Актуальные вопросы в неврологии

По материалам 10-го Всемирного конгресса противоречий в неврологии
(17-20 марта 2016 г., Лиссабон, Португалия)

О.П. Мостовая,
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Винница

Впервые на конгресс по противоречиям в неврологии (CONy) я попала три года тому назад. Это было в Стамбуле. Особая атмосфера, где в актуальных спорах рождалась истина. И это свидетельствовало не о точности полученных знаний, а о постоянном развитии. В этот раз я посетила CONy-10. Одной из особенностей конгресса являлась психоневрологическая тематика докладов в первый день. Внимание присутствующих привлек J. Bogoussavsky из Швейцарии с докладом на тему: «Истерия, симуляция и функциональные расстройства: от Шарко до Шарко». История истерии в описаниях авторов прошлых веков – отдельная драматическая и фантастическая часть медицины, загадочная и манящая своим своенравием. Так же невероятно выглядят врачи, которые расшифровывали эти клинические дебри и умудрялись приводить в порядок искаженных людей. Но что изменилось сегодня? Всего лишь понимание, что истерия – это короткий путь между отделами мозга, отвечающими за переживание эмоций, например, амигдалой и моторной корой, минуя ассоциативную.

В этом красота CONy – говорить о нерешенных проблемах, брать ответственность за все процессы в нервной системе и искать пути решения.

Только названия докладов красноречиво отражают эти трудности: «Может ли мозг быть реально понят?» (R. Frackowiak, Швейцария), «Переоценка неврологических заболеваний через эпигенетику» (T. Fleming Outeiro, Германия), «Полиглутаматные заболевания: более чем простое повторение» (S. Macedo-Ribeiro, Португалия). Это все принципиальные темы для отраслей, связанных с работой мозга. Однако наиболее впечатляющим для меня был доклад R. Itzaki (Великобритания). Это невероятно милая и приветливая дама в духе Викторианской Англии, лет 80-ти сделала простое и ясное сообщение на тему: «Являются ли вирусные инфекции причиной болезни Альцгеймера?». R. Itzaki привела результаты исследований, которые свидетельствуют о наличии в бляшках большого количества ДНК простого герпеса. Фактически это подтверждает вирусное происхождение болезни Альцгеймера.

Параллельно шли сессии, посвященные генам, протеинам, моделям и механизмам заболеваний. На конгрессе большое внимание уделялось регуляции в трансляции генов, дисрегуляциям в транскрипции, вызванными эпигенетическими факторами, молекулярным подходам, биомаркерам, лекарствам низкомолекулярного веса, то есть были затронуты практически все темы неврологи.

Это всё могли узнать почти 1000 участников конгресса из 57 стран. Но мои интересы касались нейропсихологии, головной боли, эпилепсии, деменции и общих вопросов состояний нервной системы, и я надеялась, что этих тем коснуться еще коллеги из украинской делегации. Напомню, что стиль конгресса – дебаты. Ставится вопрос, затем один докладчик делает сообщение – «Да», другой – «Нет». Перед и после докладов происходит голосование зала.

Головная боль, сон и разум

Первые дебаты в этом блоке касались необходимости комплексного применения медикаментозных и психологических подходов при впервые возникшей головной боли. Дебаты проводили R. Shapiro, R. Weeks, F. Andrasik из США. По итогам дискуссии было установлено явное продвижение естественных методов помощи. Психологические интервенции становятся всё более привычными и популярными для врачей. Забегая вперед, скажу, что подобным образом, как и головную боль, в первую очередь психологически детерминированную проблему оценивают теперь и деменцию как исход неправильного, неактивного образа жизни. Так выглядела тема взаимосвязи сна с головной болью. Дебаты назывались: «Оптимальная терапия нарушений сна является лучшим способом превентивного лечения мигрени». Докладчики R. Shapiro, J. Schim из США и коллега из Нидерландов H. Hamburger высказали предположение о важности сна для лечения мигрени, однако нет достоверных данных о том, что именно хороший сон предотвращает мигрень, хотя без него приступы мигрени происходят чаще и тяжелее.

Очередные дебаты, отражающие тенденцию современной медицины использовать модернизированные технологии, были под названием: «Компьютеры могут более точно диагностировать первичную головную боль, чем врачи общей практики». Это реалии и нашей страны, где врачи общей практики являются ключевыми специалистами, определяющими судьбу пациента. К слову, часть участников конгресса были врачи общей практики. R. Cowan (США) показал как хорошо работают компьютерные программы в определении дальнейшей тактики обследования и лечения пациентов.

Президент Европейской ассоциации головной боли D. Mitsikostas также был убедительным в том, что пациент с головной болью нуждается в разговоре с врачом. Он считает, что в исследованиях лекарств от головной боли не следует использовать плацебо. Ведь эффект плацебо известен, подсчитан, а задержка лечения головной боли приводит к серьёзным последствиям в виде учащения приступов и их утяжеления. R. Weeks отстаивал противоположную точку зрения и чистоту эксперимента.

Эти два вида дебатов отражают разницу между европейским романтизмом – сентиментализмом и американским практицизмом – рационализмом.

Дискуссии о превентивном лечении мигрени моноклональными антителами к CGRP (кальцитонин-ген-связанный пептид) или их рецепторам отразили скорее промежуточные результаты, чем сформированную точку зрения.

Более принципиальными были споры на тему: «Передозировка препаратов является важным причинным фактором хронической мигрени». Убедительно выступил испанец J. Lainez, который отстаивал утверждающую точку зрения.

Применение триптанов или других обезболивающих препаратов десять или более дней в месяц повышают частоту головной боли и могут приводить к передозировке медикаментов. Из доклада профессора H. Bolay (Турция) следовало, что данные, противоречащие этому, показывают другие механизмы возникновения боли, и препараты в таком случае – это верхушка айсберга.

Очень приятно было видеть председательствующим на следующем блоке нашего соотечественника, Романенко Владимира. Первая тема была посвящена исследованиям: «Где начинается мигрень: в коре головного мозга или изменения в коре являются триггером для мигрени?».

На мой взгляд, из данного доклада можна сделать вывод, что есть два вида мигрени: первый – с началом в коре головного мозга, когда приступ возникает при пробуждении после сна и второй, когда приступ начинается в течение дня.

Очередной рассмотренной темой была: «Целесообразность применения электростимуляции для лечения кластерной головной боли». Точку зрения «Да» представлял S. Silberstein (США). По его мнению, разные виды электростимуляции позволяют подобрать подходящий режим. Против этих сложных и инвазивных методик выступал J. Montiero (Португалия). Он считает, что это слишком рискованно и неоправданно.

Эпилепсия. Цвет эпилептологического мира

Второй день конгресса начался с презентации стендовых докладов. Мне предоставилась возможность продемонстрировать постерный доклад о новой методике подбора противоэпилептических препаратов, сравнивая их эффект путем ЭЭГ-видеомониторинга и клинического впечатления. Этот метод разработан в винницком медицинском центре «Пульс». Данная методика позволяет на этапе подбора антиэпилептических препаратов сделать оптимальный выбор.

Первые дебаты были посвящены проблемам, связанным с применением карбамазепина. Это эффективный антиэпилептических препарат, рекомендуемый Международной противоэпилептической лигой (ILAE) в качестве препарат первой линии в лечении парциальных припадков. Однако данные исследований последних лет показали новые риски и проблемы этого лекарства. Возникает вопрос: оставлять ли карбамазепин в первой линии или переводить во вторую, а то и третью? Ярым сторонником этой точки зрения стал выдающийся эпилептолог профессор M. Brodie (Шотландия). Он привел множество аргументов о серьёзных побочных эффектах карбамазепина: тяжёлые аллергические реакции, влияние на количество цитохромов печени, что понижает уровни всех часто используемых препаратов, всевозможные интеракции с другими веществами. Президент противоэпилептической лиги C. Oskara (Турция) выразила противоположное мнение. По его мнению, препарат достаточно эффективный. К тому же, у других препаратов для лечения эпилепсии также есть побочные эффекты. При этом, и новые препараты не являются исключениями. Карбамазепин имеет небольшую себестоимость, а это важно для стран с низким уровнем доходов. Однако M. Brodie отстаивал свою точку зрения до конца дискуссии.

Следующие дебаты возглавляла наша коллега из России профессор А. Гехт, которая представила доклад на тему: «Возможно ли прогнозировать ремиссию у пациентов с идиопатической генерализованной эпилепсией?». E. Ben Menachem, которую один из председательствующих назвал «Джулией Робертс мировой эпилептологии», отстаивала мнение, что это возможно. Для этого необходимо лишь исключить плохие прогностические признаки, которые выходят за рамки синдрома. Например, возникновение абсансов при пикнолепсии раньше 2-х и позже 10 лет. Также прогноз может быть плохим, если реакция на назначаемые препараты была слабой, сохранялись эпилептические паттерны на ЭЭГ. Благоприятные данные говорят о хорошем прогнозе. Но это все методично опроверг M. Holtkamp из Германии. Никакой уверенности ни в одном случае нет. Возникают большие проблемы, когда имеются все признаки благоприятного течения, но при отмене препаратов по всем правилам более, чем у 30 % пациентов возникает экзацербация заболевания с резистентностью к препаратам, назначаемым повторно. С этой точкой зрения согласилось большинство слушателей.

Профессор А. Гехт озвучила точку зрения, о том, что все пациенты с резистентной эпилепсией должны проходить аутоиммунное исследование. Она привела убедительные данные о большом количестве аутоиммунных процессов, которые могут провоцировать развитие резистентности к противоэпилептическому лечению. W. Theodore из США предоставил данные о других причинах резистентности, что делает спорным затраты значительных средств на исследование иммунитета.

Дебаты о целесообразности применения теста Wada (Латерализующий тест Вада – одна из важнейших процедур, защищающих невосполнимые функции речи и памяти при планировании нейрохирургических операций) были интересны в первую очередь нейрохирургам. Есть мнения, что этот рискованный тест может заменить магнитно-резонансную томографию (МРТ), поскольку поочередная кратковременная инактивация мозговых гемисфер позволяет прогнозировать функциональные выпадения и резервы полушарий большого мозга пациента.

Тема о том, можно ли применять комбинированную терапию, если лечение одним препаратом было неудачным, подвергается дискуссиям постоянно. M. Brodie был на стороне «Да». Он привел данные о том, что комбинированное лечение используется практически у всех пациентов, у которых нет эффекта на монотерапию, а это 40 %.

Комбинации могут быть самыми разными. Они обусловлены разными причинами: переходом с препарата на препарат и остановкой на комбинированном лечении; пристрастием к первому препарату; наслаиванием препаратов. Так сформировалось около 100 комбинаций.

В то же время E. Ben Menachem выразила мнение, что такое лечение с недостаточно изученными комбинациями приводит к непредвиденным метаболическим нарушениям. У пациентов, которые принимают 2 и 3 препарата, значительно выше риски атеросклероза, остеопороза, печеночной дисфункции, аллергических реакций и т. д.

Дебаты о нейростимуляции были очень информативными благодаря участию в них M. Speriling (США), специалиста в области медицинской техники. Он сравнил методы глубокой мозговой стимуляции, при которой во время операции вживляются электроды в область гиппокампа или таламуса и производятся разряды для дезактивации патологической активности.

Количество разрядов может достигать нескольких сотен в сутки, десятки тысяч в месяц. При этом частота припадков может быть 8-10 в месяц. Более безобидным является метод вагостимуляции, при которомприбор устанавливается на n.vagus в области шеи.

Данный метод используется около 20 лет и показал хорошие результаты: контроль припадков до 60 %.

Последние дебаты были посвящены теме лечения неконвульсивного эпилептического статуса. Был поднят вопрос об агрессивности лечения: применять как можно раньше глубокую стимуляцию или использовать бензодиазепины и не спешить. Очень яркая личность, профессор M. Tripathi (Индия) приводила данные по детям и проблеме последствий бессудорожных статусов для их развития. Профессор I. Blatt (Израиль) предоствил данные по взрослым, у которых эпилептические статусы не вызывали таких тяжелых последствий.

Планы на будущее

Последний день конгресса был посвящен планам на будущее. Ответственная на CONy за неврологию L. Grinberg (Бразилия) сделала очень критичный разбор методов нейровизуализации. Она продемонстрировала разницу между данными, полученными при помощи высокотехнологичной аппаратуры и аппаратуры, которую используют наиболее часто. Например, МРТ мощностью 3 Тесла дает ясную картину по сравнению с МРТ более низкой мощности, что показывает картину «расплывчатого пятна в тумане».

Несмотря ни на что, вопрос качественной аппаратуры играет ключевую роль в диагностике неврологических заболеваний.

Заканчивая конгресс, его председатель А. Korczyn, известный израильский профессор, пригласил всех на следующий год в Греци