Межовий розлад особистості: клінічні ознаки, етіологія та стратегії лікування

Закінчення. Початок у № 3 (149) 2024

Стратегія лікування

Як зазначають F. Leichsenring etal., насамперед пацієнт має бути поінформований про власний діагноз, очіку­ваний перебіг захворювання, передбачувані чинники ­ризику та наявні варіанти лікування (Gunderson etal., 2018). Психотерапію рекомендовано як лікування ­першої лінії, а медикаментозне лікування — як можливе допов­нення за певних обставин (NICE, CG78, 2009).

Зокрема, слід установити чіткі межі, уникати реакції на провокаційну поведінку та узгодити послідовний ­підхід з усіма залученими клініцистами для виключення ситуа­цій дихотомії прихильності з боку пацієнта.

Поведінка, яка загрожує життю

Пріоритетним напрямом у лікуванні пацієнтів із МРО має бути стратегія зміни поведінкової моделі, яка загро­жує життю (наприклад, суїцидальної ­поведінки, самоушко­джень, агресії щодо інших осіб). Вербальні інтер­венції передбачають спокійне ставлення, розуміння погляду людини на критичні події, емпатичні ­запитання та сприяння роздумам про пошук шляхів розв’язання життєвої проблеми. На час кризи (але не ­довше ­тижня) ­можливо призначати седативні або антипсихотичні препа­рати (NICE, QS88, 2015).

Для розуміння та контролю суїцидальної поведінки реко­мендовано дотримуватись певної тактики (Giernalczyk etal., 2007; Yeomans etal., 2015). Насамперед лікар має визначити рівень ризику вчинення самогубства (наявність ­розробленого плану дій; ­суїцидальні ­спроби в анам­незі; ступінь пору­шення контролю над імпуль­сами, ­як-от на тлі зло­вжи­вання ПАР; брак соціаль­ної ­підтримки; ступінь довіри до ­людей). ­Також слід ­з’ясувати ймовірність ВДР, що потребує фармако­терапії чи стаціонар­ного ­лікування. Якщо діагноз ВДР ­виключено, необхідно визначити тригер ­поточної ­суїцидальності (­як-от між­особистісна ­втрата, пере­хід від стану «все ­добре» до «все погано»).

Суїцид може сприйматись як розв’язання проблеми (можливість припинення тривоги, відчаю, самотності, спустошення або гніву), тому обговорення того, що робить життя нестерпним, може допомогти перемістити фокус уваги із самогубства на «життєві рани», і сприяти актуалізації нових рішень. Зважаючи на це може бути корис­ним зосере­дження на «чорно-білих» уявленнях про себе або інших, пов’язаних із тригерною ситуацією. Пацієнт може вдаватись до суїцидальних погроз, щоб змусити лікаря не покидати його / її (як це могли ­зробити інші). Внаслідок цього клініцист, подібно до паці­єнта, може відчувати аналогічну безпорадність і злість або уявну зануре­ність у страждання.

За таких обставин лікарю не слід діяти ­радикально (наприклад, відмовлятися від пацієнта, що лише загострить його переживання). Натомість клініцист може ­висловити власну стурбованість і готовність допо­могти пацієнту ­знизити рівень внутрішньої напруги, але наголосити при цьому, що кінцеве рішення і відповідальність лишається за ним. Рекомен­довано домовитися з пацієнтом не діяти за суїцидальними імпульсами, а обговорювати їх із ­лікарем або в разі втрати конт­ролю звертатись по ­невідкладну психі­ат­ричну допомогу (Yeomans etal., 2015; Bateman etal., 2016; Linehan, 1987).

Фармакотерапія

До 96 % пацієнтів із МРО, які звертаються за лікуванням, отримують принаймні один психотропний препарат (Bridler etal., 2015). За медикаментозного лікування поши­реним явищем є поліпрагмазія: майже 19 % пацієнтів із МРО приймають ≥ 4 психотропні препарати (Riffer etal., 2019; Paton etal., 2015; Zanarini etal., 2015).

Однак не підтвер­джено ефективність жодного класу психотропних засобів, і жоден препарат не схвалений Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) для лікування ­пацієнтів із МРО (Gartlehner etal., 2021).

Фармакотерапію не рекомендовано для корекції будь-яких основних симптомів МРО, а лише для лікування дискретних і тяжких супутніх розладів (як-от тяжкий пере­біг ВДР, тривожний розлад або транзиторні ­симптоми психозу) протягом якомога коротшого часу та в ­кризо­вих станах (NICE, CG78, 2009).

F. Leichsenring etal. наголошують, що короткочасні ­ознаки депресії або тривоги, які є частиною емоційної нестабільності при МРО і можуть бути пов’язані з конкретними провокувальними ситуаціями, не можна хибно вважати відображенням супутніх розладів.

У разі безсоння на тлі МРО доречними є загальні реко­мендації щодо гігієни сну (NICE, CG78, 2009) або призначення золпідему чи зопіклону (за тяжкої інсомнії в міні­мально оптимальних дозах, зважаючи на ризик розвитку залежності) (NICE, TA77, 2004). Застосування психо­тропних препаратів може бути необхідним на тлі гострих суїцидальних або психотичних криз, а також за надмірної ажитації, дисоціативних ­станів або виразних труднощів контролю агресії. Проте досі ­немає даних РКД щодо користі ­застосування психо­тропних препа­ратів за явних криз у паці­єнтів із МРО (Gartlehner etal., 2021). Через високу коморбідність МРО з адиктивними розла­дами рекомендовано (наскільки можливо) ­уникати вживання речовин, які можуть зумовити залежність (Trull etal., 2018; Carpenter etal., 2016).

Антигістамінні засоби із седативним ефектом (як-от прометазин) або низькопотенційні анти­психотики (­як-от кветіапін) ­можуть бути оптимальним вибором, але після зникнення чи зменшення ознак гострого ­кризу застосування препарату слід припинити.

Психотерапія

Лікуванням першої лінії пацієнтів із МРО визнано психотерапію тривалістю ≥ 3 місяців (NICE, CG78, 2009; Gunderson etal., 2018; Bateman etal., 2015).

Попри розробку та емпіричне підтвер­дження ефективності низки напрямів (як-от діалектично-поведінкова тера­пія [ДПТ], терапія на основі менталізації, трансфер-­фокусована психо- та схема-терапія), їх впрова­дження в рутинну клінічну практику лишається неоднорідним. Тому якщо доказові методи психотерапії недоступні, ­фахівці з психічного здоров’я можуть застосувати психо­освіту або кризове консультування (Gunderson, 2016).

Як зазначають J. Hutsebaut etal. (2020), для ­пацієнтів із МРО прийнятними можуть бути загальні моделі ­тера­пії, що передбачають аспекти спеціалізованих доказових методів і можуть застосовуватися досвідченими кліні­цистами без окремої підготовки за цими ­напрямами. Для членів родини пацієнтів із МРО, які страждають від значного тягаря, також розроблено відповідні методи психо­освіти (Grenyer etal., 2019).

Загалом F. Leichsenring etal. наголошують на ­потребі проведення розширених дослі­джень для визначення ефективності загальних моделей психотерапії ­порівняно зі спеціалізованими підходами. Крім того, нагальною є потреба у зменшенні стигматизації осіб із МРО як ­серед широкої громадськості, так і серед працівників охорони здоров’я (Stiles etal., 2023; Klein etal., 2022).

Діалектично-поведінкова терапія

Зокрема, ДПТ — це напрям структурованої психотерапії, в основу якого покладено принципи когнітивно-поведінкової терапії (Linehan, 1987; May etal., 2016; Shearin etal., 1993). «Діалектичність» підходу означає необхідність як ­прийняття, так і змін у стратегіях реагування для досягнення поліпшення стану пацієнта.

Такий напрям передбачає чотири компоненти впливу:

1) індивідуальна терапія;

2) груповий тренінг;

3) телефонний коучинг;

4) групові супервізійні зустрічі для консультації терапевтів.

Індивідуальну терапію забезпечує фахівець, зосере­джуючи увагу на шести основних сферах втручання. Здійснюється детальне вивчення парасуїцидальних моде­лей реагування, при цьому особливу увагу приділяють вирішенню питання труднощів із залученням методів короткочасного управління стресом. Розглядають поведінкові особливості, які перешко­джають терапії (­низька прихильність або порушення домовленостей), а також поведінку, що позначається на якості життя (­зловживання ПАР; ризикована сексуальна поведінка; міжособис­тісні взаємини; юридичні та фінансові моделі взаємодії; ­вчинки, що загрожують здоров’ю).

Набуті поведінкові навички обговорюються та втілюються у повсякденному житті пацієнта. Історію травмати­зації обговорюють лише за умови, якщо пацієнт готовий до цього, як-от згадування про жорстоке пово­дження, підтвер­дження спогадів і визнання емоцій, пов’язаних із насильством, зменшення самозвинувачення та стигмати­зації, усунення заперечення та нав’язливих думок щодо насильства (наприклад, за допомогою експозиційних ­технік), а також зменшення поляризації або ­підкріплення діалектичного погляду на себе та кривдника (Shearin etal., 1993). Важливим аспектом також є постійне зміцнення самоповаги пацієнта.

Навчання групових навичок, зважаючи на нестійку само­ідентифікацію, нестабільні міжособистісні взає­мини, страх бути покинутим, імпульсивність та емоційну лабіль­ність, передбачає чотири загальні вектори:

1) базова усвідомленість;

2) міжособистісна ефективність;

3) регуляція емоцій;

4) толерантність до дистресу.

Групові сесії відбуваються щотижня протягом двох ­годин. При цьому має бути передбачено можливість повто­рення терапевтичних модулів, а відвідування ­навчальної групи рекомендовано щонайменше протягом року, із вико­нанням домашніх завдань для закріплення набутих ­нави­чок. Для цього використовують щоденник, у ­якому можливо фіксувати набуті навички та індивідуально обго­ворювати результати з психотерапевтом.

Базові навички усвідомленості, запозичені зі східних практик медитації, допомагають пацієнтам із МРО долати імпульсивність та емоційну мінливість, ­навчаючи вміння спостерігати за плинністю моменту і повною мірою бути його частиною. Для подолання схильності до ідеалізації та знецінювання себе та інших, пацієнтів навчають навичок зосере­джуватись на одній справі одно­часно, уникаючи оцінювання (засу­дження), що також ­заважає небажаним думкам про минуле та тривожним помислам про передбачуване майбутнє.

Тренінг для набуття навичок міжособистісної ефективності перед­бачає оволодіння пацієнтами вмінням просити те, що їм необхідно, вчитись говорити «ні» та вирішувати між­особистісні протиріччя. Навички регулювання емоцій забезпечують ідентифікацію та маркування емоцій, виявлення перешкод для зміни настрою, зокрема парасуїцидальної поведінки, здатність уникати вразливі ситу­ації, примножувати події, що сприяють позитивним психо­логічним станам толерантності щодо хворобливих, неприємних емоцій. Навички виваженого сприйняття дистресу перед­бачають техніки самозаспокоєння або відволікання, а ­також перетворення нестерпного болю на страждання, яке можливо прийняти.

За кризових моментів, що виникають на тлі ­регулярних психотерапевтичних сесій, можливим є телефонний коучинг, що допомагає пацієнтам навчатись зверненню по допомогу в адекватній, необразливій формі. Водночас варто подбати про мінімізацію підкріплення парасуї­ци­дальної поведінки через укладання угоди: очікується, що пацієнт має зателефонувати психотерапевту перед почат­ком парасуїцидальних дій, але не дозволяється турбу­вати його протягом 24 годин після реалізації таких ­намірів, якщо немає небезпечних для життя травм.

Окремим блоком ДПТ є щотижневі групові супер­візії психотерапевтів, метою яких є моніторинг виваже­ності ­лікування, оптимізація терапевтичних ­навичок і ­підтримка мотивації фахівців у роботі зі згаданою групою ­пацієнтів, а­дже ­командне консультування може ­сприяти ­емпатії та прийняттю остан­нього.

Терапія на основі менталізації

Це структурований метод, який поєднує ­індивідуальну та групову психотерапію і спрямований на подолання суїцидальності та поведінкових тенденцій до самоушко­дження, поліпшення емоційної обробки та досягнення оптимального балансу у взаєминах пацієнтів із МРО ­завдяки послідовному фокусуванню на підвищенні ­їхньої здатності до менталізації (змоги уявляти психічний стан, зокрема власний та інших осіб) та соціального на­вчання (Bate­man etal., 2023).

Терапія на основі менталізації зосере­джена на розши­ренні можливостей індивіда до епістемічної ­довіри як вміння покладатися на знання, передані ­іншими, а ­також на оволо­дінні вмінням ­використовувати ці пози­тивні ­ресурси в соці­умі.

Психотерапевт ­керується ­такими ­основними ­принципами: управління тривогою та збу­дженням; втручання, спрямовані на відновлення ­збалансованого та контрольо­ваного ­мислення, яке інте­грує ­пізнання та афекти, а ­також соціальну інфор­мацію; клініцист і паці­єнт є рівно­правними партнерами, які ­намагаються реконструювати міжособистісні ­взаємини остан­нього, і ­зрозуміти, як ці труднощі ­пов’язані з наяв­ними проблемами; фокус на ­відновленні здатності до мента­лізації передбачає, що психотерапевт перед­усім занепокоєний тим, «як» відбуваються психічні процеси, а не тим, «що» і «чому» відбувається; умовні й виразні реакції емпатич­ної емоційної валідації є ще ­однією ключо­вою особ­ливістю терапії на основі менталізації, яка має на меті відновити в пацієнта відчуття власної свободи воле­виявлення та розуміння (Smits etal., 2020).

Трансфер-фокусована психотерапія

Цей метод є специфічним розширенням психоаналітич­ної терапії для пацієнтів із розладами особистості (Yeo­mans etal., 2015; Caligor etal., 2018).

Згідно з психоаналітичною теорією об’єктних ­стосунків, несвідомі конфлікти, що активуються при перене­сенні, відобра­жають конфліктні, афективно інтерналізовані об’єктні взаємини. Несвідомі конфлікти (діади) охоплюють репрезентації «я», що взаємодіє з представництвом значущого «іншого» в межах певного афективного стану. Суть терапії полягає у відіграванні (реалізації) або проживанні таких діадичних структур під час взаємодії з психо­терапевтом. Застосовуючи трансфер-фокусовану психо­терапію (ТФП) клініцист зосере­джується на ви­вченні та інтер­претації поведінки пацієнта в процесі лікування, що відображає активацію специфічних пере­носів, пов’язаних із ними інтерналізованих об’єктних стосунків і конф­ліктів, які вони передбачають. Активація домінант­них інтерналізованих об’єктних стосунків інтерпретується як у захисній функції, тобто як захист від протилежних відносин, яких вони ­намагаються уникнути, так і в їх «імпульсивній» або експресивній функції, як відображення глибших примітивних, афективно мотивованих форм поведінки, що прагнуть до актуа­лізації. Основними психоаналітичними техніками, які застосовують у межах ТФП, є інтерпретація, аналіз пере­несення, технічний нейтра­літет і використання контр­перенесення. ­Афективна ­домінанта — це матеріал, наявність і виразність якого, на думку психотерапевта, є найзначущою у вербальній та ­особливо невербальній комунікації пацієнта в будь-який момент терапевтичних втручань (Caligor etal., 2018).

Афективна домінанта вказує на основну ­сферу конф­лікту, активну на цей момент терапевтичної сесії, і, отже, на мате­ріал, який стає найактуальнішим і найпродуктивні­шим фоку­сом терапев­тичного втручання.

Схема-терапія

Схема-терапія спирається на такі підходи, як когнітивно-­поведінковий, психодинамічний, орієнтований на прихильність та емоції (Young, 1994; Kellogg etal., 2006). Цей напрям розглядає чотири дисфункціональні ­життєві ­схеми, характерні для МРО: 1) покинута / скрив­джена ­дитина; 2) сердита / імпульсивна дитина; 3) ­відсторонений захисник; 4) караючий батько.

Крім того, передбачається присутність ­здорового ­дорослого. Розвиток його образу, який спочатку ­втілений в особі психотерапевта, а потім засвоюється ­пацієнтом упродовж лікування, є однією із цілей схеми-­терапії. Основ­ними механізмами змін у межах цього ­підходу вважа­ються чотири процеси: «обмежене повторне батьків­ство», робота з емоціями, когнітивна реструктури­за­ція та навчання, а також зміна поведінкових патернів. Найважливішим механізмом змін вважається «­обмежене повторне батьківство» (Arntz etal., 2023).

Клініцисти, зберігаючи професійні межі, ­намагаються компенсувати дефіцит батьківського виховання, ­набутий пацієнтами з МРО в дитинстві: діяти у теплій і спів­чут­ливій манері, забезпечуючи безпеку, стабільність і прийняття.

Під час схеми-терапії використовують емоційно-орієнтовані техніки, зокрема роботу з образами, діалоги та напи­сання листів. За допомогою рольових ігор клініцист допомагає пацієнтові зміцнити його «режим здорового дорослого». Когнітивні методи цієї терапії передбача­ють навчання та когнітивну реструктуризацію.

Здебільшого цей метод лікування застосовують для осіб із розладами особистості. Різноманітні техніки, ­зокрема з візуа­лізацією, допомагають пацієнту проаналізувати негативні події дитинства та зрозуміти, як саме розвивалися його «негативні» схеми. Це стосується і емоцій, зокрема гніву. Однак пацієнтів вчать адекватно вира­жати свої емоції, не використовуючи «чорно-біле» мислення і не звинувачуючи себе за невдачі під час терапії. Зрештою, скеровуючи до узагальнень і втілення в життя того, чому вони навчилися під час сеансів терапії. ­Процес ліку­вання завдяки методу схеми-терапії можна ­поділити на три фази: встановлення зв’язків та емоційна регуляція, зміна режиму схеми та розвиток автономії.

Ефективність психотерапії

Обговорюючи питання результативності психотера­пев­тичних втручань, F. Leichsenring etal. наводять дані мета­аналізу, який об’єднав висновки щодо розмірів ­ефекту, досягнутого в пацієнтів із МРО під час ­психотерапії ­порівняно з традиційним лікуванням. Так, показник стандартизованої середньої різниці (СтСР) становив -0,52 (95 % ДІ від -0,70 до -0,33), що відповідало ­клінічно значущому зменшенню виразності симптомів розладу (Storebo etal., 2020).

Застосування психотерапії при МРО можна вважати одним із небагатьох методів лікування поширених психіч­них розладів, що допомагає досягти середньої або значної ефективності порівняно з традиційними ­методами ліку­вання (Leichsenring etal., 2022).

Не описано доказів того, що використання психо­терапії пов’язане з вищою частотою серйозних побічних ефектів порівняно з традиційним лікуванням (­відношення ризиків [ВР] 0,86; 95 % ДІ 0,14–5,09; p = 0,86) (Storebo etal., 2020).

Однак встановлено, що загальні ­методи психо­терапії (загальне та структуроване ­ведення пацієнтів, клієнт-цент­рована терапія, ведення групою фахівців) були менш ефективними за спеціалізовані ­напрями, ­як-от ДПТ, ­лікування на основі менталізації або схема-­терапія (Setkowski etal., 2023).

Результати порівняльного оцінювання основних видів доказової психотерапії та традиційного ­лікування пацієнтів із МРО засвідчили, що досягнуті розміри ­ефекту ­суттєво не різнилися (Storebo etal., 2020). Це стосува­лося тяжкості виразності основних ­симптомів розладу (критерій хі-квадрат [χ2] = 6,88; кількість ступе­нів сво­боди [df] = 4; p = 0,14; показник гетерогенності [I2] = 41,8 %) та психо­соціального функціонування (χ2 = 0,67; df = 3; p = 0,88; I2 = 0 %).

Дані мережевого мета­аналізу підтвердили факт того, що не виявлено значущих відмінностей між спеціалізованими методами психотерапії щодо зменшення виразності симптомів МРО, лише за двома винятками: застосування схеми-тера­пії ­перевершувало ефективність ДПТ (СтСР = 0,72; 95 % ДІ 0,03–1,41) та когнітивно-поведінкової терапії (СтСР = 0,90; 95 % ДІ 0,12–1,69) (Setkowski etal., 2023).

Із-поміж окремих видів психотерапії нині ­найбільше дослі­джень проведено стосовно оцінювання впливу ДПТ (Storebo etal., 2020). Встановлено, що ДПТ забез­печує середній клінічно значущий розмір ефекту порівняно з традиційним лікуванням щодо тяжкості симптомів МРО (СтСР = -0,60; 95 % ДІ від -1,05 до -0,14; I2 = 42 %).

У РКД було ­продемонстровано, що ДПТ тривалістю 6 місяців не поступається за ­ефективністю 12-місячному курсу ДПТ щодо ­впливу на тенденції самоушко­дження (первинний результат), а також на загальні психо­патологічні ознаки та навички подолання труднощів (за висновками спостереження протягом наступних 24 місяців) (McMain etal., 2022).

Однак, на думку F. Leichsenring etal., коротший курс ДПТ може сприяти подоланню бар’єрів щодо доступ­ності психотерапії як методу лікування. Водночас ­автори ­огляду зазначають, що роботи з оцінювання ефективності психотерапії при МРО мають низку обмежень. ­Кількість таких дослі­джень є незначною, якість дока­зів — ­помірною, а ризик упере­дженості — високим, що може зумовлювати завищення розмірів ­оцінюваного ефекту (Sto­rebo etal., 2020; Cristea etal., 2017).

Також F. Leichsenring etal. вказують на обмеженість ­даних щодо ефективності психотерапії у пацієнтів із МРО в умовах реальної клінічної практики.

Як ­зазначають J. Volkert etal. (2019), понад 10 натура­ліс­тичних дослі­джень підтвердили потенціал терапії на основі психологізації щодо сприяння клінічно значущому поліпшенню стану пацієнтів із МРО, ­зменшенню виразності загальної симптоматики, гостроти суїцидальності та самоушко­джувальних тенденцій поведінки.

Психотерапія в підлітків

За висновками огляду Кокранівського товариства, засто­сування методів психотерапії у підлітків із МРО може бути ефективним, але меншою мірою, ніж у дорослих паці­єнтів (Storebo etal., 2020).

Специфічні для розладу методи лікування, як-от ДПТ, ТФП і терапія на ­основі менталізації, були адаптовані для підліткового віку. У дослі­дженнях, до яких залучають моло­дих пацієнтів із підпороговими станами МРО, вико­ристовують дизайн натуралістичних або навіть гібридних спостережень із рандомізованим розподілом у реальних умовах. Однак у таких спостереженнях досить часто фіксу­ють високий рівень вибуття учасників.

У РКД, проведеному в Норвегії за ­участю 77 підлітків із ­нещодавніми та повторюваними випадками самоушко­дження, порівнюючи ефект ­застосування ДПТ (n = 39) із посиленим звичайним ліку­ванням (n = 38), ­було ­виявлено вищий рівень ефективності ДПТ (Mehlum etal., 2014).

Як зазначають дослідники, вплив ДПТ був ­виразнішим щодо зменшення ознак саморуйнівної поведінки, але не за іншими показниками (як-от основні симптоми МРО) протягом періоду спостереження тривалістю 52 тижні (Mehlum etal., 2016).

В іншому дослі­дженні вплив терапії на основі психо­логізації порівнювали з традиційним лікуванням у 80 підлітків з ознаками самоушко­джувальної поведінки та супут­ньої депресії (клінічний стан 73 % із них відповідав критеріям МРО). За висновками спостереження, терапія на основі психологізації була ефективнішою, ніж традиційне лікування, щодо зменшення ознак саморуйнівної поведінки та депресії (Rossouw etal., 2012).

Водночас F. Leichsenring etal. зауважують, що систематичний огляд і метааналіз даних щодо ефективності психотерапії у підлітків із МРО (або з ознаками ­розладу) на основі результатів 10 РКД (із високим ризиком упере­дженості та дуже низькою якістю) продемонстрував часткові переваги втручання порівняно з контролем лише для декількох дослі­джень (Jorgensen etal., 2021).

Зважаючи на узагальнені результати, автори огляду наго­лошують, що загалом дані щодо ефективності психотерапії у підлітків із МРО є досить суперечливими, тому потрібні подальші якісні масштабні дослі­дження.

Дискусійні питанняДіагностика

Насамперед F. Leichsenring etal. акцентують увагу на суперечливості поглядів щодо того, чи слід ­вважати МРО окремим розладом, зважаючи на недостатність ­даних наукових доказів синдромальної єдності (Tyrer etal., 2019). Крім того, суперечливими є питання щодо стабільності симптомів МРО в дослі­дженнях із довгостроковим спостереженням, а­дже деякі типові ознаки вказаного розладу вирізняються більшою сталістю, ніж інші (Grilo etal., 2004, 2014; Mitmangruber, 2020).

Деякі автори вважають, що високий ступінь пере­криття із загальним фактором пато­логії особистості, а ­також внут­рішнє переживання само- та між­особистісної дисфункції свідчать, що критерії МРО відображають ­загальні порушення функціонування особис­тості, а не окремий розлад (Sharp etal., 2015, 2021).

Такий погляд узго­джується з концепцією О. Kernberg про межову організацію особистості і є сумісним із багато­вимірною моделлю розладів особистості згідно з ­крите­рі­ями DSM-5 та МКХ-11 (Kernberg, 1967, 1984; Bach etal., 2018; Sharp etal., 2021).

Важливим питанням також є дихотомія з ­переважан­ням значення кількості критеріїв для верифікації ­діагнозу МРО всупереч їх якісному оцінюванню. ­Наприклад, пацієнт з інтенсивним відчуттям ­спустошення, вкрай ­нестабільними міжособистісними взаєминами, ­тяжким розладом ­ідентичності та саморуйнівною ­поведінкою може не відповідати діагностичним ­характеристикам, ­зокрема через те, що не встановлено відповід­ності ­до п’ятого критерію, попри наявні серйозні ­порушення у функціонуванні. І навпаки, за відповідності до п’ятьох із ­дев’яти критеріїв, необхідних для встановлення діагнозу, існує 256 ­можливих способів відповідності діагнозу МРО ­згідно з DSM-5, що свідчить про значну гетерогенність ­фено­мену і є викли­ком для дослі­джень з етіології явища (Cavelli etal., 2021; Trull etal., 2023).

Інший критичний аргумент стосується того факту, що клінічні особливості, характерні для МРО, добре представлені в системі МКХ-11 двоетапним підходом. Він полягає в тому, що ­спочатку встановлюють основний діагноз розладу особистості (легкий, помірний, тяжкий), оснований, серед іншого, на само- та міжособистісному функціонуванні, який потім уточнюють за допомогою показ­ників рис, особливо негативної афективності (­як-от емоційна лабільність, тривожність), розгальмованості (як-от безрозсудна поведінка, імпульсивність) та дисоці­аль­­ності (як-от ворожість та агресивність) (Mulder etal., 2020; Bach etal., 2018).

Лікування

Обговорюючи суперечливі питання терапії, F. Leich­senring etal. зазначають, що через труднощі із само­узгодже­ністю та довірою до інших пацієнти з МРО ­можуть бути особливо чутливими до пропозицій щодо ­лікування, яке передбачає послідовну узго­дженість і безперервність (Fonagy etal., 2017).

Це припущення підтвер­джується даними дослі­джен­нями, які свідчать, що виразність ­терапевтичного впливу спеціалізованих напрямів лікування в осіб із МРО ­значно зменшується, якщо воно не забезпечене оптимальними умовами надання послуги (Bales etal., 2017).

За висновками деяких дослідників, спеціалізоване ліку­вання може бути особливо ефективним порівняно з неспеціалізованим у пацієнтів із тяжчими симптомами розладу (Bateman etal., 2013; Smits etal., 2022).

Висновки

Завершуючи огляд, F. Leichsenring etal. наголошують на значущості МРО, який пов’язаний зі значними функціональними порушеннями та високими суспільними витратами. Конструкт МРО є внутрішньо узго­дженим і більш однорідним, ніж часто вважають, однак лиша­ється спірним питання оптимальності використання кате­горіального чи помірного підходу (Gutierrez etal., 2023; Tyrer etal., 2019).

Наявні щодо МРО дані підтвер­джують складну ­модель змін у соціальному пізнанні та нейрокогнітивних функ­ціях, найвагомішими з яких є порушення точності роз­пізнавання емоцій, упере­дження уваги до негативних стимулів, помітна чутливість як до залучення до ­соціуму, так і до виключення з нього, дисбаланс у психологізації, дисфункціональна регуляція емоцій і нейрокогнітивний дефіцит. Обмеження таких висновків полягають у тому, що дані більшості метааналізів демонстрували ­значну гетеро­генність, а отримані результати часто не були специ­фічними для МРО.

Тож потрібні подальші дослі­дження щодо ролі соціаль­ного пізнання та нейрокогнітивних функцій у ­розвитку МРО, а також дискусійні аспекти щодо чинників ­ризику, нейробіологічних основ, ролі соціального пізнання та когні­тивних особливостей у формуванні передумов розладу. Психотерапію визнано лікуванням першої лінії (NICE, CG78, 2009) із доведеною ефективністю у ­паці­єн­тів із МРО, однак наразі бракує достовірних ­даних щодо ­пере­ваг різних її напрямів над іншими (Storebo etal., 2020; Storebo etal., 2020; Setkowski etal., 2023).

Деякі відмінності ефективності застосування психо­терапії підтверджені результатами обмежених за кіль­кістю дослі­джень із відносно високими показниками без відповіді та рецидивів, що вказує на необхідність подальшого вдосконалення методології лікування (Woodbridge etal., 2022).

Власне, з урахуванням переходу від категоріальних до розмірених концепцій, дослі­дження ефективності психо­терапії у пацієнтів із МРО (і особистісними розла­дами загалом) мають брати до уваги помірні ­показники результатів (наприклад, за шкалою рівня ­функціонування особистості [APA, 2013]), а також особистісні риси пацієн­тів (Bach etal., 2020).

Зрештою, є нагальна потреба у високоякісних порівняль­них спостереженнях результатів упрова­дження ­основних форм психотерапії з достатньою статистичною ­потужністю, адекватним лікуванням, контролем упередженості та лояльності дослідників.

Підготувала Наталія Савельєва-Кулик