Диагностика и тактика лечения генерализованного тревожного и панического расстройств у взрослых

Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство являются наиболее распространенными психическими расстройствами, с которыми часто сталкиваются врачи общей практики. Уровни недиагностированных и неверно диагностированных данных видов расстройств достаточно высоки, а симптомы этих заболеваний зачастую приписывают соматической патологии. При этом генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство негативно влияют на качество жизни пациентов и нарушают важные аспекты повседневной жизни. Amy B. Locke et al. в статье «Diagnosis and Management of Generalized Anxiety Disorder and Panic Disorder in Adults», опубликованной в журнале American Family Physician (2015; 91(9):617‑624), представили данные относительно диагностики и тактики лечения генерализованного тревожного расстройства и панического расстройства у взрослых.

Эпидемиология, этиология и патофизиология

Заболеваемость генерализованным тревожным расстройством (ГТР) и паническим расстройством (ПР) в течение года среди взрослого населения США (от 18 до 64 лет) составляет 2,9 % и 3,1 % соответственно. Заболеваемость на протяжении жизни в этой популяции составляет 7,7 % у женщин и 4,6 % у мужчин для ГТР и 7 % у женщин и 3,3 % у мужчин для ПР (Kessler et al., 2012).

Этиология ГТР до конца неясна. Существует несколько теоретических моделей, в разной степени подтвержденных на практике. Основой для некоторых из них является нарушение регуляции беспокойства. Обнаружены доказательства того, что под влиянием вызывающих тревогу раздражителей, у пациентов с ГТР могут появляться зоны персистирующей активности в головном мозге, связанные с психической активностью и интровертным мышлением (Paulesu et al.,2010). Применение близнецового метода показывает, что факторы окружающей среды и генетическая предрасположенность влияют на развитие заболевания (Mackintosh et al., 2006).

Этиология ПР также до конца не изучена. Нейроанатомическая гипотеза рассматривает взаимодействие между генетическими факторами и внешней средой. У пациентов с ПР могу наблюдаться нарушения в отдельных структурах мозга, измененные нейрональные процессы и нарушение кортико-лимбического взаимодействия при эмоциональных переживаниях (Dresler et al., 2013).

Типичные проявления и диагностические критерии

Генерализованное тревожное расстройство

Пациенты с ГТР проявляют избыточную тревогу при обычных, повторяющихся каждый день ситуациях. Навязчивая тревога приводит к угнетенному состоянию или функциональным расстройствам и зачастую охватывает многие сферы жизни (финансы, работу, здоровье). Такое состояние сопровождается физическими симптомами, такими как нарушения сна, двигательное беспокойство, мышечное напряжение, хронические головные боли, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (APA, 2013). К факторам риска, влияющим на развитие ГТР, относят: женский пол, отсутствие брака, низкий уровень образования, плохое здоровье и наличие стрессовых факторов в повседневной жизни. Первые симптомы заболевания могут проявиться в различном возрасте, в среднем это около 30 лет (Kessler et al., 2012).

Для постановки диагноза и оценки степени тяжести состояния применяют разные виды шкал и опросников. Одним из них является опросник ГТР-7 (GAD‑7), который утвержден как инструмент диагностики и оценки степени тяжести и демонстрирует хорошую чувствительность и специфичность при количестве набранных баллов не меньше 10 (Spitzer et al., 2006). Большее количество баллов по GAD-7 коррелирует с более выраженными функциональными нарушениями (Spitzer et al., 2006). Опросник был разработан на основе критериев DSM-IV, но остается всё ещё клинически применимым после публикации DSM-5, поскольку отличия в диагностических критериях ГТР минимальны. Короткий опросник эмоционального дистресса – тревоги для взрослых (PROMIS) и опросник для оценки тяжести ГТР для взрослых, применяются для дополнительной клинической оценки и наблюдения за эффективностью лечения.

Паническое расстройство

ПР характеризируется эпизодическими, неожиданными паническими атаками, которые появляются без наличия четких пусковых факторов (APA, 2013). Они начинаются остро, проявляются интенсивным страхом (максимум – в течение 10 минут), включают как минимум четыре физических и психологических симптома по критериям DSM-5 (APA, 2013). Еще один признак ПР – это наличие тревоги у пациента по поводу будущих атак или патологическое изменение поведения с целью избежать их. Наиболее частый физический симптом, сопровождающий панические атаки, – ощущение сердцебиения (Craske et al., 2010). Хотя неожиданные панические атаки являются основой для постановки диагноза, у многих пациентов с ПР они происходят в ответ на определенный пусковой фактор. Инструментом оценки, позволяющим дополнить клинический анализ пациентов с ПР, становится шкала оценки степени тяжести ПР у взрослых.

Дифференциальная диагностика и сопутствующие заболевания

Во время обследования пациента с подозрением на ГТР важно исключить наличие заболеваний, которые могут давать похожую симптоматику (например, эндокринные расстройства, такие как гипертиреоидизм, феохромоцитома или гиперпаратиреоидизм; кардиопульмональные нарушения, такие как аритмия или обструктивные болезни легких; неврологические заболевания, такие как височная эпилепсия или транзиторные ишемические атаки). Кроме того, следует исключить другие психиатрические заболевания (большое депрессивное расстройство, биполярное аффективное расстройство); использование таких веществ, как кофеин, альбутерол, левотироксин или деконгестанты. Похожие симптомы могут также возникать при синдроме отмены. Сложность проведения дифференциальной диагностики ГТР и ПР с иными заболеваниями в том, что они одновременно могут быть сопутствующей патологией. Ведь у многих пациентов с ГТР проявляются признаки схожих психиатрических заболеваний (БДР и социальные фобии). ГТР и ПР коморбидны с аффективным расстройством, другими тревожными расстройствами или злоупотреблением наркотическими веществами. Когда тревожные расстройства сочетаются с еще каими-либо нарушениями, данные истории болезни, физические и лабораторные обследования могут быть необходимы для постановки каждого диагноза и назначения соответствующих схем лечения.

Лечение

Некоторые исследования, оценивающие лечение тревожных состояний, квалифицируют неспецифические, связанные с тревогой симптомы как более приоритетные, чем группу симптомов, характерных для ГТР или ПР. Схемы лечения для ГТР и ПР, описанные в этом разделе, будут по возможности отличаться между собой, в других случаях применяется общий подход для лечения тревожных состояний как таковых.

Медикаментозное лечение или психотерапия являются обоснованными методами инициального лечения ГТР и ПР (NICE, 2014). Некоторые исследования рассматривают комбинацию медикаментозной терапии и психотерапии как наиболее эффективный метод для пациентов со средней и тяжелой симптоматикой (van Apeldoorn et al., 2013).

Ключевые практические рекомендации приведены в таблице 1.

Обучение пациентов

Гуманное отношение к пациенту и образовательная работа – важные составляющие в лечении тревожных расстройств (NICE, 2014). Разъяснение пациенту причин его состояния само по себе может помочь снизить тревогу, особенно при ПР (Shearer, 2007). Формирование доверия пациента к лечащему врачу имеет большое значение для снижения страха медицинского вмешательства и прогресса в лечении.

Общие рекомендации относительно образа жизни, которые могут снизить уровень тревоги, включают выяснение и устранение возможных пусковых факторов, таких как кофеин, стимуляторы, никотин, некоторые продукты питания, стресс, а также улучшение качества / увеличение количества часов сна и повышение физической активности.

Кофеин может стать пусковым фактором ПР и других типов тревожных расстройств, поскольку у пациентов возможна большая чувствительность к кофеину вследствие генетического полиморфизма аденозиновых рецепторов. Попытки бросить курить ведут к уменьшению показателей тревожности, возникший рецидив – к усилению тревоги. Многие исследования указывают на взаимосвязь расстройств сна с тревогой, но причинно-следственная связь этого неясна (Chapman et al., 2013). Кроме снижения уровня депрессии и тревоги, физическая активность приводит к улучшению физического здоровья, удовлетворенности жизнью, улучшению когнитивных функций и психологического благополучия. Повышение физической активности – наиболее экономный способ лечения ГТР и ПР (Smits et al., 2008; Carek et al., 2011). Упражнения, приводящие к увеличению частоты сердечных сокращений на 60-90 % от максимального, выполняемые трижды в неделю по 20 минут, уменьшают симптомы тревоги (Smits et al., 2008). Еще одним эффективным средством является йога (Chugh-Gupta et al., 2013).

Медикаментозная терапия

Терапия первой линии

Для лечения тревоги применяется большое количество препаратов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) чаще всего назначаются в качестве препаратов первой линии при ГТР и ПР. Применение трициклических антидепрессантов (ТЦА) лучше изучено для лечения ПР, но считается эффективным и для ГТР (Otto et al., 2001; Kapczinski et al., 2003). ТЦА так же эффективны, как и СИОЗС, однако из-за побочных эффектов их использование может быть ограничено у некоторых пациентов (Ravindran et al., 2010). Пролонгированная форма венлафаксина эффективна и хорошо переносится при ГТР и ПР, в то время как применение дулоксетина адекватно апробировано только при ГТР (Carter et al., 2009). Азапироны более эффективны, чем плацебо при ГТР (Chessick et al., 2006), но их эффективность не доказана при ПР. Согласно комплексным данным, бупропион может иметь анксиогенный эффект у некоторых пациентов, следовательно необходимо тщательное наблюдение при лечении сопутствующей депрессии, повторяющихся аффективных расстройств или никотиновой зависимости (Wiseman et al., 2012). Бупропион не утвержден для лечения ГТР или ПР.

Следует медленно увеличивать дозу лекарственных средств, чтобы уменьшить начальную ажитацию. При такой схеме возникает характерная отсрочка в начале действия, поэтому препарат не следует считать неэффективными до тех пор, пока он титруется до наиболее высокой дозы, и продолжать его применение как минимум 4 недели. Чтобы избежать рецидива после улучшения состояния медикаменты употребляют в течение 12 месяцев с постепенным снижением дозы (NICE, 2014). Некоторые пациенты нуждаются в более продолжительном лечении.

Бензодиазепины эффективны для уменьшения тревоги, но существует взаимосвязь между дозой и вызываемым эффектом, связанная с устойчивостью к терапии, выраженным седативным эффектом, потерей ориентации и повышенной летальностью (Chugh-Gupta et al., 2013). При использовании в комбинации с антидепрессантами, бензодиазепины могут ускорить снижение выраженности тревожной симптоматики, но не эффективны в долговременной перспективе. Более высокий риск развития зависимости и побочные эффекты осложняют применение препаратов данного класса (Furukawa et al., 2001). Руководство NICE рекомендует только краткосрочное их применение при кризовых состояниях (NICE, 2014). Бензодиазепины со средней или длительной продолжительностью действия, такие как клоназепам, реже вызывают привыкание и эффект рикошета (Hoge et al., 2012).

Терапия второй линии

В качестве препаратов второй лини при ГТР применяются прегабалин и кветиапин, однако ни один из них не используется при ПР. Прегабалин более эффективен при ГТР, нежели плацебо, но не настолько, как лоразепам. Повышение массы тела – частый побочный эффект прегабалина. Существует ограниченная доказательная база для применения антипсихотиков при лечении тревожных расстройств. Хотя кветиапин показал хорошую эффективность при ГТР, он имеет большой перечень побочных эффектов: увеличение массы тела, сахарный диабет и гиперлипидемия (Depping et al., 2010). Гидроксизин считается препаратом второй линии при ГТР, но слишком мало данных о применении при ПР. Его быстрое начало действия применимо для пациентов, которым необходима немедленная помощь, и он может быть препаратом выбора, если бензодиазепины противопоказаны (у пациентов со злоупотреблениями в анамнезе). Исходя из клинического опыта, габапентин иногда может назначаться психиатрами в качестве основной терапии для лечения тревоги, когда бензодиазепины противопоказаны. Следует заметить, что ответ на плацебо при применении лекарств для лечения ГТР и ПР довольно высокий (Shearer, 2007).

Психотерапия и релаксационная терапия

Психотерапия включает много разных направлений, таких как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и майндфулнес-терапия (MBSR) (табл. 2) (NICE, 2014; Grossman et al., 2004). В КПТ могут использоваться прикладные техники релаксации, экспозиционная терапия, дыхательная практика, когнитивное восстановление или обучение. Психотерапия настолько же эффективна, как и медикаментозная терапия при ГТР и ПР (NICE, 2014). Хотя доказательных данных о многих психотехниках недостаточно, структурированная КПT неоднократно подтверждала свою эффективность при лечении тревоги в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (Grossman et al., 2004; Cape et al., 2010). В зависимости от предпочтений пациентов, психотерапия может использоваться как монотерапия или в комбинации с медикаментами в качестве терапии первой линии при ПР (Furukawa et al., 2007) и ГТР (NICE, 2014). Для достижения эффекта психотерапия должна осуществляться еженедельно на протяжение как минимум восьми недель.

Майндфулнес практики также эффективны, как и традиционная КПT или другие поведенческие методы лечения, особенно для снятия стресса. Метаанализ 36 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по медитации показал, что методики лечения с применением такого метода уменьшают симптомы тревоги, но большинство исследований рассматривали симптомы тревоги, а не тревожные расстройства (Chen et al., 2012).

Риск развития рецидива меньше при применении психотерапии, чем при применении лекарственных средств. Успешное лечение требует индивидуального подхода и зачастую может включать комбинацию разных методов (NICE, 2014; Furukawa et al., 2007; Pull, 2007). Длительность ремиссии при сочетании медикаментозного лечения и психотерапии иногда достигает двух лет (Cuijpers et al., 2014).

Комплементарная  нетрадиционная терапия

Несмотря на то, что некоторые средства, применяющиеся в комплементарной и нетрадиционной медицине, имеют доказанную эффективность для лечения депрессии, у многих из них отсутствует достаточное количество доказательств для лечения тревоги. Экстракт из кава-кавы является эффективным средством для лечения тревоги (Pittler et al., 2002). Однако сообщения о его гепатотоксичности привели к уменьшению использования данного вещества (Rowe et al., 2012). Препараты зверобоя, триптофана, 5-гидрокситриптофан, S-аденозилметионин небходимо употреблять с осторожностью в сочетании с СИОЗС из-за повышенного риска развития серотонинового синдрома (Sarris, 2013).

По некоторым данным, музыкальная терапия, ароматерапия, акупунктура и массаж полезны при тревоге, связанной с отдельными заболеваниями, но нет доказательства их эффективности конкретно при ГТР и ПР.

Специализированное лечение и профилактика

Для пациентов с ГТР или ПР показаниями к специализированной психиатрической помощи являются недостаточная реакция на проводимую терапию, атипичное проявление или подозрение на наличие серьёзного сопутствующего психиатрического заболевания. Нет достаточно данных, чтобы предоставить рекомендации по профилактике ПР и ГТР у взрослых.

Подготовила Лариса Калашник