Спільнотні служби охорони психічного здоров’я – неминуча реальність України

Реформування системи охорони психічного здоров’я є важливою складовою загальної медичної реформи і нової філософії державної політики у сфері охорони здоров’я. Зміни повинні бути комплексними і відбуватися в контексті створення принципово нової моделі, орієнтованої на охорону психічного здоров’я населення, та відповідати потребам сьогодення. Невід’ємною частиною реформування системи охорони здоров’я є соціальна інтеграція людей з психічними захворюваннями. З питаннями про те, які є шляхи реформування галузі охорони психічного здоров’я і які кроки необхідно для цього зробити, ми звернулися до директора Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, головного позаштатного спеціаліста МОЗ України за фахом «Психіатрія. Наркологія», доктора медичних наук Ірини Яківни Пінчук.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) стан психічного здоров’я – це одна із основних проблем як в країнах Європи, так і в усьому світі. Відповідно до статистики, у розвинених країнах до 40 % усіх випадків інвалідності виникають внаслідок психічних розладів, найбільш розповсюдженим серед яких є депресія. Тим більше, що 50 % осіб із важким депресивним епізодом взагалі не отримують лікування. У більшості країн (особливо з низькими доходами населення) такі розлади, як шизофренія, асоціюються з психіатричною лікарнею, яка не має достатнього фінансування. Особи з вадами психічного здоров’я душевно страждають, погіршується якість їх життя, вони стають тягарем для своєї родити. До того ж суспільство змушене виплачувати пільги для утримання осіб з інвалідністю. Поширеною є думка, що психічний розлад потребує обов’язкового поміщення до психіатричного закладу, внаслідок чого особи з вадами психічного здоров’я стають ізгоями у суспільстві. Саме тому вони не звертаються до психіатрів, що є стигмою щодо психіатричної служби.

У 2005 р. у Гельсінкі (Фінляндія) відбулася Міжнародна конференція Всесвітньої організації охорони здоров’я, на якій було прийнято «Європейську декларацію з охорони психічного здоров’я. Проблеми та шляхи їх вирішення» та «Європейський план дій з охорони психічного здоров’я. Проблеми та шляхи їх вирішення». Це стало знаковою подією не тільки для світової медичної спільноти, але й для України, яка взяла на себе низку важливих зобов’язань. Головне з них – реформування системи охорони здоров’я, що спрямоване на інтеграцію людей з вадами психічного здоров’я у суспільство.

Світовий досвід реформування

Представники ВООЗ вивчали як проходили реформи в різних країнах світу. Були відмічені зміни у системі охорони психічного здоров’я в Італії, Нідерландах, Великобританії та країнах Скандинавії. Вдалими прикладами реформування стали Албанія, Боснія та Азербайджан. Кардинальні зміни почали також відбуватися в Киргизстані, Узбекистані, Іспанії та Португалії. Усі ці країни під час реформування системи охорони психічного здоров’я наштовхнулися на низку перепон, серед яких велика кількість психіатричних лікарень, недостатнє фінансування, нестача фахівців, зокрема психологів та соціальних робітників.

На думку Thornicroft й Tansella (2013), пріоритети та цілі реформації у кожній конкретній країні значною мірою залежать від фінансового забезпечення. Так, країнам з низьким рівнем ресурсів рекомендовано спрямовувати свої зусилля на створення і вдосконалення служб охорони психічного здоров’я в установах первинної медичної допомоги та на використання спеціалізованих послуг як резерву. Країни із середнім рівнем фінансового забезпечення мають прагнути створити розвинену службу амбулаторної допомоги, службу допомоги на рівні спільноти, службу короткострокової екстреної стаціонарної допомоги та службу спільнотного довгострокового перебування / проживання й професійної реабілітації. Держави із високим рівнем фінансових ресурсів мають надавати диференційовані послуги, такі як спеціалізовані амбулаторні клініки та спільнотні служби психіатричної допомоги (для пацієнтів із первинним психотичним епізодом, розладами харчової поведінки, деменціями тощо), лікування за місцем проживання, альтернативні форми екстреної стаціонарної допомоги, довгострокового проживання та професійної реабілітації.

Варто звернути увагу на те, що економічно розвинені країни забезпечили достатні інвестиції в модернізацію національних систем охорони психічного здоров’я за трьома аспектами організації психіатричної допомоги на спільнотному рівні.

По-перше, були закриті традиційні психіатричні лікарні. Їх замінили невеличкі гуртожитки для проживання людей із тяжкими психічними розладами та центри денного перебування для проведення різних терапевтичних заходів (амбулаторне спостереження). По-друге, налагоджена робота спільнотних служб, діяльність яких сфокусована на проведенні терапії за місцем проживання пацієнта, лікуванні на початкових стадіях розвитку захворювання, кризовому обслуговуванні та підтримуючій терапії. По-третє, було збільшено чисельність персоналу, зокрема соціальних працівників, ерготерапевтів та забезпечено можливість навчання співробітників у нових умовах роботи.

Вдале завершення реформування системи охорони психічного здоров’я полягає у наступному:

• планування будь-яких змін із самого початку має відбуватися з урахуванням довгострокової перспективи реформування усієї системи охорони психічного здоров’я;

• акцент слід робити на широкому колі психічних проблем (а не тільки на посттравматичних стресових розладах);

• роль і підтримка уряду є провідними під час організації нових форм допомоги;

• місцеві фахівці відіграють визначну роль у просуванні реформи системи охорони психічного здоров’я;

• вирішальне значення має координація між установами, що надають допомогу особам з психічними розладами;

• потрібно переглянути стратегію національної політики та плани охорони психічного здоров’я;

• реформування має бути направлене на поліпшення й посилення усіх рівнів (первинної, вторинної, третинної) організації медичної допомоги;

• працівники медичної галузі мають пройти додаткове навчання та отримувати необхідну організаційну підтримку під час реорганізації служби (структури медичної допомоги);

• ефективність нової моделі може бути перевірена шляхом впровадження кількох пілотних проектів, результатом яких має стати залучення додаткової підтримки і засобів для проведення реформ;

• підтримка ключових осіб або груп може бути визначним фактором у просуванні реформи в області психічного здоров’я і підтримати впровадження змін після завершення надзвичайної ситуації.

Досвід деяких країн із низьким і середнім рівнем доходу свідчить, що успішне реформування системи психіатричної допомоги часто починається на тлі військових конфліктів або стихійних лих, які тимчасово привертають до себе увагу і ресурси громадськості.

Надзвичайна ситуація в Україні, не зважаючи на драматичні наслідки, має стати стимулом для швидкого та ефективного реформування системи охорони психічного здоров’я.

Нині українська система психіатричної допомоги знаходиться на шляху чергового скорочення ліжко-місць. Найбільш сучасною альтернативою є розвиток спільнотних служб психічного здоров’я, які можуть органічно доповнювати наявну систему.

Розвиток спільнотних служб охорони психічного здоров’я

У Європейському плані дій охорони психічного здоров’я акцентується увага на розвитку спільнотних служб охорони психічного здоров’я і розширенні ролі первинної ланки медичної допомоги.

Спільнотні служби охорони психічного здоров’я – це психіатричні служби, що надають допомогу пацієнтам з вадами психічного здоров’я, які проживають на певній території. Головним і принциповим аспектом роботи спільнотних служб є інтеграція пацієнтів у суспільство. Вона спрямована не тільки на зменшення симптомів та поліпшення психологічного комфорту осіб, а й на побудову методів усієї соціально-реабілітаційної роботи навколо важливих для людини цілей та її максимального включення в соціальне життя.

Відповідно до Європейського плану психічного здоров’я спільнотні служби охорони психічного здоров’я мають надавати певний перелік послуг, а саме:

• надання інформації та засобів самодопомоги для пацієнтів і для підтримки членів сім’ї пацієнтів (робота з оточенням);

• лікування найбільш поширених порушень психічного здоров’я; профілактика, лікування та психосоціальна реабілітація осіб з важкими / комплексними порушеннями психічного здоров’я за місцем проживання;

• госпіталізація в установи місцевого рівня, такі як центри здоров’я або центральні районні лікарні (як крайній захід, у разі потреби інтенсивного лікування);

• підтримка персоналу будинків-інтернатів для осіб із хронічними розладами психічного здоров’я;

• інші види послуг на регіональному або центральному рівні, включаючи проведення судово-психіатричної експертизи.

На практиці це означає, що спільнотні служби прагнуть надати максимально можливу реабілітаційну допомогу за місцем проживання пацієнта (у спільнотних центрах або при виїзді до дому), що у підсумку сприяє значному скороченню терміна госпіталізації. Така служба оперативно «підхоплює» пацієнта одразу після виписки із стаціонару та забезпечує ретельне спостереження за його станом впродовж потрібного періоду.

Задля цього у складі спільнотної служби охорони психічного здоров’я існують спільнотні виїзні бригади охорони психічного здоров’я (які є окремим її підрозділом), що надають допомогу в основному на дому або у лікувальному закладі, до якого вони належать чи в якому знаходиться пацієнт. Бригади надають медичну і психосоціальну допомогу пацієнтам, які з різних причин потребують більш інтенсивних реабілітаційних втручань. Після того, як стан пацієнта стабілізується, його переводять під нагляд дільничного лікаря-психіатра (який може продовжувати надавати консультативну допомогу) або в денний стаціонар (де є можливість відвідувати групові терапевтичні заняття і групи підтримки).

Загалом спільнотні служби охорони психічного здоров’я можуть мати різну форму організації, специфіку та різні групи фахівців, залежно від конкретних потреб спільноти, виду роботи і ресурсного забезпечення психіатричної служби. Існує багато моделей надання послуг на рівні спільнот, таких як менеджмент (ведення) випадку, інтенсивний догляд на дому, профілактична робота з населенням та ін. Усі ці моделі мають свої сильні та слабкі сторони, і вибір тієї чи іншої моделі залежить від різних чинників, у тому числі й від соціально-культурального контексту, організації служби охорони здоров’я, а також наявності фінансового забезпечення і людських ресурсів.

Допомога пацієнтам з проблемами психічного здоров’я в спільноті надається мультидисциплінарними командами, які можуть мати загальну або більш вузьку спеціалізацію за окремими нозологічними напрямами. Фахівці команди спільно розробляють індивідуальний план ведення кожного пацієнта з урахуванням його думки та інтересів. Для цього проводяться регулярні групові обговорення та супервізії.

Спираючись на практичний досвід, Thornicroft та Tansella (2005) виокремлюють основні принципи роботи спільнотних служб охорони психічного здоров’я:

• заохочення автономії пацієнта;

• забезпечення безперервності лікувального процесу;

• використання методів лікування з доведеною ефективністю та надання медичної допомоги пацієнтам в реальних життєвих ситуаціях;

• територіальна й тимчасова доступність медичної допомоги;

• комплексність та повнота послуг, що надаються, справедливий розподіл ресурсів;

• відкритість і прозорість медичної допомоги для пацієнта і його родичів;

• координація з іншими службами;

• досягнення цілей за допомогою мінімальних витрат або максимізації прибутку при наявних витратах.

За результатами проведених досліджень було встановлено не тільки клінічну, а й економічну ефективність спільнотних служб охорони психічного здоров’я. Більш того, пацієнти віддавали перевагу цьому виду допомоги перед звичайною лікарняною системою. Міжнародний досвід свідчить, що спільнотні служби охорони психічного здоров’я є перевіреним та перспективним варіантом розвитку психіатричної системи. Ця практика нині вже враховується під час планування реформ у сфері психічного здоров’я України. Діюча амбулаторна служба в Україні за структурою багато в чому схожа на спільнотну. Однак впровадження багатьох реабілітаційних технологій не відповідає світовому рівню. До того ж вказані моделі надання допомоги мають декілька принципових відмінностей, що стосуються сприйняття пацієнта та його участі у процесі терапії.

Принципи роботи спільнотних виїзних бригад

Із січня 2016 р. за підтримки ВООЗ в Україні в чотирьох пілотних регіонах (Донецька, Сумська, Дніпропетровська та Одеська області) почали працювати спільнотні виїзні бригади охорони психічного здоров’я.

Спільнотна виїзна бригада з охорони психічного здоров’я (СВБОПЗ) – група медичних фахівців психологічних, соціальних спеціальностей, яка надає амбулаторну спеціалізовану медичну та психосоціальну допомогу особам з психічними розладами у них вдома та на території проживання спільноти.

На підставі міжнародного досвіду та результатів практичного впровадження на території України роботи спільнотних виїзних бригад охорони психічного здоров’я фахівці Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України підготували проект Галузевого стандарту надання амбулаторної психіатричної допомоги спільнотними виїзними бригадами охорони психічного здоров’я, який визначає зміст, обсяг, норми та нормативи, умови та порядок надання амбулаторної психіатричної допомоги СВБОПЗ та показники її якості. Такі структури будуть створюватися у закладі охорони здоров’я, який діє на території адміністративно-територіальної одиниці.

Головним завданням СВБОПЗ є надання амбулаторної спеціалізованої медичної та психосоціальної допомоги з метою попередження госпіталізації, мінімізації інвалідності та покращення якості життя. СВБОПЗ працює у взаємодії з іншими структурними підрозділами закладу, лікарями загальної практики – сімейними лікарями, лікарями-психологами і психіатрами багатопрофільних та спеціалізованих лікувальних і амбулаторно-поліклінічних закладів, амбулаторіями та фельдшерсько-акушерськими пунктами – структурними підрозділами центрів первинної медико-санітарної допомоги та громадськими об’єднаннями, що діють на території відповідної адміністративно-територіальної одиниці. СВБОПЗ може здійснювати виїзди до місць проживання певних категорій населення чи територіально віддалених місць проживання пацієнтів та консультувати їх на базі медичних закладів первинного чи вторинного рівня або на базі громадських організацій. Графік виїздів складається відповідно до конкретних потреб. Лікувальні та реабілітаційні заходи персонал має виконувати згідно з клінічними настановами та клінічними протоколами, що затверджуються Міністерством охорони здоров’я України. Вказані бригади мають бути забезпечені необхідною кількістю приміщень для надання повного обсягу медичної допомоги (кабінет для персоналу та кабінет для прийому пацієнтів і надання допомоги).

До підстав для надання допомоги СВБОПЗ слід зарахувати:

• направлення від сімейного лікаря, інших лікарів-спеціалістів, у тому числі психіатрів спеціалізованих лікувально-психіатричних закладів або інших структур, що забезпечують нагляд, та соціальних служб відповідної спільноти;

• звернення пацієнта; особи віком до 14 років (малолітньої особи) – звернення її батьків чи іншого законного представника; особи, визнаної у встановленому законом порядку недієздатною, – звернення її опікуна до закладу охорони здоров’я;

• наявність розладу психіки, діагноз якого встановлено відповідно до критеріїв МКХ 10-го перегляду.

До критеріїв включення для надання допомоги СВБОПЗ належать пацієнти із тяжким психічним розладом (гострий або хронічний), що асоційований із вираженою психосоціальною дезадаптацією / підвищеним ризиком загострень, гетеро- та аутоагресивної поведінки; пацієнти із тяжким психічним розладом, асоційованим із низькою залученістю та прихильністю до лікування.

Критеріями виключення для надання допомоги СВБОПЗ є пацієнти з розладами, пов’язаними із вживанням психоактивних речовин; пацієнти із розладами особистості; пацієнти із розладами органічного ґенезу; пацієнти із помірною та важкою розумовою відсталістю.

Допомога надається після здійснення психіатричного огляду, встановлення діагнозу психічного розладу, визначення ступеню тяжкості психічного розладу, виду динамічного спостереження та ступеню психосоціальної дезадаптації.

Варто зазначити підстави для припинення надання допомоги, до яких належать:

• вирішення поставлених цілей та завершення виконання заходів, вказаних в індивідуальній реабілітаційній програмі;

• якщо потреби пацієнта більше не відповідають функціям СВБОПЗ;

• пацієнт / його законний представник порушують режим призначень та систематично не дотримуються відповідних рекомендацій;

• письмова відмова пацієнта; щодо особи віком до 14 років (малолітньої особи) – відмова її батьків чи іншого законного представника; щодо особи, визнаної у встановленому законом порядку недієздатною, – відмова її опікуна;

• направлення пацієнта до іншого лікувального закладу;

• зміна місця проживання / перебування пацієнта;

• смерть пацієнта.

Припинення надання допомоги здійснюється після спільного обговорення усіма членами СВБОПЗ досягнутих результатів. Відповідна інформація надається дільничному психіатру.

Усі пацієнти, які отримують допомогу СВБОПЗ, підлягають диспансерному або консультативному нагляду, згідно з наказом МОЗ України від 22.01.2007 №  20 «Про затвердження Інструкції з організації диспансерного та консультативного нагляду осіб, які страждають на психічні розлади, при наданні амбулаторної психіатричної допомоги».

Індивідуальна програма реабілітації є основою для надання допомоги та ґрунтується на результатах визначення індивідуальних потреб пацієнта. Вона складається та узгоджується з пацієнтом / членами його сім’ї / законним представником пацієнта і членами СВБОПЗ, через 30 днів підлягає перегляду та надалі коригується відповідно до потреб пацієнта. Тривалість надання допомоги визначається залежно від стану пацієнта та складає від 3 до 6 місяців.

СВБОПЗ надає допомогу населенню в чітко визначеній адміністративно-територіальній одиниці з урахуванням географічного розташування та потреб місцевого населення. На одну СВБОПЗ рекомендована чисельність населення спільноти складає 100-150 тис. населення, а оптимальне навантаження – 120 осіб. Термін надання допомоги узгоджується з пацієнтом / членами його сім’ї / законним представником.

Зміст та обсяг допомоги визначається індивідуально, залежно від потреб кожного пацієнта та наявних ресурсів СВБОПЗ, а саме:

1. Медикаментозне лікування призначається за потребою та за показами до медикаментозної терапії психічних розладів відповідно до клінічних настанов та клінічних протоколів, що затверджуються Міністерством охорони здоров’я України.

2. До заходів психосоціальної допомоги відносяться:

• психоосвітня робота з пацієнтами та їх родинами щодо діагнозу та очікуваного перебігу захворювання, сучасних ефективних лікувальних підходів, особливостей медикаментозного лікування та можливої побічної дії;

• психоосвітні заходи, спрямовані на підвищення прихильності до терапії й залучення родичів до лікування та відновлення якості життя пацієнта;

• психологічне консультування та психокорекційна робота з метою підтримки процесу одужання, вирішення проблем та досягнення цілей, поставлених пацієнтом у його індивідуальній реабілітаційній програмі;

• когнітивно-поведінкова, міжособистісна, сімейна та інші форми психотерапії для усвідомлення пацієнтом свого розладу та сутності терапевтичного процесу, відновлення соціального функціонування;

• навчання самомоніторингу та управлінню своїм станом;

• розробка індивідуального плану попередження рецидиву, який включає відомі провокуючі фактори та стратегії зменшення ризику рецидиву;

• тренінг соціальних та комунікативних навичок з метою сприяння соціальній інтеграції;

• консультування щодо забезпечення освітніх та професійних потреб, пошук можливостей та сприяння поверненню пацієнта до роботи/навчання, розвитку професійних навичок, а також навчання стратегії вирішення проблем на шляху до досягнення таких цілей;

• навчання пацієнта навичкам самостійного проживання та догляду за собою з метою покращення спроможності забезпечувати свої базові повсякденні потреби;

• навчання та надання інформації з приводу користування послугами спільноти (пошта, магазин, медичне обслуговування, громадський транспорт і т.д.), як розпоряджатися коштами й особистим майном;

• практична допомога у забезпеченні базових потреб (догляд за собою, домашнє господарювання та ін.) у співпраці з родичами / доглядачами та іншими службами.

3. Моніторинг соматичного стану (в межах спостереження за можливою побічною дією медикаментів) та направлення, за необхідності, на консультацію до відповідного медичного фахівця чи медичного закладу для отримання медичної допомоги.

4. Консультування щодо підвищення мотивації пацієнта до проходження регулярних медичних оглядів, підтримки здорового способу життя (харчування, фізична активність, вживання алкоголю та ін.) та зменшення шкоди здоров’ю, зокрема проведення мотиваційного інтерв’ювання.

5. Соціально-правова допомога:

• соціально-правові консультації щодо прав громадян із психічними захворюваннями;

• допомога з оформленням документів, вирішення питань щодо матеріальної допомоги та отримання безоплатної правової допомоги.

6. Підтримка сім’ї / доглядачів:

• психоосвітня робота з сім’єю пацієнта щодо його захворювання та стратегій, спрямованих на підвищення прихильності до медикаментозного лікування;

• психологічне консультування стосовно покращення сімейної взаємодії, навчання комунікативним навичкам, оволодіння техніками вирішення проблем та ін.;

• сімейна психотерапія, спрямована на формування оптимальної сімейної взаємодії та покращення сімейного функціонування.

Лікувальний заклад, на базі якого створюється СВБОПЗ, забезпечує необхідну їх кількість, виходячи з території обслуговування, відповідно до потреб пацієнтів та згідно зі штатним розписом. До складу типової бригада входять: лікар-психіатр, психолог (психотерапевт), медична сестра, фахівець із соціальної роботи (соціальний працівник), водій. Один із фахівців може виконувати функцію координатора.

Також слід розглянути створення спеціалізованих дитячих спільнотних бригад охорони психічного здоров’я, що складатимуться з дитячого психіатра, дитячого психолога, медичної сестри, соціального працівника, водія, та спеціалізованих спільнотних бригад охорони психічного здоров’я внаслідок зловживання психоактивними речовинами, до складу яких входить лікар-нарколог, психолог, медична сестра, фахівець соціальний працівник, водій.

У разі потреби до складу СВБОПЗ можна залучати інших фахівців, зокрема реабілітологів, юристів, медичних працівників або осіб, які пройшли відповідне навчання.

Варто звернути увагу, що в період скорочення ліжко-місць фахівці медичної галузі активно обговорюють результати впровадження та амбулаторну ланку нової організаційної форми «Спільнотна виїзна бригада з охорони психічного здоров’я» в Україні, оскільки це є дуже важливим для переорієнтування на позалікарняні форми надання допомоги.

Реабілітаційні технології для осіб з вадами психічного здоров’я, якими нині користуються, вже давно не відповідають світовому рівню. Запропонована модель надання допомоги має декілька принципових відмінностей: інше сприйняття пацієнтом запропонованої допомоги, його ставлення та участь у реабілітаційному процесі.