Перспективи вирішення проблеми когнітивних порушень

Останнім часом у більшості країн світу, особливо у державах, що розвиваються, постійно зростає частка людей похилого та старечого віку. За даними Організації Об’єднаних Націй (ООН), на сьогодні налічується майже 700 млн осіб старше 60 років. Очікується, що до 2050 р. число осіб віком 60 років досягне двох мільярдів, склавши більше 20% населення планети. Саме тому актуальним постає питання пошуку нових підходів до лікування й догляду таких осіб.

В Ужгороді 6-7 жовтня 2016 р. відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Когнітивні порушення при неврологічних, психічних та наркологічних захворюваннях». Учасниками конференції були спеціалісти з різних регіонів України, а також Чеської республіки та Німеччини. На заході розглядалися актуальні питання щодо підвищення якості діагностики, лікування та профілактики когнітивних порушень при неврологічних, психічних та наркологічних розладах; впровадження новітніх технологій при наданні допомоги пацієнтам з когнітивними розладами; організацію медичної допомоги пацієнтам з превалюванням когнітивних розладів.

Вартою уваги та змістовною виявилася доповідь «Когнітивні порушення в неврології: базові механізми та перспективи лікування», яку представила головний позаштатний спеціаліст Міністерства охорони здоров’я України з питань неврології, керівник відділу судинної патології головного мозку ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», заслужений діяч науки і техніки України, д.мед.н., професор Міщенко Тамара Сергіївна. Наведені епідеміологічні дані свідчать про зростання рівня неврологічних захворювань у світі. Наприклад, у структурі загальної захворюваності на неврологічні розлади припадає 35 %. При цьому на деменцію страждає 1,5-2 % населення європейських країн. Понад 100 неврологічних захворювань супроводжуються порушенням когнітивних функцій, до прогресивного зниження яких передусім призводять мозковий інсульт та хронічна ішемія мозку. Провідну роль у формуванні деменції при судинних захворюваннях головного мозку відіграє множинне ураження його білої речовини, базальних гангліїв, структур гіпокампа, таламуса, що призводить до нейротрансмітерних порушень. Тамара Сергіївна детально зупинилась на факторах ризику розвитку деменції при різних неврологічних захворюваннях. До них насамперед належить вік пацієнта, адже чим старша особа, тим вищий ризик розвитку когнітивних розладів. При цьому слід розрізняти вікові когнітивні зміни та порушення, що розвиваються у структурі неврологічних захворювань. Важливо враховувати генетичні фактори (сімейна схильність, наявність гену АРОЕ) та фактори судинного ризику: атеросклероз, васкулопатія, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, ожиріння, гіперхолестеринемія. До того ж розвиток судинної деменції визначається взаємодією низки факторів: етіологічних, структурно-морфологічних, індивідуальних та станом когнітивної сфери. Певне значення у розвитку деменції має спосіб життя в молодому віці: харчування, професійні шкідливості, депресія, травматичні пошкодження, інфекційні агенти та ін. Доповідач звернула увагу присутніх на той чинник, який часто залишається поза межами уваги, – це безконтрольне вживання деяких ліків (седативних, снодійних, бензодіазепінових похідних, барбітуратів, анальгетиків, антиконвульсантів), що сприяє розвитку когнітивної дисфункції. Водночас негативний вплив на розвиток деменції як при судинних, так і при нейродегенеративних захворюваннях має запалення та хронічний стрес.

Також у своїй доповіді Тамара Сергіївна розповіла про діагностику когнітивних розладів, яка базується на суб’єктивних скаргах пацієнта, опитуванні його родичів, оцінці неврологічного статусу, результатах нейропсихологічного тестування та даних КТ / МРТ-досліджень. Для скринінгового дослідження порушень когнітивних функцій рекомендовані такі тести: «5 слів», проба Шульте і тест малювання годинника, а для більш повної оцінки ступеня порушення когнітивних функцій і постановки синдромального діагнозу – коротка шкала оцінки психічного статусу і батарея тестів для оцінки лобної дисфункції.

Зниження когнітивних функцій може бути тимчасовим, стійким, хронічним, гострим. Потрібно завжди шукати причину, адже не менше 5 % когнітивних порушень можна повністю вилікувати. До того ж слід з’ясувати чи страждає пацієнт на дисметаболічні порушення (гіпотиреоз, дефіцит вітаміну В12 і фолієвої кислоти, печінкова, ниркова недостатність, зловживання алкоголем чи психоактивними речовинами) або тривожно-депресивні розлади.

Професор торкнулася питання й щодо нових терапевтичних методів, які дозволяють не тільки значною мірою зменшити вираженість симптомів інтелектуально-мнестичного дефіциту, але також сповільнювати прогресування деменції. У допомозі клініцистам може стати сформований та затверджений у 2016 р. МОЗ України уніфікований клінічний протокол для всіх ланок допомоги при деменції. Згідно з документом лікування когнітивних дисфункцій передбачає використання декількох груп препаратів:

• засоби, що діють на нейромедіаторні системи;

• засоби метаболічної дії;

• засоби із вазоактивною дією.

Також можуть стати в нагоді деякі лікарські засоби, що мають нейропротективні властивості (антигіпертензивні препарати, нестероїдні протизапальні препарати та статини).

На думку пані Тамари, у профілактиці когнітивних порушень важливо вплинути на психосоціальні чинники. Фактори так званого «антиризику» розвитку деменції, до яких належать високий рівень освіти і соціально-економічний статус, висока складність виконуваної роботи, насичена соціальна активність та діяльність, що стимулює мислення, фізичне навантаження та дотримання дієти, безумовно сприяють поліпшенню адаптаційних механізмів та пізнавальних функцій.

Наприкінці свого виступу професор зауважила, що для запобігання деменції слід вживати заходів для профілактики хронічного стресу, нормалізувати режим сну та адекватно і своєчасно лікувати депресію й тривогу.

Ще одна цікава доповідь, яку представила Міщенко Тамара Сергіївна, була присвячена постінсультним когнітивним порушенням. Ця тема є назрілою проблемою сучасного неврологічного суспільства й активно обговорюється на сторінках вітчизняних та закордонних видань. У наш час інсульт є основною причиною смертності та інвалідизації населення. Найбільша частка інсультів припадає на країни, що розвиваються. Згідно із наведеною доповідачем статистикою, у світі за 2015 р. на 25 % зросла кількість інсультів у осіб працездатного віку (20-64 роки), на 11,3 % – поширеність даної патології у порівнянні з 2014 р. При цьому на 70 % збільшилася захворюваність на інсульт, на 36 % – смертність від інсульту, на 73 % – інвалідизація внаслідок інсульту.

Наступна глобальна проблема, з якою зіткнулось людство, – деменція. У 2015 р. це захворювання було діагностовано у 47 млн людей; щорічно фіксується близько 8 млн нових випадків цієї патології. На думку вчених, до 2050 р. цей показник складатиме 145 млн. При цьому постінсультні когнітивні порушення розвиваються від 16 до 60 % хворих протягом року після перенесеного інсульту. За ступенем поширеності когнітивного дефіциту виділяють три варіанти постінсультних когнітивних порушень:

1) фокальні (монофункціональні) когнітивні порушення, що, як правило, пов’язані з вогнищевим ураженням і охоплюють лише одну когнітивну функцію (афазія, амнезія, апраксія, агнозія);

2) множинні когнітивні порушення, що не досягають ступеня деменції (постінсультні помірні когнітивні розлади);

3) множинні когнітивні порушення, що викликають порушення соціальної адаптації (незалежно від наявного рівня неврологічного дефіциту) і дозволяють діагностувати деменцію (постінсультна деменція). Постінсультні когнітивні порушення мають мультифакторну етіологію, що до кінця не з’ясована. Незважаючи на значну кількість досліджень, що визначали головні судинні чинники ризику когнітивних змін, їх результати виявилися досить суперечливими. Фактори ризику поділяють на демографічні, соціальні, фактори судинного ризику та нейровізуалізаційні.

За даними більшості досліджень, повторні інсульти і множинні (мультифокальні) ураження асоціюються з більш високим ризиком постінсультної деменції. Певну роль має і локалізація ураження. Відомо, що когнітивні порушення частіше розвиваються при ураженнях головного мозку у стратегічно важливих зонах, супратенторіальних пошкодженнях, інфарктах у басейні передньої і задньої мозкових артерій. За результатами низки досліджень було встановлено, що ураження лівої півкулі викликає більш частий і виражений когнітивний дефект, ніж ураження правої півкулі.

Вченими були виявлені клініко-нейровізуалізаційні кореляції, що узгоджуються і з результатами патоморфологічних досліджень, відповідно до яких вираженість когнітивного дефіциту у хворих із цереброваскулярною патологією більшою мірою корелює не з інфарктами, викликаними ураженням великих мозкових артерій, а з мікроваскулярною патологією (мікроінфаркт, множинні лакунарні інфаркти, мікрокровиливи) та з церебральною атрофією, яка може бути наслідком як судинного ураження мозку, так і специфічного нейродегенеративного процесу. Крім того, лектор наголосила, що сам по собі інсульт може запускати нейродегенеративний процес.

Підсумовуючи свій виступ, Тамара Сергіївна зазначила, що основними механізмами розвитку постінсультних когнітивних порушень є загибель нейронів у зоні ураження, вторинна нейродегенерація, що призводить до атрофії головного мозку, а суттєвим тригером є стрес, пов’язаний з інсультом. Для клінічної практики важливо вчасно розпізнати когнітивні порушення та провести патогенетичну терапію, що може сповільнити чи попередити розвиток деменції. Для об’єктивізації когнітивних порушень слід використовувати клінічні шкали та нейропсихологічні тести.

З доповіддю, присвяченою проблемі постінсульної депресії, виступила Хаустова Олена Олександрівна, лікар-психіатр вищої категорії, доктор медичних наук, професор кафедри психосоматичної медицини і психотерапії НМУ імені О.О. Богомольця. Постінсультний депресивний розлад частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків. Факторами ризику, що впливають на розвиток даного стану, зазвичай вважають психічні розлади в анамнезі, наявність когнітивних порушень і високий рівень освіти. Частота депресії у хворих на інсульт коливається від 17 до 52 %, при цьому вона трохи вища у пацієнтів, що знаходяться вдома, ніж у пацієнтів, що перебувають у реабілітаційних центрах. Доведено, що депресія розвивається внаслідок дисфункції певних нейромедіаторів, що може проявлятися широким спектром симптомів. Діагностика депресії об’єктивно складна для неврологів через переважання у неврологічній практиці стертих хронічних форм депресії, маскованих депресій і легко виражених депресивних розладів. На думку пані Олени, доцільним є проведення нейропсихологічного тестування всіх хворих, які перенесли інсульт, на предмет виявлення симптомів депресії. Інформативними можуть бути такі скринінгові інструменти, як шкала Бека і шкала Гамільтона.

Далі доповідач розповіла про лікування хворих з постінсультною депресією, яким може бути рекомендована фармакотерапія, антидепресанти чи психотерапія. Однак найбільш ефективним вважається комбінація цих методів. Згідно з протоколом лікування депресії препаратом першої лінії є селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІОЗС). Терапію доцільно розпочати з мінімальних доз антидепресантів, поступово збільшуючи дозу до терапевтичної. При цьому необхідно зважати на вираженість побічних ефектів. Антидепресанти є ефективним засобом лікування хворих з постінсультною депресією, і можуть поліпшити виживання пацієнтів. Адже відомо, що рівень смертності у пацієнтів, що перенесли інсульт і мали симптоми депресії, значно вищий, ніж у постінсультних хворих без симптомів депресії. За даними спостереження за хворими після інсульту, знижується рівень смертності у пацієнтів, які приймали антидепресанти протягом 6 місяців з моменту початку інсульту. Позитивна дія антидепресантів на когнітивні функції пов’язана з посиленим утворенням нейротрофічних факторів, проліферацією нервової і гліальної тканини, формуванням нових синапсів.

Завершуючи свій виступ, Олена Олександрівна підкреслила, що профілактика й лікування депресії може істотно поліпшити процес реабілітації та підвищити якість життя хворого.

У рамках конференції відбулося засідання учасників проекту ESO-EAST за сприянням Європейської організації у боротьбі з інсультом (ESO). Роберт Мікулик, один із керівників проекту, презентував основні напрями роботи даної програми. Серед них освіта, комунікація і клінічна допомога (створення реєстрів, міжнародна сертифікація інсульт них центрів). Основною метою ESO-EAST є вдосконалення системи профілактики та лікування інсульту, шляхом оптимізації медичної допомоги при інсульті у країнах Східної Європи, та освітні ініціативи для професіоналів даної галузі. В Україні це відбувається певною мірою за рахунок розвитку мережі інсультних блоків, які працюють за європейськими стандартами. Оскільки своєчасно надана якісна та комплексна допомога, призводить до суттєвого зменшення інвалідизації, когнітивних порушень та деменції вже на реабілітаційному етапі. Професор Мікулик зазначив, що участь українського неврологічного співтовариства у створенні реєстру якості надання допомоги при інсульті (RES-Q), в майбутньому може стати прекрасним інструментом покращення в галузі охорони здоров’я у Східній Європі.

Підготувала Тетяна Антонюк