Деменція

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) та паліативної медичної допомоги (УКПМД) «Деменція», розроблений з урахуванням сучасних вимог доказової медицини, розглядає особливості діагностики та лікування, а також догляду за пацієнтами з деменцією в Україні з позиції забезпечення наступності етапів медичної допомоги. УКПМД розроблений на основі адаптованої клінічної настанови «Деменція» з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, відображених в клінічних настановах – третинних джерелах медичної інформації, а саме:

1. NICE CG42 «Dementia. Supporting people with dementia and their carers in health and social care», 2015;

2. Consensus Statement «Dementia 2010» of the Austrian Alzheimer Society;

3. Fourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia, 2014;

4. Recommendations of the 4th Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia (CCCDTD4), 2012;

5. Everybody’s Business – Integrated mental health services for older adults: a service development guide, NHS, 2005.

Ознайомитися з адаптованою клінічною настановою можна за посиланням http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html.

За формою, структурою та методичними підходами щодо використання вимог доказової медицини УКПМД відповідає вимогам «Методики розробки та впровадження медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини», затвердженої наказом МОЗ України від 28 вересня 2012 року № 751, зареєстрованої в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 за № 2001/22313.

Відповідно до ліцензійних вимог та стандартів акредитації у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ) має бути наявний Локальний протокол медичної допомоги (ЛПМД) з клінічним маршрутом пацієнта (КМП), що визначає взаємодію структурних підрозділів ЗОЗ, медичного персоналу (локальний рівень)

І. Паспортна частина

1.1. Діагноз: деменція.

1.2. Код МКХ-10: F00-F03.

1.3. Протокол призначений для лікарів загальної практики – сімейних лікарів, лікарів-терапевтів дільничних, лікарів-неврологів, лікарів-психіатрів, лікарів-психотерапевтів, лікарі-психологів, лікарів, що провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи-підприємці, персоналу хоспісів, інших медичних працівників, причетних до надання медичної допомоги пацієнтам з деменцією, керівників закладів охорони здоров’я різних форм власності та підпорядкування.

1.4. Мета протоколу:

• організація надання медичної допомоги пацієнтам з деменцією;

• забезпечення максимально можливої якості життя для пацієнтів, які страждають на деменцію, а також для осіб, які за ними доглядають.

1.5. Дата складання протоколу – липень 2016 р.

1.6. Дата перегляду протоколу – липень 2019 р.

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:

Гаврилюк А.О. заступник директора Департаменту, начальник Управління надання медичної допомоги дорослим Департаменту медичної допомоги МОЗ України, голова робочої групи;

Міщенко Т.С., керівник відділу судинної патології головного мозку Державної установи «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Неврологія», заступник голови з клінічних питань;

Ліщишина О.М., директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», ст.н.с., к.м.н., заступник голови з методологічного супроводу;

Бачинська Н.Ю., керівник відділу клінічної фізіології та патології нервової системи Державної установи «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», голова Української Асоціації з проблем хвороби Альцгеймера, д.м.н., професор;

Горова Е.В., заступник начальника управління – начальник відділу контролю якості медичної допомоги управління ліцензування та якості медичної допомоги МОЗ України;

Зінченко О. М., головний спеціаліст відділу високоспеціалізованої медичної допомоги Управління надання медичної допомоги дорослим Департаменту медичної допомоги МОЗ України;

Зінькова О.Л., заступник генерального директора з медсестринства Комунального закладу охорони здоров’я «Харківська обласна клінічна психіатрична лікарня № 3»;

Кожина Г.М., завідувач кафедри психіатрії, наркології та медичної психології Харківського національного медичного університету, д.м.н., професор;

Левада О.А., Державний заклад «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України», д.мед н., доцент;

Марута Н.О., заступник директора з наукової роботи, завідувач відділу неврозів і граничних станів Державної установи «Інститут неврології, психіатрії і наркології НАМН України», голова Експертної проблемної комісії МОЗ та НАМН України «Психіатрія. Медична психологія», д.м.н., професор;

Матвієць Л.Г., асистент кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.м.н.;

Матюха Л.Ф., завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина»;

Міщенко В.М. провідний науковий співробітник відділу нейропсихокібернетики Державної установи «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», к.м.н.;

Моісеєнко Р.О., проректор з науково-педагогічної та лікувальної роботи Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.мед.н., професор;

Пінчук І.Я., директор Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, д.м.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Наркологія. Психіатрія»;

Поліщук М.Є., завідувач кафедри нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, член-кореспондент НАМН України, д.м.н., професор;

Саноцький Я.Є., завідувач неврологічного відділення Львівської обласної клінічної лікарні, к.м.н.;

Фломін Ю. В., завідувач Інсультного центру Медичного центру «Універсальна клініка «Оберіг»», к.м.н.;

Чабан О.С., завідувач кафедри психосоматичної медицини і психотерапії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, д.м.н., професор;

Царенко А.В., доцент кафедри паліативної та хоспісної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н.;

Шестопалова Л.Ф., завідувач відділу медичної психології Державної установи «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», д.психол.н., професор.

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Горох Є.Л., начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.техн.н.;

Мельник Є.О., начальник відділу доказової медицини Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»;

Мігель О.В., завідувач сектору економічної оцінки медичних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»;

Шилкіна О.О., начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров’я Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України».

Адреса для листування

Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», м. Київ; електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті МОЗ України: http://www.moz.gov.ua та в Реєстрі медико-технологічних документів: http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html.

Рецензенти

Волошин П.В., директор Державної установи «Інститут неврології, психіатрії і наркології НАМН України», лауреат Державної премії України, Заслужений діяч науки і техніки України, д.м.н., професор;

Пшук Н.Г., завідувач кафедри медичної психології та психіатрії з курсом післядипломної освіти Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова, д.м.н., професор.

1.8. Коротка епідеміологічна інформація.

Дані офіційної статистики щодо поширеності деменції в Україні відсутні. Захворюваність на деменцію, її поширеність збільшуються з віком – зазвичай діагноз встановлюється у пацієнтів старше 65 років. Нещодавні дані з деяких розвинених країн свідчать, що зростання захворюваності на деменцію відбувається в більшій мірі, ніж передбачалося раніше.

Хвороба Альцгеймера є найбільш частою формою деменції (60-80 %), за нею йде васкулярна деменція (10-25 %) і деменція з тільцями Леві (7-25 %). Інші форми деменції зустрічаються рідше, їх кількість не перевищує 10 %. Часто зустрічаються змішані форми. Пацієнти з деменцією потребують тривалого догляду, тому їх часто поміщають в будинки престарілих. При цьому поширеність деменції в будинках престарілих становить від 39 до 87 %.

ІІ. Загальна частина

Деменція є прогресуючим і в певній мірі незворотнім клінічним синдромом, який характеризується значним ураженням психічних функцій. Хоча багато людей з деменцією зберігають позитивні риси особистості та особистісні якості, але в міру погіршення стану вони можуть відчувати деякі або всі перелічені нижче проблеми: втрату пам’яті, зниження швидкісних характеристик та продуктивності мислення, погіршення мови, порушення орієнтації, зміни особистості, труднощі в повсякденній діяльності, нехтування власними потребами, некогнітивні прояви (наприклад, апатія, депресія або психоз) і нехарактерну поведінку (наприклад, агресія, порушення сну або розгальмована статева поведінка, хоча останнє не є типовою рисою деменції).

У більшості розвинених країн пацієнтами опікуються не тільки медичні працівники, а й соціальні служби. При цьому деменція зумовлює комплекс потреб і, особливо на більш пізніх етапах, високий рівень залежності і захворюваності. Ці потреби пацієнтів у догляді часто кидають виклик навичкам і здібностям осіб, які здійснюють догляд, і співробітникам служб соціальної допомоги. У міру погіршення стану люди з деменцією можуть поставити перед особами, які здійснюють догляд, і співробітниками служби соціальної допомоги складні проблеми, включаючи агресивну поведінку, неспокійний стан і безцільне ходіння, труднощі з прийомом їжі, нетримання, маячні ідеї і галюцинації, а також труднощі з переміщенням, які можуть призвести до падінь і переломів. Вплив деменції на людину зазвичай супроводжується особистими обставинами, такими як зміна фінансового статусу і місця проживання або втрата близьких людей.

Особливого застереження потребує досягнення відсутності дискримінації таких пацієнтів: людям з деменцією не повинно бути відмовлено в допомозі та догляді у зв’язку з їх діагнозом, віком (як занадто молодим, так і занадто літнім) або супутніми проблемами із здатністю до навчання, а також втратою дієздатності.

ІІІ. Основна частина

3.1. Первиннa медичнa допомогa

3.1.1. Профілактика.

Положення протоколу: медична допомога спрямована на виявлення та усунення керованих факторів ризику, профілактику та лікування судинної патології, виявлення сімейної схильності.

Обґрунтування: доведено, що для людей середнього та похилого віку факторами ризику деменції є судинна патологія та такі керовані фактори, як куріння, надмірне споживання алкоголю, ожиріння, гіподінамія, а також цукровий діабет, артеріальна гіпертензія та гіперхолестеринемія. Для деяких станів доведена генетична причина захворювання (сімейна аутосомно-домінантна хвороба Альцгеймера або лобно-скронєва деменція, церебральна аутосомно-домінантна артеріопатія, хвороба Гентінг-тона).

Необхідні дії:

1) Не слід проводити скринінг усього населення щодо ризику розвитку деменції.

2) Пацієнтам, деменція яких обумовлена генетичною причиною (наприклад, сімейною аутосомно-домінантною хворобою Альцгеймера або лобно-скроневою деменцією, церебральної аутосомно-домінантною артеріопатією з підкірковими інфарктами і лейкоенцефалопатією або хворобою Гентінгтона), та їх родичам слід запропонувати пройти генетичне консультування.

3) У разі відсутності підозри на генетичну причину розвитку деменції, включаючи деменцію з пізнім початком, не слід проводити генотипування за клінічними причинами.

4) Для первинної профілактики розвитку деменції не слід призначати в якості спеціального лікування статини, замісну гормональну терапію, токоферол, нестероїдні протизапальні препарати.

5) Для вторинної профілактики деменції слід розглянути судинні та інші керовані фактори ризику розвитку деменції (наприклад, куріння, надмірне споживання алкоголю, ожиріння, цукровий діабет, гіпертонія і підвищений вміст холестерину) і, якщо необхідності, застосувати відповідне лікування.

3.1.2. Діагностика.

Положення протоколу: медична допомога передбачає виявлення порушень когнітивних функцій та самостійного щоденного (побутового, професійного) функціонування.

Обґрунтування: діагноз деменції встановлюється лікарем-неврологом або лікарем-психіатром (залежності від провідної симптоматики) після всебічної оцінки на підставі задокументованих порушень пам’яті, когнітивних функцій та психічного стану. Скринінг проводиться лікарями загальної практики – сімейними лікарями серед пацієнтів з порушеннями когнітивних функцій. Підвищений ризик розвитку деменції після перенесеного інсульту при деяких неврологічних захворюваннях (див. розділ IV, п. 4.3.).

Необхідні дії:

1) Виключити стан реверсивної («зворотної») деменції, зумовленої інфекційними або токсичними агентами, що реагує на відповідне лікування.

2) Людей з ознаками помірного когнітивного порушення (ПКП) скерувати для оцінки порушення пам’яті з метою виявлення деменції на ранньому етапі.

3) Пацієнтам з ПКП (включаючи осіб без значних і помітних для пацієнтів та сторонніх порушень пам’яті, які можуть бути відсутніми на ранніх стадіях деменції неальцгеймерного типу), повинні пропонувати моніторинг зниження когнітивних функцій та інших ознак можливої деменції з метою планування надання допомоги на ранній стадії.

4) Діагноз деменції слід ставити тільки після всебічної оцінки, яка включає:

• збір анамнезу;

• оцінку когнітивних функцій і психічного стану (див. розділ IV п. 4.4, тести 1, 2);

• оцінку соціальної активності та якості життя обстежуваного;

• фізикальний огляд та інші необхідні дослідження;

• аналіз препаратів, які приймає пацієнт, з метою виявлення та мінімізації використання лікарських засобів, у тому числі безрецептурних, які можуть негативно вплинути на когнітивні функції.

5) Клінічна оцінка когнітивних здібностей у пацієнтів з підозрою на деменцію має включати вивчення уваги, орієнтації, короткочасної і довготривалої пам’яті, мислення, гнозису, праксису, читання, письма, лічильних функцій, мови та виконавчих функцій за допомогою спеціальних тестів (див. розділ IV, п. 4.3.).

6) Застосування стандартного нейропсихіатричного опитувальника повинно стати частиною оцінки у випадках легкої або сумнівної деменції.

7) Під час діагностики деменції і на регулярній основі після встановлення діагнозу необхідно проводити оцінку на наявність супутніх захворювань і ключових психіатричних особливостей, пов’язаних з деменцією, включаючи депресію і психоз, для забезпечення оптимального ведення співіснуючих захворювань.

8) Базовий скринінг деменції повинен проводитися за наявності клінічних проявів та включати: рутинну гематологію, біохімію (електроліти, кальцій, глюкозу і тестування ниркової та печінкової функцій), тестування функції щитовидної залози, рівні вітаміну B12 і фолату в сироватці.

9) Під час проведення лабораторних досліджень людей з підозрою на деменцію немає необхідності для рутинного проведення серології на сифіліс та ВІЛ, такі аналізи слід розглядати тільки для людей, ризик для яких обумовлений анамнезом або клінічною картиною.

10) За можливості розвитку делірію потрібно провести аналіз середньої порції сечі.

11) Рентгенографія грудної клітки, електрокардіографія – за клінічними показаннями.

12) Аналіз спинномозкової рідини не є частиною програми рутинних досліджень при діагностиці деменції.

3.1.3. Лікування.

Положення протоколу: лікування деменції призначається лікарями спеціалістами (лікарі-психіатри, лікарі-неврологи). Первинна медична допомога полягає у розпізнаванні супутньої патології та призначенні відповідного лікування, наданні підтримки пацієнтам з деменцією та особам, які за ними доглядають.

Обґрунтування: найбільш ефективною є така медична допомога пацієнтам з деменцією, що передбачає пацієнт-орієнтований підхід та «створення відносин» між пацієнтом та особою/особами, які за ним доглядають.

Необхідні дії:

1) Сприяти стимулюванню і підтримці незалежності людей з деменцією, включаючи їх пересування, повсякденне функціонування, підтримку відносин в середовищі існування.

2) Розробити індивідуалізований план з надання допомоги, сфокусований на заходах повсякденної діяльності, що обумовлюють незалежність дій, поліпшують функціонування, адаптують і розвивають навички та мінімізують потреби в допомозі (див. розділ IV, п. 4.5, пп. 3).

3) Застосовувати нефармакологічні методи для поліпшення когнітивних симптомів, збереження функціонування, поліпшення некогнітивних симптомів і проблемної поведінки (див. розділ IV, п. 4.5).

4) Моніторинг виконання пацієнтом та особою, яка доглядає за пацієнтом з деменцією, призначень спеціалістів.

5) Забезпечити надання екстреної медичної допомоги – за наявності відповідних соматичних та психопатологічних порушень.

3.1.4. Диспансерне спостереження.

Положення протоколу: спостереження пацієнтів з деменцією має на меті корекцію індивідуального плану, виявлення супутньої патології, виявлення прогресу симптоматики (погіршення стану) та надання вчасної медичної допомоги з метою забезпечення максимально можливої якості життя для таких людей.

Обґрунтування: потреби людей з деменцією, а також осіб, які за ними доглядають, змінюються з плином часу – захворювання поступово прогресує, можлива поява некогнітивних симптомів, емоційних розладів та проблемної поведінки, розвиток невідкладних ситуацій та іншої патології, що потребуватиме вчасних адекватних втручань.

Необхідні дії:

1) Періодичні (не рідше 1 разу на 3 місяці) огляди та клінічна оцінка пацієнта з деменцією. Обстеження – за клінічними показаннями, за необхідності – скерування до спеціалістів вторинної медичної допомоги.

2) Виявлення проблем життєзабезпечення пацієнта з деменцією, за необхідності – скерування до служби паліативної допомоги та/або соціального захисту та інші дії в інтересах пацієнта (див. р. IV, п. 4.4, тест 3).

3) Підтримка осіб, які доглядають за пацієнтом з деменцією.

3.2. Вторинна (спеціалізована) медична допомога

3.2.1. Профілактика.

Положення протоколу: медична допомога спрямована на виявлення та усунення керованих факторів ризику, профілактику та лікування судинної патології, виявлення сімейної схильності, раннє розпізнавання когнітивних порушень.

Обґрунтування: доведено, що для людей середнього та похилого віку факторами ризику деменції є судинна патологія та такі керовані фактори, як куріння, надмірне споживання алкоголю, ожиріння, гіподінамія, а також цукровий діабет, артеріальна гіпертензія та гіперхолестеринемія. Для деяких станів доведена генетична причина захворювання (сімейна аутосомно-домінантна хвороба Альцгеймера або лобно-скронєва деменція, церебральна аутосомно-домінантна артеріопатія, хвороба Гентінгтона).

Необхідні дії:

1) Не слід проводити скринінг всього населення щодо ризику розвитку деменції.

2) Організація генетичного консультування в регіональному медико-генетичному центрі для людей, деменція яких, найімовірніше, обумовлена генетичною причиною, та їх родичів.

3) У разі відсутності підозри на генетичну причину розвитку деменції, включаючи деменцію з пізнім початком, не слід проводити генотипування за клінічними причинами.

4) Для профілактики деменції не слід призначати в якості спеціального лікування статини, замісну гормональну терапію, токоферол, нестероїдні протизапальні препарати.

5) Для вторинної профілактики деменції слід розглянути судинні захворювання, ожиріння, цукровий діабет, гіпертонію і підвищений вміст холестерину, за необхідності, застосувати лікування згідно з відповідними медико-технологічними документами.

3.2.2. Діагностика.

Положення протоколу: діагноз деменції встановлюється після ретельного клініко-інструментального та психодіагностичного обстеження.

Обґрунтування: діагноз деменції характеризується відповідністю анамнестичним і клінічним критеріям, з урахуванням віку та строків розвитку симптомів та в окремих випадках потребує виключення судинної, пухлинної, інфекційної патології головного мозку.

Необхідні дії:

1) Деменцію можна запідозрити у людей з порушеннями здатності до навчання, у людей, які перенесли інсульт, і у людей з неврологічними захворюваннями, наприклад, хворобою Паркінсона.

2) Помірні когнітивні порушення (в т.ч. без значних та помітних для пацієнта та/або оточуючих порушень пам’яті, які можуть бути відсутніми на ранніх стадіях деменції неальцгеймерного типу) потребують моніторингу зниження когнітивних функцій та інших ознак можливої деменції з метою планування надання допомоги на ранній стадії.

3) Діагноз деменції слід ставити тільки після всебічної оцінки, що включає:

• збір анамнезу;

• оцінку когнітивних функцій і психічного стану (клінічна оцінка та психодіагностичне дослідження);

• фізикальний огляд та інші необхідні дослідження;

• оцінку лікарських засобів, які використовував пацієнт, з метою виявлення та мінімізації використання ліків, у тому числі безрецептурних, які можуть негативно вплинути на когнітивні функції.

4) Діагностика підтипу деменції проводиться фахівцями в галузі охорони здоров’я з досвідом диференціальної діагностики з використанням міжнародних стандартизованих критеріїв (хвороба Альцгеймера, судинна деменція, деменція з тільцями Леві, лобно-скронева деменція, змішана деменція).

5) Клінічна оцінка когнітивних здібностей у пацієнтів з підозрою на деменцію повинна включати вивчення властивостей уваги, ауто- та аллопсихічної орієнтації, короткочасної і довготривалої пам’яті, мислення, гнозису, праксису, читання письма, лічильних функцій, мови та виконавчих функцій. У рамках даної оцінки повинно проводитися формалізоване тестування когнітивних функцій з використанням стандартизованих інструментів: короткої шкали оцінки психічного статусу (MMSE), Тесту когнітивного порушення, що складається з 6 пунктів (6-CIT), Оцінки когнітивних функцій лікарем загальної практики (GPCOG), 7-хвилинного скринінгу тощо. Фахівці, які інтерпретують результати таких випробувань, повинні повною мірою враховувати інші фактори, що впливають на виконання тестів, включаючи рівень освіти, кваліфікацію, попередній рівень функціонування і навичок, мову і будь-які сенсорні порушення, психічні захворювання або фізичні / неврологічні проблеми. Застосування стандартного нейропсихіатричного опитувальника має стати частиною оцінки у випадках легкої або сумнівної деменції.

6) Під час діагностики деменції і на регулярній основі після встановлення діагнозу необхідно проводити оцінку на наявність супутніх захворювань і ключових некогнітивних порушень, пов’язаних з деменцією, включаючи депресію і психоз, для забезпечення оптимального ведення співіснуючих захворювань.

7) Пацієнтів з підозрою на деменцію немає необхідності рутинно обстежувати на сифіліс та ВІЛ. Проведення таких аналізів слід розглядати тільки для осіб, ризик у яких обумовлений анамнезом або клінічною картиною.

8) Рентгенографія грудної клітки, електрокардіографія, аналіз спинномозкової рідини та інші обстеження – за клінічними показаннями.

9) За припущення щодо можливості розвитку делірію необхідно провести аналіз середньої порції сечі.

10) Структурну візуалізацію слід застосовувати для оцінки осіб, у яких підозрюють наявність зворотної деменції, при ранньому початку деменції для виключення інших варіантів патології головного мозку і сприяння діагностиці підтипу деменції. МРТ є кращим методом для ранньої діагностики та виявлення підкіркових судинних змін, хоча може використовуватися і КТ. Для людей з помірною та важкою формою деменції, яким вже поставлений клінічний діагноз, візуалізація не є необхідною. Слід звернутися за консультацією фахівця при інтерпретації результатів сканування людей з порушенням здібності до навчання.

11) Аналіз спинномозкової рідини слід застосовувати при підозрі на хворобу Крейтцфельдта – Якоба або інші форми швидко прогресуючої деменції.

3.2.3. Лікування.

Положення протоколу: деменція є прогресуючим захворюванням, вторинна (спеціалізована) медична допомога передбачає підтримку соціального функціонування, збереження людської гідності пацієнтів з деменцією та осіб, які за ними доглядають, та забезпечення максимально можливої якості життя.

Обґрунтування: в теперішній час не існує методів, які б вилікували пацієнтів з деменцією, разом з цим напрацьований значний світовий досвід щодо поліпшення когнітивних, некогнітивних, емоційних та інших специфічних розладів за допомогою немедикаментозних і медикаментозних втручань.

Необхідні дії:

1) Розробити індивідуалізований план з надання допомоги, сфокусований на заходах повсякденної діяльності, що максимізують незалежність дій, поліпшують повсякденне функціонування, адаптують і розвивають навички та мінімізують потреби в допомозі (див. розділ IV, п. 4.5, пп. 3), сприяти стимулюванню і підтримці незалежності людей з деменцією, включаючи їх пересування, підтримку відносин в середовище існування.

2) Застосовувати нефармакологічні методи для поліпшення когнітивних симптомів, збереження функціонування, поліпшення некогнітивних симптомів і проблемної поведінки (див. розділ IV, п. 4.5).

3) Застосовувати в залежності від підтипу деменції фармакологічні методи для поліпшення або стабілізації (зменшення негативної динаміки), когнітивних симптомів, збереження функціонування, поліпшення некогнітивних симптомів і проблемної поведінки (див. розділ IV, п. 4.5).

4) Здійснювати за зверненням оцінку ефективності призначеної терапії, виявлення проблем життєзабезпечення пацієнта з деменцією (див. розділ IV, п. 4.4, тести 1-4), за необхідності – скерування до служби паліативної допомоги та/або соціального захисту та інші дії в інтересах пацієнта.

5) Забезпечити надання екстреної медичної допомоги – за наявності відповідних соматичних та психопатологічних порушень.

6) Забезпечити у важких випадках загрози нанесення пацієнтом шкоди собі або іншим людям, проблемної поведінки госпіталізацію у спеціалізований стаціонар.

3.3. Третинна (високоспеціалізована) медична допомога

3.3.1. Діагностика.

Положення протоколу: у випадках раннього початку, швидкого прогресування, за потреби диференційної діагностики, ускладнень, коморбідності, низької прихильності до терапії, нестійкої соціальної адаптації з соціально-небезпечними діями та інших складних ситуаціях можливе скеровування пацієнтів у ЗОЗ, що надає третинну медичну допомогу.

Обґрунтування: атиповий перебіг деменції зумовлює потребу у додаткових заходах високоспеціалізованої медичної допомоги.

Необхідні дії:

1) Розглянути можливість використання методів клініко-неврологічного, клініко-психопатологічного дослідження, нейровізуалізації (MРT, КТ), нейрофізіологічного (ЕЕГ), когнітивні викликані потенціали), психодіагностичного методу та методу клінічних рейтингових шкал.

2) Розглянути можливість використання ЕЕГ у якості допоміжної діагностичної методики у разі підозри на делірій, лобно-скроневу деменцію або хворобу Крейтцфельдта-Якоба чи для оцінки наявності епілепсії у людей з деменцією.

3) Розглянути можливість біопсії мозку для діагностичних цілей тільки в окремих пацієнтів, деменція яких, як передбачається, обумовлена потенційно зворотнім станом, який не може бути діагностований іншим способом.

4) Багато випадків деменції можуть мати змішану патологію (наприклад, хвороба Альцгеймера і судинна деменція або хвороба Альцгеймера і деменція з тільцями Леві). Такі випадки слід вести відповідно до захворювання, яке вважається домінуючою причиною виникнення деменції.

Обов’язкові діагностичні обстеження:

• анамнез (суб’єктивний, об’єктивний, сімейний, соціальний);

• неврологічний статус;

• психіатричний статус (виявлення психотичних і поведінкових порушень);

• соматичний статус;

• психодіагностичні методики: спрямовані на дослідження функцій пам’яті, уваги, мислення, праксису, гнозису, мови, читання, письма, довільної регуляції психічної діяльності тощо; «Запам’ятовування 10 слів», «Таблиці Шульте», методики дослідження мислення; коротка шкала оцінки психічного стану (MMSE), Монреальська шкала когнітивної оцінки (МоСа);

• клінічні рейтингові шкали: нейропсихіатричний опитувальник (NPI), поведінковий опитувальник (Behave-AD), шкала оцінки хвороби Альцгеймера – когнітивні та некогнітивні секції (ADAS-Cog, ADAS-Non Cog), шкала оцінки депресії при деменції (CSDD), геріатрична шкала депресії (GDS). Застосування комплексу психодіагностичних методик і клінічних шкал у сукупності з клінічними даними дозволить оцінити тяжкість деменції та її клінічний тип;

• лабораторні обстеження (гемограма, електроліти), параметри функцій нирок, печінки, щитовидної залози, цукор крові, рівень вітаміну B12 / фолієвої кислоти);

• КТ, краще МРТ (стан кори мозку, патерни атрофії).

Необов’язкові діагностичні тести:

• ЕЕГ, когнітивні викликані потенціали;

• однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (катаболізм, транспортери дофаміну) – ПЕТ (метаболізм глюкози, амілоїди);

• транспортери дофаміну (ОФЕКТ або ПЕТ);

• генетичне обстеження – аполіпопротеїн E, аутосомно-домінантні мутації, CADASIL-синдром (синдром церебральної аутосомно-домінантної артеріопатії з субкортикальними інфарктами і лейкоенцефалопатією), хвороба Гентінгтона);

• аналіз біологічних рідин (τ-протеїн, фосфо- τ -протеїн, пептид амілоїд β-42, 14-3-3 протеїн);

• серологічні тести (обстеження на сифіліс, вірус імунодефіцита людини), паратгормон, антинейрональні антитіла, тиреоїдні антитіла (антитіла до тиреоглобуліну/мікросомальні тиреоїдні антитіла).

3.3.2. Лікування.

Положення протоколу: метою надання високоспеціалізованої допомоги пацієнтам з підозрою на зворотню деменцію є встановлення остаточного діагнозу, пацієнтам з деменцією – редукція або стабілізація негативної симптоматики та підвищення соціального функціонування та якості життя.

Обґрунтування: доведена терапевтична ефективність комплексного впливу з використанням психотерапії, нефармакологічних методів, психоосвітніх засобів та тренінгів психосоціальної реабілітації, фармакотерапії.

Необхідні дії:

1) Застосування нефармакологічних методів для поліпшення когнітивних та некогнітвних симптомів, відновлення якості життя (когнітивні тренінги, аромотерапія, музикотерапія, арт-терапія, масаж, фізичні вправи).

2) Комплекс психотерапії включає когнітивно-біхевіоральну, ремінісцентну, міжособистісну та раціональну психотерапію.

3) Психоосвіта базується на взаємодії з пацієнтом та його родиною, спрямовується на напрацювання нових навиків та поведінкових стереотипів направлених як на ресоціалізацію, так і на безпеку пацієнта, необхідності дотримання терапевтичного режиму та орієнтації на відновлення соціальних функцій.

4) Фармакотерапія некогнітивних порушень при деменції застосовується відповідно до підпункту 4.5. розділу IV.

5) Лікування супутніх захворювань здійснюється згідно з відповідними медико-технологічними документами.

3.4. Паліативна медична допомога

Положення протоколу: паліативна допомога спрямована на забезпечення належної якості життя людей з деменцією і можливості їм померти з гідністю в місці за їх вибором, а також на підтримку осіб, які здійснюють догляд, під час їх втрати, які можуть і очікувати смерті, і навіть піти за померлою людиною. Необхідно враховувати фізичні, психологічні, соціальні та духовні потреби, щоб максимально підвищити якість життя людини з деменцією і його сім’ї.

Обґрунтування: пацієнти з деменцією з розвитком захворювання стають виражено залежними від інших людей. Проте фахівці в області паліативної допомоги повинні гарантувати, що вмираючі люди з деменцією мають такий же вільний доступ до паліативної допомоги, як і люди без деменції.

Необхідні дії:

1) Підтримка максимально можливої якості життя для пацієнтів з деменцією. Заохочувати людей з деменцією самостійно їсти та пити так довго, як це можливо; забезпечити доступність оцінки та консультації фахівця, що стосуються харчування, ковтання та годування при деменції; у випадку тимчасової дисфагії розглянути можливість нутрітивної підтримки, включаючи штучне (зондове) годування, проте штучне годування не слід застосовувати у людей з важкою формою деменції, у яких дисфагія або небажання їсти є проявом тяжкості захворювання.

2) При лихоманці, особливо на термінальних стадіях, слід застосувати клінічну оцінку. Може бути достатнім застосування простих анальгетиків, жарознижуючих і механічних засобів охолодження. На термінальних стадіях деменції в якості паліативних заходів можна розглянути доцільність застосування антибіотиків, проте це вимагає індивідуальної оцінки.

3) За наявності незрозумілих змін у поведінці та/або ознак стресу оцінити вираженість болю, використовуючи, за необхідності, наглядні інструменти для оцінки болю, розглянути й інші можливі причини. Лікування болю у людей з важкою формою деменції повинно включати як фармакологічні, так і нефармакологічні заходи. У випадках хронічного больового синдрому – застосовувати уніфікований клінічний протокол медичної допомоги при хронічному больовому синдромі.

4) Рішення стосовно реанімації повинно враховувати соматопсихічний стан пацієнтів з деменцією, та думку осіб, які здійснюють догляд, і членів мультидисциплінарної команди. Це рішення має бути внесено до медичної картки пацієнта і планів з надання допомоги.

5) Забезпечити підтримку осіб, які здійснюють догляд за людьми з деменцією (див. розділ IV, п. 4.6).

Закінчення читайте в № 9 (83), 2016.

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.dec.gov.ua