Проблемы оказания помощи больным c первым психотическим эпизодом

Проблема оказания помощи больным c первым психотическим эпизодом (ППЭ) имеет огромное медико-социальное значение. Установлено, что раннее вмешательство приводит к снижению тяжести заболевания, ускоряет наступление ремиссии, снижает риск развития когнитивного дефицита и суицидального поведения, что обеспечивает восстановление социального функционирования, препятствует хронизации патологии, уменьшает число госпитализаций и их длительность [1, 4, 22].

Социальный аспект проблемы обусловлен тем, что, по данным ВОЗ, острый психоз является третьим из наиболее инвалидизирующих состояний, а основные психотические расстройства приводят к уменьшению продолжительности жизни в среднем на 10 лет. Начало заболевания приходится, как правило, на молодой возраст, что нарушает общественную, профессиональную и семейную активность пациента, обусловливает значительное бремя на семью и общество [10, 32, 33].

Сопутствующие ППЭ депрессивные расстройства, наркотическая зависимость и личностные дисфункции существенно ухудшают исходы состояния, что требует необходимость раннего вмешательства [16].

Концепция раннего вмешательства тесно связана с проблемой дестигматизации, поскольку позволяет не отождествлять поставленный диагноз с исходом заболевания, а осуществлять необходимые фармакологические и психосоциальные воздействия для реабилитации пациента. Проведенные исследования показали, что из всей выборки лиц с ППЭ лишь 30-40% в будущем могут соответствовать критериям шизофрении [20, 33]. Такая концепция учитывает ятрогенный эффект диагноза и его влияние на саногенный потенциал [23].

В силу гетерогенности психотических проявлений течение и исходы ППЭ очень вариабельны.

К одним из подходов, позволяющим осуществить раннее вмешательство в рамках не только лечебного, но и профилактического направления, относится стадийный подход, включающий деление ППЭ на стадии, которые являются фокусами воздействия: сверхвысокого риска, собственно первого психотического эпизода и восстановительного (критического) периода [22].

Стадия сверхвысокого риска – препсихотическая стадия, граничащая между нормой и патологией. На этом этапе еще возможно предпринять профилактические воздействия. Эта стадия, с одной стороны, включает категорию продрома, которая предполагает облигатную трансформацию в психоз, а с другой – является более широким и щадящим термином, определяющим различные исходы.

Согласно результатам проведенных исследований только у 40% обследованных развиваются психозы, а у 60% диагностируют тревожные и депрессивные расстройства [19]. На стадии сверхвысокого риска важную роль играют два фактора: общественная осведомленность и службы мобильного распознавания.

В структуре данной стадии наиболее четко описаны продромальные проявления, включающие психопатологию и характерологические изменения.

К первому блоку относятся нарушения мышления (динамические, структурные, семантические),
эффекторно-волевой сферы (немотивированные поступки, двигательное возбуждение), эмоциональные расстройства (немотивированные страхи, недоброжелательное отношение к близким), расстройства восприятия (иллюзии, метаморфопсии, галлюцинации).

Характерологические изменения проявляются в виде преморбидных черт: апатии, замкнутости, безынициативности, пассивной подчиняемости [5, 6].

Продромальные изменения сопровождаются социальными потерями. В ходе проведенных исследований показано, что 30,4% пациентов не работали; 3,5% – теряли прежнюю квалификацию; 17,4% – оставляли учебу; 47% – ограничивали круг общения, утрачивали прежние дружеские и профессиональные связи; у 1,7% произошел распад семьи. В данном исследовании отмечено, что только 55,8% пациентов к моменту манифестации психоза сохраняли свои социальные позиции (продолжали работать по специальности или учиться) [1-3].

Лечебно-профилактические воздействия на этой стадии включают применение когнитивной терапии [27], лития [9], омега-3 жирных кислот [7] и атипичных антипсихотиков [21].

Международные руководства по клинической практике отстаивают консервативный подход к анти-
психотической терапии и более либеральный к психосоциальным вмешательствам, что отражает беспокойство по поводу потенциальной опасности терапии для пациентов молодого возраста [28, 30].

Антипсихотические препараты обычно не назначают до тех пор, пока заболевание пациента не соответствует критериям DSM-IV/МКБ-10 для психотических расстройств. Как исключения рассматриваются случаи, когда наблюдается быстрое ухудшение,
присутствует серьезный риск суицида, лечение депрессии оказывается неэффективным, агрессия или враждебность нарастают и представляют риск для окружающих. В идеале нужно использовать атипические препараты в низких дозах и рассматривать это как «терапевтический опыт», ограниченный во времени. Если после 6 недель отмечается положительный эффект снятия симптомов, то с согласия пациента этот препарат можно продолжать принимать от шести месяцев до двух лет в соответствии с рисками и пользой. После этого предпринять постепенные попытки отмены препарата, если пациент согласен и отмечается удовлетворительное восстановление. Если пациент не дает ответа на один атипический антипсихотик, необходимо пробовать другой при наличии показаний [15].

Период манифестации психоза, или стадия ППЭ – период, когда большинство пациентов попадают в поле зрения психиатров.

В ходе проведенных исследований установлено, что средний возраст пациентов с ППЭ составляет 26,3 ± 5,2 года, средняя продолжительность эпизода – 389 ± 47,9 дней, предшествующее применение нейро-лептиков было у 79,2% [18].

К наиболее часто встречающимся у пациентов с ППЭ симптомам относят: отсутствие инсайта (осознание своего состояния) – 97%, идеи отношения – 70%, подозрительность – 66%, бредовое настроение – 64%, отчуждение мыслей – 52%, звучание мыслей – 50% [5].

У больных с ППЭ выявляются негативные симптомы в виде аффективной уплощенности, алогичности, апатии, ангедонии, асоциальности, нарушений внимания. Депрессивные расстройства регистрируют у 7-75% пациентов, при этом они ассоциируются с плохим исходом, частыми обострениями, повторными госпитализациями и нарушениями социального функционирования [13, 25].

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что у больных с ППЭ ухудшаются
когнитивные функции: внимание, вербальная и рабочая память, исполнительные функции, которые сочетаются с локализацией изменений объема голов-ного мозга [3].

При этом выявлено, что дефицит устойчивости внимания коррелирует с уменьшением объема таламуса, нижней фронтальной и постцентральной извилин, в то время как ухудшение вербальной и невербальной памяти регистрировали у пациентов с уменьшенным объемом нижней фронтальной извилины [8].

Также получены доказательства взаимосвязи изменения объема левой височной коры и ухудшения распределительной функции внимания [25].

Морфометрические исследования показывают, что изменения объема париентальной коры ассоциируются с повреждением процессов внимания у пациентов с ППЭ [25].

В то же время не выявлено функциональной взаимосвязи между активностью рабочей памяти и исполнительных функций с изменениями объема серого или белого вещества [26, 31].

Основные цели терапии больного с ППЭ – минимизация продолжительности нелеченого психоза и профилактика последующих эпизодов [24].

Выявлено, что уменьшение периода нелеченого психоза обеспечивает уменьшение тяжести психоза, негативных симптомов, снижает суицидальный риск и восстанавливает социальное функционирование [14, 29]. При этом взаимосвязь периода нелеченого психоза с его исходом достаточно явная и сильная.

К основным принципам терапии пациентов с ППЭ относят:
• утверждение лечебного сообщества;
• использование образовательных программ для пациентов и их семей;
• медикаментозную терапию (преимущественное использование атипичных нейролептиков в качестве препаратов первой линии);
• психосоциальную терапию (когнитивно-бихевиоральную терапию, семейную психотерапию, тренинг социальных навыков) [15].

Терапевтический ответ у больных с ППЭ характеризуется высоким удельным весом пациентов, положительно реагирующих на лечение, возможностью применения более низких доз медикаментов, меньшей вероятностью развития экстрапирамидных симптомов и возможностью проведения длительного курса терапии [12, 33].

Современные медикаментозные стратегии лечения пациентов с ППЭ содержат рекомендации по преимущественному применению атипичных анти-психотиков, что обусловлено следующими данными: атипичные нейролептики влияют на позитивные, негативные и когнитивные симптомы, способствуют уменьшению экстрапирамидных симптомов, что приводит к улучшению комплаенса, не вызывают депрессивных расстройств, улучшают качество жизни пациентов. Ограниченные возможности традиционных нейролептиков должны прогнозироваться и предусматриваться при создании лечебно-реабилитационных программ. Аргументами при переводе с типичного на атипичный нейролептик являются явные преимущества последнего [5, 11, 19].

В современных рекомендациях подчеркивается, что выбор антипсихотика должен быть обсужден с пациентом и/или его родственниками. Атипичные антипсихотики при этом рассматривают в качестве препаратов первой линии. Пациенты, не дающие терапевтического ответа на два последовательно назначенных антипсихотические средства (один из которых атипичный), должны быть переведены на клозапин.

Депонированные препараты назначают в случае, когда нарушается приверженность к терапии. Типичные и атипичные нейролептики не применяют совместно (за исключением ситуации замены препарата) [24].

Исследование EUFEST (European First Episode Schizophrenia Trial) подтвердило преимущества атипичных антипсихотиков (в первую очередь, амисульприда и оланзапина) в лечении больных с ППЭ. При этом коэффициенты отмены и переносимости у этих препаратов оказались достоверно лучше даже при сравнении с низкими дозами галоперидола [17].

При этом отмечено, что один из атипичных анти-
психотиков, а именно амисульприд (солиан), является препаратом первой линии благодаря высокой
антипсихотической эффективности и хорошей переносимости. В метаанализе, оценивающем эффективность всех современных антипсихотических препаратов [34], солиан продемонстрировал наивысшую эффективность в купировании позитивной и негативной симптоматики психозов. Также отличительной особенностью солиана является высоко-
селективное воздействие на D2/D3-рецепторы, что делает его препаратом выбора в лечении психозов с доминированием негативной симптоматики, в том числе постпсихотической депрессии.

Если после опыта применения двух атипических антипсихотиков первой линии (около 12 недель) позитивные психотические симптомы сохраняются, необходимо рассмотреть причины неудачи лечения. К возможным факторам этого относят проблему приверженности к лечению, семейные стрессы, злоупотребление психоактивными веществами. Медленное восстановление при резистентности к раннему лечению данного типа также имеет к этому отношение и требует более интенсивного вмешательства.

Клозапин и когнитивно-поведенческая терапия при устойчивых симптомах являются разумными альтернативами для рассмотрения.

Для облегчения восстановления и принятия лечения необходимы кризисные планы поддержки. При плохой приверженности к лечению, семейных стрессах, повышенном риске суицида и наличии зависимостей от психоактивных веществ нужно использовать специфические психосоциальные стратегии [15].

Восстановительная стадия ППЭ – решающий этап восстановления социального функционирования и исходов заболевания в целом, длительность ее составляет до 5 лет [1, 11].

В международных рекомендациях подчеркивается важность постоянной и настойчивой биопсихосоциальной помощи пациентам в этом периоде, поскольку именно в это время проявляются такие негативные последствия психоза, как рецидив, суицидальные попытки, инвалидизация [15]. Также указывается, что попытки пролонгации помощи должны предприниматься в первые 18 месяцев лечения. При этом отмечено, что в первые 2-5 лет после дебюта психоза вероятность рецидива сохраняется у 80% больных. На этом этапе очень важны не только вовлеченность пациентов в процесс, а также поддержка как больных, так и их семей. В фокусе внимания специалистов в данный период должны быть депрессия, риск суицида и социальная тревожность.

Антипсихотические препараты, преимущественно атипичные, рассматривают в качестве важнейшего базиса устойчивого восстановления в этом периоде.

Длительность терапии после перенесенного ППЭ (при отсутствии четких доказательств относительно отмены антипсихотика) обусловлена тяжестью эпизода и скоростью терапевтического ответа и составляет от двух до пяти лет. Пациентам с частыми рецидивами рекомендуется долговременная терапия [15].

Программы оказания помощи пациентам с ППЭ включают создание клиник ППЭ и целевое государственное финансирование лечебно-профилактических мероприятий. Они реализуются в Австралии, Канаде, Финляндии, России.

Литература

1. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Дороднова А.С., Мовина Л.Г., Зайцева Ю.С. Первый психотический эпизод: проблемы организационной помощи больным и ее эффективность // Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи / Под ред. проф. И.Я. Гуровича, проф. О.Г. Ньюфельдта. – М.: ИД «Медпрактика – М», 2007. – С. 174-187.
2. Гурович И.Я., Сальникова ЛИ., Магомедова М.В. и соавт. Особенности психообразовательной работы с пациентами с первым психотическим эпизодом и их семьями // Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных / Под ред. И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера. – М., 2002. – С. 98-108.
3. Магомедова М.В. Соотношение социального функционирования и нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством на раннем и отдаленном этапе болезни: Дисс. ... канд. мед. наук. – М., 2003. – 142 с.
4. Марута Н.А. Первый эпизод психоза (диагностика, лечение, организация помощи) // Український вісник психоневрології. – 2007. – Т. 15, вип. 1 (50). – С. 21-24.
5. Марута Н.О., Бачериков А.М. Перший епізод шизофренії (сучасні принципи діагностики та лікування): методичні рекомендації. – Харків, 2001. – 20 с.
6. Стрельцова Н.И. Начало и развитие шизофрении и их значение для клиники (клинико-патофизиологическое исследование): Автореферат дисс. … докт. мед. наук. – Харьков, 1965. – С. 25.
7. Amminger G., Schaefer M., Papageorgiou K. et al. Omega-3 fatty acids reduce the risk of early transition to psychosis in ultra-high risk individuals: a double-blind randomized, placebo-controlled treatment study // Schizophr Bull. – 2007. – Vol. 33. – P. 418-419.
8. Antonova E., Kumari V., Morris R., Halari R., Anilkumar A., Mehrotra R., et al. The relationship structural alterations to cognitive deficits in schizophrenia: a voxel-based morphometry study // Biol Psychiatry. – 2005. – Vol. 58 (6). – P. 457-467.
9. Berger G., Dell'Olio M., Amminger P., et at. Neuroprotection in emerging psychotic disorders // Early Int Psychiatry. – 2007. – Vol. 1. – P. 114-127.
10. Bottlender R. Against: «Every person with schizophrenia should be treated as early as possible» // Psychiatr Prax. – 2006. – Vol. 33. – P. 106-107.
11. Craig T.K., Garety P., Power P., et al. The Lambeth Early Onset (LEO) Team: randomised controlled trial of the effectiveness of specialised care for early psychosis // BMJ. – 2004. – Vol. 329. – P. 1067-1070.
12. Gaebel W., Riesbeck M. Results of the German Research Network of schizophrenia (GRNS): prodrome-based treatment in first episode schizophrenia / In abstract book of 15th AEP Congress. – Madrid, 2007. – 76 p.
13. Haroun N., Dunn L., Haroun A., et al. Risk and protection in prodromal schizophrenia: ethical implications for clinical practice and future research // Schizophr Bull. – 2006. – Vol. 32. – P. 166-178.
14. Harris M.G., Henry L.P., Harrigan S.M. et al. The relationship between duration of untreated psychosis and outcome: an eight-year prospective study // Schizophr Res. – 2005. – Vol. 79. – P. 85-93.

Полный список литературы, включающий 34 пункта, находится в редакции.

Обращайтесь по e-mail: pm@health-ua.com