Применение антипсихотиков для лечения поведенческих и психологических симптомов при деменции

В последнее время на страницах ведущих психиатрических изданий развернулась серьезная клиническая дискуссия об оптимальном использовании антипсихотических препаратов для лечения поведенческих и психологических симптомов при деменции.

В данном обзоре мы рассмотрим ряд публикаций, которые отражают важные стороны этой проблемы.

Хорошо известны и описаны основные познавательные нарушения при деменции. К таковым относятся нарушения памяти, обучения, планирования, организации, последовательности и абстрагирования, а также афазия, апраксия и агнозия. Однако некогнитивные нарушения, связанные с деменцией, описаны в меньшей степени. Статья испанских исследователей [1] посвящена изучению распространенности некогнитивных симптомов деменции в популяционной выборке из 4 805 лиц в возрасте старше 55 лет. Деменция диагностирована у 223 субъектов, сравнительную группу составили 3 947 респондентов, у которых отсутствовали тревога, депрессия или деменция. Среди лиц с деменцией 55,6% обнаруживали симптомы, относящиеся к апатическим – анергию, заторможенность и ангедонию. В группе сравнения эти симптомы наблюдались значительно реже – в 0,7% случаев. Статистически одинаково эти симптомы представлены в группах лиц с деменцией по типу Альцгеймера и в подгруппе пациентов с сосудистой деменцией. Частота этих симптомов была обратно пропорциональной тяжести деменции в обеих группах. Авторы сделали вывод, что негативные эмоциональные симптомы необходимо исследовать в дальнейшем, чтобы включить их в диагностические схемы. Другой вывод состоял в том, что некогнитивные симптомы указывают на одну из новых терапевтических целей при деменции, которые следует учитывать клиницистам у лиц пожилого возраста, поскольку они могут влиять на прогноз деменции.

Более тщательное эпидемиологическое изучение в национальной репрезентативной выборке лиц старше 65 лет Англии и Уэльса проведено G.M. Savva et al. [2]. Авторы оценивали распространенность, сочетание и факторы риска поведенческих симптомов среди лиц с деменцией и без нее. Перечень и определения этих симптомов представлены в таблице. Все симптомы наблюдаются у лиц пожилого возраста, лишь нарушения сна одинаково часты как при деменции, так и при ее отсутствии. Остальные симптомы значимо чаще представлены среди лиц с деменцией.

Такие симптомы при деменции, как расстройства настроения, апатия, раздражительность, идеи преследования, хотя и часто встречаются, но, возможно, не являются следствием деменции. Наличие психоза, бродяжничество и конфабуляции повышают выраженность когнитивного снижения (таблица).

Другой аспект дискуссии – безопасность применения антипсихотиков для лечения поведенческих и психологических симптомов при деменции. Ряд исследований указывают на пользу антипсихотиков в лечении агрессии, однако вызывают беспокойство данные, которые свидетельствуют о серьезных побочных эффектах этих препаратов, таких как инсульт, смерть, кратковременная ограниченность эффективности антипсихотиков.

C. Ballard et al. в своем исследовании проверили риск смерти при долговременном применении антипсихотиков в течение одного года во время рандомизированного контролируемого плацебо испытания у 165 пациентов с болезнью Альцгеймера, которые проживают в доме с сестринским уходом [3]. Все субъекты ранее получали антипсихотик, по крайней мере, на протяжении трех месяцев в открытом режиме, позднее были рандомизированы для получения одного антипсихотика (тиоридазина, аминазина, галоперидола, трифтазина или рисперидона) или плацебо в течение 12 месяцев. Прием антипсихотика значимо повышал риск смерти, выживаемость в группе принимавших антипсихотик к концу первого года составила 70% в сравнении с 77% в группе плацебо, при дальнейшем катамнестическом наблюдении на протяжении двух лет она составила 46 и 71%, к третьему году наблюдения – 30 и 59% соответственно.

Авторы неслучайно обратили свое внимание на, казалось бы, столь длительное применение антипсихотиков у лиц пожилого возраста, поскольку в США и странах Западной Европы такая практика распространена в домах с сестринским уходом, где больные длительно проживают и 30-50% пациентам с деменцией назначают антипсихотики на продолжительное время.

Следующий аспект научных дебатов – эффективность применения антипсихотиков в лечении
деменции. Одним из важных и уникальных исследований, которое изучает эффективность использования различных атипичных антипсихотиков, является проводимый в США проект CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Interventions Effectiveness).
В нем исследуется широкий спектр показателей результатов лечения антипсихотиками при шизофрении и деменции. Его результаты, касающиеся использования антипсихотиков при болезни Альцгеймера [4], показали пользу от применения атипичных антипсихотиков, по данным общего нейропсихологического обследования, однако изменений по шкале короткой оценки психотических симптомов и ажитации не обнаружено. Несколько большая польза наблюдалась при лечении рисперидоном, однако ни один из антипсихотиков не улучшал функционирования, качества жизни пациентов и не снижал потребности в лечении, а также количества времени, которое требуется для ухода за лицами с болезнью Альцгеймера. Другими словами, атипичные антипсихотики недостаточно улучшают качество жизни больных с деменцией и не облегчают бремя тех, кто ухаживает за ними.

Особую остроту дискуссия о назначении антипсихотиков для лечения поведенческих и психологических симптомов при деменции приобрела в Великобритании. Это вызвано тем, что руководство Королевского колледжа психиатров настаивает на использовании антипсихотиков у пациентов с такими симптомами, а руководство Национального института улучшения клинической практики выдвигает целый ряд ограничений по использованию антипсихотиков у лиц пожилого возраста с деменцией.

Психиатры Великобритании опубликовали результаты опроса психиатров-геронтологов об их отношении к вышеупомянутым проблемам и практике назначения антипсихотиков лицам с деменцией при поведенческих и психологических симптомах (агрессии, ажитации, психозах, расстройствах сна и нецеленаправленном поведении) [5]. Было изучено мнение 202 психиатров-геронтологов.

Большинство опрошенных (130 из 197, 66%) полагали, что рекомендации ограничить использование антипсихотиков неадекватны. Почти все респонденты (190 из 199; 95,5%) не согласны с утверждением, что антипсихотики не следует назначать пациентам с каким-либо типом деменции. Из показаний к назначению антипсихотиков указывали психозы (93,3%), агрессию (89,1%), ажитацию (72,0%) и сексуальную расторможенность (50,3%).

Наиболее часто назначаемым антипсихотиком среди опрошенных психиатров-геронтологов был кветиапин. Атипичные антипсихотики применяли чаще, чем типичные, по частоте использования галоперидол занимал второе место. То, что кветиапин назначали чаще других антипсихотиков, возможно, связано с тем, что комитет по безопасности медицинских препаратов в 2004 г. рекомендовал с предосторожностью назначать рисперидон и оланзапин. В литературе подобные предостережения при лечении деменции у пожилых пациентов касаются и других типичных и атипичных антипсихотиков.

Использование антипсихотических препаратов при психозах у лиц пожилого возраста может быть опасно и фатально, но эффективно в лечении тяжелых психозов и агрессии при деменции. Публикация на данную тему [6] представляет практический интерес, так как в ней описаны и разобраны клинические случаи психозов у лиц пожилого возраста, освещены современные подходы к решению проблем, которые возникают при оценке, дифференциальной диагностике и лечении психотических расстройств у пациентов пожилого возраста. Относительно назначения антипсихотиков в случаях психозов при деменции авторы рекомендуют назначать четвертую или пятую часть дозы антипсихотика, которая назначается пациентам молодого возраста, постепенно и медленно повышая ее, наблюдая за развитием клинического ответа и побочных эффектов.

Литература

1. Saz P. et al. Prevalence and implications of psychopathological non-cognitive symptoms in dementia // Acta Psychiatr Scand. – 2009. –
Vol. 119. – P. 107-116.
2. Savva G.M., Zaccai J., Matthews F.E., Davidson J.E., McKeith I., Brayne C. Prevalence, correlates and course of behavioural and psychological symptoms of dementia in the population // The British Journal of Psychiatry. – 2009. – Vol. 194. – P. 212-219.
3. Ballard C. et al. The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): Long-term follow-up of a randomised placebo-controlled trial // Lancet Neurol. – 2009. – Vol. 8. – P. 151-157.
4. Sultzer D.L., Davis S.M., Tariot P.N. et al. CATIE-AD Study Group. Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimer's disease: phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial // Am J Psychiatry. – 2008. – Vol. 165. – P. 844-854.
5. Haw C., Yorston G., Stubbs J. Guidelines on antipsychotics for dementia: are we losing our minds // Psychiatric Bulletin. – 2009. – Vol. 33. – P. 57-60.
6. Kyomen H.H., Whitfield T.H. Psychosis in the elderly // Am J Psychiatry. – 2009. – Vol. 166. – P. 146-150.