скрыть меню
Разделы: Лекция

Значение алекситимии при психических расстройствах у кардиологических пациентов

О.Г. Сыропятов, А.Н. Красюк, Украинская военно-медицинская академия, г. Киев; Н.А. Дзеружинская, Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии, г. Киев

Современные представления о психосоматических расстройствах связывают с алекситимией, которую в последние годы рассматривают как фактор риска многих заболеваний, хотя в отношении этого синдрома существует много нерешенных вопросов [1].

Алекситимия характеризуется затруднением или неспособностью человека точно описать собственные эмоциональные переживания и понять чувства другого человека, трудностями определения различий между чувствами и телесными ощущениями, фиксацией на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям. J.C. Nemiah и P.E. Sifnoes [2] приводят характерные особенности таких пациентов: они многословно описывают свои ощущения, затрудняясь их четко сформулировать; образ жизни таких людей – действия, межличностные связи, как правило, бедны. Некоторые исследователи подчеркивают также бедные по содержанию фантазии и сновидения, таким пациентам трудно передать словами свои телесные ощущения – контакт с собственной психической сферой как бы затруднен; отмечается натянутость в позе и движениях, бедность мимики, роботообразная деятельность.

Различают первичную и вторичную алекситимию. Первичная (конституциональная) связывается с нарушениями в области палеостриального тракта, в результате чего происходит подавление импульсов от лимбической системы к коре головного мозга. К вторичной алекситимии относят, в частности, состояния глубокого торможения аффектов (оцепенения), наступающие в результате тяжелой психологической травмы. Алекситимия в этом случае может отражать в патологической форме горе или скрытую депрессию. Подтверждение возможной роли алекситимии в развитии психосоматических заболеваний можно найти во многих работах. Она была описана при ишемической болезни сердца (ИБС), первичной артериальной гипертензии (АГ), сахарном диабете, бронхиальной астме (БА), язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, болезни Крона, злокачественных новообразованиях [3].

Для определения степени выраженности алекситимии использовались различные методики: BIQ (опросник Бет), SSPS (личностная шкала Sifnoes), 22-пунктовая шкала алекситимии в MMPI, но все они давали противоречивые данные. На русской популяции в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте имени В.М. Бехтерева была адаптирована Торонтская алекситимическая шкала, предложенная в 1985 г. G. Taylor et al. [4]. Проведенные с использованием этой шкалы исследования показали, что от 5 до 23% здорового взрослого населения имеют отдельные алекситимические черты [5]. Отмечено, что алекситимия чаще встречается среди мужского населения с низким социальным статусом и доходом, а также невысоким уровнем образования. Наблюдается тенденция к увеличению частоты алекситимии (до 43%) в позднем возрасте [6].

У пациентов с ИБС алекситимия встречается в 31-49% случаев [7]. Гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, сахарный диабет, АГ, гиперурикемия, курение, злоупотребление алкоголем чаще встречаются именно у алекситимичных больных ИБС, в связи с чем алекситимия рассматривается как один из факторов риска развития этого заболевания [8]. Кроме того, указывается, что при проведении лечебных мероприятий в этих случаях необходимо учитывать характерные для лиц с алекситимией низкие показатели качества жизни, высокий уровень тревожности и тенденции к развитию ипохондрии.

Исследования механизмов психической адаптации у больных с витальной угрозой при хронической сердечной недостаточности выявили высокий уровень алекситимии у этих пациентов [9]. Показано, что алекситимия прямо связана с конструктивным механизмом когнитивной сферы – «сохранение апломба». Отмечена прямая зависимость между выраженной личностной и реактивной тревожностью и уровнем алекситимии. Взаимосвязь алекситимии и личностно-психологических характеристик носит устойчивый характер и образует стабильную систему. Зависимости динамики соматического состояния в процессе терапии хронической сердечной недостаточности от уровня алекситимии не обнаружено. Коррекция неконструктивного копинга (совладания) с формированием в процессе поведенческого тренинга способов эмоциональной разрядки, возможно, будет способствовать уменьшению алекситимического радикала у психосоматических больных.

Изучение выраженности алекситимии и уровня комплайенса у лиц, перенесших инфаркт миокарда, показало, что эти пациенты имеют высокую частоту алекситимии (50%). Причем у больных с острым инфарктом миокарда алекситимия выявляется чаще, чем у лиц с постинфарктным кардиосклерозом (в 51,6 и 46,7% случаев соответственно). Изучение комплайенса у больных, перенесших инфаркт миокарда, выявило его низкий уровень. Отсутствие комплайенса проявлялось в недоверии к врачу, в перепроверке его действий, в стремлении вносить коррективы в терапевтическую стратегию, в нарушениях ограничительного режима, несоблюдением диеты, произвольной отменой терапии, преждевременной активизацией [10].

В оригинальном исследовании А.Б. Смулевича, А.Л. Сыркина, С.И. Овчаренко и др. показаны клинические особенности соматического заболевания и внутренней картины болезни на модели ИБС и БА [11]. Подчеркивается, что объективная тяжесть и контролируемость состояния при этих заболеваниях не могут рассматриваться в качестве единственных параметров ИБС и БА, ассоциирующихся с формированием внутренней картины болезни (ВКБ), обеспечивающей комплайенс-стратегии. В качестве последних могут рассматриваться особенности течения заболевания, ассоциирующиеся с градациями субъективной тяжести (ТСс) и контролируемости (КСс) проявлений болезни. Авторы использовали дифференциацию ВКБ, основанную на выделении двух пар противоположных позиций («гипернозогнозия – гипонозогнозия» и «эго-дистонность – эго-синтонность»). В пределах первой из них противопоставляется высокая и низкая значимость соматического страдания. При этом гипернозогнозия (высокая значимость соматического страдания) ассоциируется с преувеличением серьезности симптомов заболевания, тревогой, страхом, обеспокоенностью своим состоянием, а гипонозогнозия (низкая значимость соматического страдания) – с преуменьшением серьезности симптомов заболевания, стремлением интерпретировать их как проявление временного недомогания, следствие неблагоприятного стечения обстоятельств, вплоть до игнорирования или отрицания самого факта наличия заболевания.

В пределах второй пары позиций противопоставляются возможность («эго-дистонность») и невозможность («эго-синтонность») совладания с болезнью, реализующегося в активной (целенаправленное сопротивление болезни – «борьба») либо пассивной (отстранение, «бегство» от болезни) стратегии поведения. «Эго-дистонность» ассоциируется с восприятием пациентом своей болезни как локальной, структурированной, автономной от его личности проблемы (позиция «у меня есть болезнь»), допускающей возможность копинга. «Эго-синтонность» связана с восприятием болезни как диффузного, неструктурированного, неотделимого от состояния больного феномена (позиция «я болен»). Возможность совладающего поведения больным не рассматривается. В структуру этих состояний имплицитно входит алекситимия. Выявленные критерии ТСс и КСс, ассоциировавшиеся с ВКБ, обнаруживают как элементы сходства с объективными показателями (ТСо и КСо), так и значимые различия с ними. Наиболее важными составляющими ТСс (в отличие от критериев ТСо) являются ассоциирующиеся с ВКБ и верифицируемые при расспросе больного так называемые субъективные аспекты болезни. Среди последних – проявления заболевания, сопряженные с телесным дискомфортом, витальным страхом и паническими атаками. Кроме того, параметры ТСс отражают не только особенности состояния в момент обследования, но и характер дебюта, и темп прогрессирования болезни. Сравнение субъективных и объективных критериев контролируемости ИБС позволяет утверждать, что оба ряда критериев включают параметры, связанные с эффективностью лечения заболевания и его неблагоприятными последствиями. Кроме того, субъективные критерии учитывают некоторые аспекты использования медицинской помощи (необходимость экстренных визитов к врачу, повторные госпитализации).

При гипертонической болезни алекситимия наблюдается у пациентов в 55,3% случаев первичной АГ [12]. У алекситимичных пациентов цифры артериального давления выше по сравнению с неалекситимичными [13]. По данным Л.И. Вассерман [14], структура отношения к болезни при АГ существенно зависит от стадии патологического процесса. На первой стадии преобладают неврозоподобные расстройства самочувствия, настроения и психической активности: соматический и психический дискомфорт, астенические проявления, снижение работоспособности, раздражительность. У больных преобладают смешанные типы отношения к болезни, где сочетаются гармоничный и эргопатический типы (адаптивный вариант) с тревожным, неврастеническим и сенситивными типами отношения к болезни. При нарастании тяжести цереброваскулярной патологии деформируется система значимых отношений личности в связи с болезнью. Преобладающим типом отношения к болезни становится сенситивный тип, а также начинают встречаться тревожный, ипохондрический, меланхолический и дисфорический типы. В.В. Шкарин и соавт. [15] придерживаются мнения, что пациентам с АГ наиболее присущи ипохондрически-кардиофобический и тревожно-депрессивный типы реагирования на заболевание, которые составили в общей сложности 71,6% случаев.

Таким образом, при оценке роли алекситимии в психокардиологии большинство исследователей признают ее влияние на формирование клинической и внутренней (психологической) картины болезни. Вместе с тем использование стандартных клинических опросников, помимо вышеперечисленных и предназначенных для исследования собственно алекситимии, не позволяет оценить ее влияние на формирование психопатологии. В лечебных стратегиях также недостаточно учитывается алекситимический радикал этих расстройств. Мало изучено влияние алекситимии на валидность и надежность стандартных клинических опросников, применяемых в исследовании кардиологических больных при мониторинге их состояния. С учетом теоретических предпосылок предлагается следующая последовательность исследования в психокардиологии:
• исследование алекситимии;
• использование объективных шкал оценки психопатологического состояния пациента и психиатрическая квалификация имеющихся психических расстройств;
• исследование внутренней картины болезни для определения возможностей использования тех или иных комплайенс-стратегий.

Литература

1. Провоторов В.М., Чернов Ю.Н., Лышова О.В., Будневский А.В., Алекситимия // Журнал неврологии и психиатрии. – 2000. – № 6. – С. 66-70.
2. Nemiah J.C., Sifnoes P.E. Psychosomatic illness and problem of communication // Psychoter Psychosom. – 1970. – № 18. – P. 154-160.
3. Психосоматическая медицина: Базисный курс для врачей и клинических психологов / О.Г. Сыропятов, Ю.Н. Астапов и др.; Под ред. акад. Крымской АН, проф. О.Г. Сыропятова. – К.: Наук. Світ, 2008. – 276 с.
4. Ересько Д.Б., Исурина Г.С., Кайдановская Е.В. и др. Алекситимия и методы ее определения при пограничних психосоматических расстройствах. Метод. пособие. – СПб, 1994. – 21 с.
5. Loas G., Fremaux D., Otmani O., Varrier A. Prevalence of alexi-thymia in a general population. Study in 183 «normal» subjects in 263 students // Ann Med Psychol (Paris). – 1995. – Vol. 153, № 5. – P. 355-357.
6. Joukamaa M., Saarijarvi S., Muuriaisniemi M.L., Salokangas R.K. Alexithymia in a normal elderly population // Compr Psychiat. – 1996. – Vol. 37, № 2. – P. 144-147.
7. Грекова Т.И., Провоторов В.М., Кравченко А.Я., Будневский А.В. Алекситимия в структуре личности больных ишемической болезнью сердца // Клин. медицина. – 1997. – № 11. – С. 32-34.
8. Провоторов В.М., Кравченко А.Я., Будневский А.В., Грекова Т.И. Традиционные факторы риска ИБС в контексте проблемы алекситимии // Российский мед. журнал. – 1998. – № 6. – С. 45-47.
9. Петрова Н.Н., Кутузова А.Э., Недошивин А.О. Механизмы психической адаптации больных в ситуации соматогенной витальной угрозы // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 2004. – Т. 1, № 2. – 6 с. (http://www.consilium-medicum.com/media/bechter/04_02/4.shtml)
10. Коркина М.В., Цивилько М.А., Кисляк О.А., Бухарева С.В. Выраженность алекситимии и уровень комплаенса у больных, перенесших инфаркт миокарда // Соц. и клин. психиатрия. – 1999. – Т. 9, № 4. – С. 20-22.
11. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Овчаренко С.И., Тхостов А.Ш., Дробижев М.Ю., Ищенко Э.Н., Добровольский А.В., Бевз И.А. Клинические особенности соматического заболевания и внутренняя картина болезни (на модели ишемической болезни сердца и бронхиальной астмы) // Клиническая медицина. – 1999. – № 2. – С. 17-23.
12. Todarello O., Taylor G.J., Parker J.D., Fanelli M. Alexithymia in essential hypertensive and psychiatric outpatients: a comparative study // J Psychosom Res. – 1995. – Vol. 39, № 8. – P. 987-994.
13. Gage B.C., Egan K.J. The effect of alexithymia on morbidity in hypertensives // Psychother Psychosom. – 1984. – Vol. 43, № 3. – P. 136-144.
14. Вассерман Л.И. О психологической диагностике типов отношения к болезни // Психологическая диагностика отношений к болезни. – Л.: Изд. Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, 1990. – С. 8-16.
15. Шкарин В.В., Шкарина И.Н., Малыгин В.Л. Психологические аспекты системного подхода к внутринозологической диагностике при артериальной гипертонии // Терапевтический архив. – 2000. – Т. 72, № 11. – С. 43-46.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2009 Год

Содержание выпуска 7 (18), 2009

Содержание выпуска 6 (17), 2009

Содержание выпуска 5 (16), 2009

Содержание выпуска 3 (14), 2009

Содержание выпуска 2 (13), 2009

Содержание выпуска 1 (12), 2009

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.