра симптомів і поліпшити якість життя та функціональний статус таких пацієнтів.
Такий підхід до лікування пацієнтів із численними клінічними синдромами дає змогу зменшувати явища поліпрагмазії та тягар розвитку побічних ефектів.
Уперше дулоксетин був схвалений Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) 2004 року для лікування пацієнтів із великим депресивним розладом, а в наступному десятилітті — схвалений для лікування тривожних розладів (Krankenpfl, 2004).
Депресія та тривожні розлади пов’язані з порушенням регуляції серотонінергічних і норадренергічних шляхів; дулоксетин застосовують для лікування обох розладів (Rynn etal., 2008). У пацієнтів, які отримують терапію дулоксетином, поліпшуються показники за шкалою оцінювання депресії Гамільтона, а також збільшується тривалість періоду ремісії між загостреннями депресії, що допомагає підвищити якість життя.
Лікування дулоксетином сприяє поліпшенню показників за шкалою Гамільтона оцінювання рівня тривоги в пацієнтів із ГТР (Rynn etal., 2008). Необхідні подальші дослідження, щоб визначити, чи зберігається ця перевага щодо сучасних шкал оцінювання тривоги, як-от 7-пунктовий опитувальник щодо ГТР (GAD-7).
Приймання дулоксетину допомагає ефективно зменшувати симптоми таких хронічних больових станів, як болісна діабетична нейропатія та фіброміалгія (Sultan etal., 2008). Так, пацієнти з остеоартритом колінного суглоба повідомляли про значуще поліпшення показника за шкалою оцінювання стану симптомів (PASS), яка дає змогу оцінити загальне самопочуття та прийнятність лікування (Hochberg etal., 2012). Застосування дулоксетину поза затвердженими показаннями (для лікування периферичної нейропатії, сумнозвісного та складного для лікування наслідків хіміотерапії) може сприяти зменшенню болю, а також відчуття оніміння та поколювання в стопах (Dhaliwal etal., 2023; Smith etal., 2013).
Окрім зменшення зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, дулоксетин також пригнічує поглинання дофаміну в префронтальній корі, що чинить вплив на низхідний спинномозковий шлях спинного рогу, зменшуючи сприйняття болю (Dhaliwal etal., 2023).
Дозування препарату зазвичай починається з 30 мг на добу і може бути збільшене до 60 мг на добу за тиждень. Зокрема, дози до 120 мг застосовували за деяких больових синдромів, причому побічні ефекти траплялися зрідка (Hochberg etal., 2012).
Попри те, що лікування болю, пов’язаного з онкологічними захворюваннями, не досліджували настільки широко, є дані про те, що лікування дулоксетином може зменшувати інтенсивність нейропатичного болю, пов’язаного з раком. Додавання дулоксетину до схем лікування прегабаліном та опіоїдами сприяло зменшенню больового синдрому ефективніше, ніж лише прегабаліну та опіоїдів (Matsuoka etal., 2019). Такий підхід до лікування допомагає зменшувати дозування опіоїдів і знижувати ризик фармакологічних побічних ефектів, поліпшуючи якість життя представників цієї популяції.
Однією з переваг застосування дулоксетину є те, що він підвищує загальну функціональну здатність і якість життя за всіх вищезгаданих синдромів. Лікування дулоксетином може поліпшувати функціональні можливості пацієнтів із депресією та з ГТР у багатьох соціальних середовищах (як-от робота та школа, соціальне життя, дозвілля, сімейні та домашні обов’язки) (Sheehan etal., 2016; Rynn etal., 2008).
Окрім зменшення інтенсивності болю, терапія дулоксетином може сприяти:
- Поліпшенню рівня сприйняття щоденного функціонального статусу.
- Підвищенню якості життя пацієнта.
- Зменшенню використання додаткових аналгетиків.
- Поліпшенню загального фізичного функціонування (незалежно від інструменту, який використовують для його оцінювання) і загального стану психічного здоров’я та добробуту (Smith et al., 2013; Skljarevski et al., 2011).
Зазначені аспекти можуть бути критично важливими для окремого пацієнта, коли він зважує, чи варто продовжувати приймання призначених ліків.
На думку R. Angstadt і B. Scarborough, необхідні подальші дослідження для оцінювання поліпшення рівня якості життя та функціонального стану пацієнтів із поєднанням хронічного болю та психічних захворювань.
Серед несприятливих явищ застосування дулоксетину, як зазначають дослідники, слід згадати про профіль його побічних ефектів (як-от нудота, діарея та парадоксальна ажитація) і потребу в поступовому зниженні дози перед припиненням терапії (Rynn etal., 2008).
Ризик синдрому відміни СІЗЗСН особливо важливий для пацієнтів, які можуть втратити здатність проковтувати препарат у формі пероральних капсул. Малоймовірне припинення лікування дулоксетином через побічні ефекти; загалом їхній тягар є досить незначним, зменшити його можна завдяки поділу дози препарату для приймання двічі на добу або контролю побічних ефектів за допомогою інших ліків за потреби (Sultan etal., 2008; Matsuoka etal., 2019).
Зокрема, до побічних ефектів застосування дулоксетину належать гіпонатріємія (синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону — SIADH), гепатотоксичність, серотоніновий синдром, схильність до вчинення суїциду (переважно в підлітків), а також зміни лібідо (Smith etal., 2013).
Кількість пролікованих пацієнтів на одного вилікуваного (NNT) і кількість осіб, які мають отримати таке втручання, щоб в одного пацієнта розвинувся несприятливий результат (NNH) є відносно подібними (таблиця).
Також важливо обговорювати ризики і переваги лікування дулоксетином із пацієнтами, які можуть погодитися, що ефекти щодо зменшення больового синдрому, поліпшення якості життя та функціонування переважають ризик шлунково-кишкових симптомів. Нерідко пацієнти, які потерпають від болю, вважають, що побічні явища не потребують припинення приймання ліків. Куріння знижує біодоступність дулоксетину та може потребувати застосування вищих доз цього препарату (Skljarevski etal., 2011).
Одночасне тривале приймання препаратів, які інгібують цитохром P450 CYP1A2 (зокрема, це СІЗЗС флувоксамін) підвищує біодоступність і може потребувати зменшення дозування дулоксетину (Knadler etal., 2011).
Як зазначають автори статті, загальне поліпшення показників оцінювання болю завдяки застосуванню дулоксетину є помірним. Імовірно, препарат безпечніший, ніж трициклічні антидепресанти для пацієнтів літнього віку, але в інших випадках його ефективність і безпека є порівнянними з ефективністю та безпекою амітриптиліну за лікування багатьох хронічних больових синдромів (deFarias etal., 2020).
За даними досліджень, ефекти застосування амітриптиліну і дулоксетину, по суті, еквівалентні за нейропатії, пов’язаній із діабетом; подвійна терапія обома препаратами в низьких дозах є прийнятним варіантом, на відміну від високодозової монотерапії (Tesfaye etal., 2022).
Висновки
вгоруСтаріння населення (збільшення частки осіб старших вікових груп), як правило, супроводжується обтяженням мультиморбідними захворюваннями. Нині в арсеналі лікарів є засоби, що допомагають впоратися з хронічними больовими синдромами.
Зважаючи на наявність в осіб цієї когорти хронічного болю та супутніх психічних захворювань, які погіршують якість їхнього життя, а також на вплив соціальних детермінант здоров’я, медичні працівники мають ретельно аналізувати таку складну біопсихосоціальну взаємодію та збалансовувати ризики початку тривалої терапії опіоїдами для ефективного та безпечного лікування пацієнтів із супутніми симптомами.
Підготувала Наталія Купко
Наш журнал
у соцмережах:
Думки експертів
Випуски за 2024 Рік
Зміст випуску 10 (155), 2024
Зміст випуску 9 (154), 2024
Зміст випуску 8 (153), 2024
-
Як спонукати близьку людину з комплексним посттравматичним стресовим розладом звернутися до лікаря?
-
Вплив війни та вимушеного переселення на психічне здоров’я дітей і підлітків
-
Діагностування та лікування пацієнтів із болісною діабетичною нейропатією
-
Гостра реакція на стрес. Посттравматичний стресовий розлад. Порушення адаптації
-
Вільям Майнор: історія про вбивство, божевілля і любов до слів
Зміст випуску 7 (152), 2024
-
Удосконалення діагностування та лікування епілепсії — запорука повноцінного життя пацієнтів
-
Лікування болю та спастичності в пацієнтів із розсіяним склерозом
-
Довготривала ефективність антидепресантів у пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Застосування антидепресантів для зменшення інтенсивності больових синдромів
-
Діагностика та лікування гострого розсіяного енцефаломієліту у дорослих та дітей
Зміст випуску 5-6 (151), 2024
Зміст випуску 4 (150), 2024
Зміст випуску 3 (149), 2024
-
Самоушкоджувальна поведінка: надання психосоціальної допомоги в умовах війни
-
Великий депресивний розлад із симптомами тривоги: сучасні підходи до лікування
-
Межовий розлад особистості: клінічні ознаки, етіологія та стратегії лікування
-
Ефективність та безпека пароксетину в лікуванні пацієнтів із тривожними розладами
-
Лікування рухових розладів у пацієнтів із хворобою Паркінсона
-
Довгострокова ефективність антипсихотиків за початкової терапії гострої фази шизофренії
-
Ефективність і безпека фармакотерапії пацієнтів із великим депресивним розладом
Зміст випуску 1, 2024
Зміст випуску 2 (148), 2024
-
План дій щодо депресії та тривоги, пов’язаних із вагітністю і пологами
-
Найактуальніші проблеми сучасної неврології: виклики та очікування
-
Фармакотерапія розладу з дефіцитом уваги та гіперактивністю: у фокусі атомоксетин
-
Урахування гендерних особливостей за призначення психофармакотерапії
-
Чи можливо покращити контроль епілепсії. Оновлені дані щодо застосування зонісаміду
-
Комбінована терапія антипсихотиком і антидепресантом за первинного епізоду депресії
-
Настанови щодо фармакотерапії дорослих пацієнтів із біполярним афективним розладом
-
Ефективність і переносимість антипсихотиків у пацієнтів із резистентною до лікування шизофренією
Зміст випуску 1 (147), 2024
-
Ведення поширених психічних розладів на первинному рівні медичної допомоги
-
Найактуальніші проблеми сучасної неврології: виклики та очікування
-
Доказова ефективність та безпека застосування бупропіону в клінічній практиці
-
Особливості переживання екзистенційної кризи в осіб молодого віку під час війни
-
Ангедонія: пошук можливих біомаркерів та ефективність антипсихотичної терапії
Випуски поточного року
Зміст випуску 5 (160), 2025
-
Поліпшення психологічного стану населення в умовах довготривалої війни
-
Ефективність поетапної програми психологічних втручань для мігрантів
-
Альтернативний підхід до терапії тривожних розладів: важливість правильного титрування дози
-
Аналіз ефективності фармакотерапії депресії у жінок дітородного віку
-
Модель поетапного лікування пацієнтів із ноцицептивним болем
Зміст випуску 4 (159), 2025
-
Психіатрія способу життя: нові горизонти для психічного здоров’я
-
Поліпшення функціонування як ключова мета лікування пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Розлади харчової поведінки: серйозність проблеми та сучасні підходи до її вирішення
-
Антидепресант із мультимодальною дією: можливості застосування міансерину в клінічній практиці
-
Сучасні підходи до діагностування та лікування пацієнтів із кататонією
-
Фармакологічне лікування пацієнтів із шизофренією та пов’язаними з нею психозами
Зміст випуску 3 (158), 2025
-
Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи
-
Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії
-
Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам
-
Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії
-
Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку
-
Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах
-
Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь
Зміст випуску 1, 2025
-
Когнітивні порушення судинного генезу: діагностування, профілактика та лікування
-
Лікування ажитації за деменції, спричиненої хворобою Альцгеймера
-
Постінсультні нейропсихіатричні ускладнення: типи, патогенез і терапевтичні втручання
-
Перспективи застосування препаратів на основі рослинних компонентів для лікування депресії
-
Застосування диклофенаку за неврологічних станів: перевірена ефективність і пошук нових підходів
-
Постінсультний емоціоналізм: патофізіологія, поширеність та лікування
Зміст випуску 2 (157), 2025
-
Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи
-
Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів
-
Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення
-
Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості
Зміст випуску 1 (156), 2025
-
Підтримка психічного здоров’я на первинній ланці надання медичної допомоги
-
Лікування депресії в літніх пацієнтів: вплив на патофізіологію розладу, ефективність та безпека
-
Нестероїдні протизапальні препарати: багаторічний досвід та особливості застосування
-
Фармакотерапія великого депресивного розладу: пошук антидепресантів з оптимальною ефективністю
Розсилка
Будьте в курсі останніх оновлень – підпишіться на розсилку матеріалів на Ваш e-mail
Підписатися