скрыть меню

Стратегия вазотропной фармакотерапии при цереброваскулярной патологии: фармакологические подходы и клинические возможности

 

 

С. Г. Бурчинский,
ГУ «Институт геронтологии имени Д. Ф. Чеботарева НАМН Украины», г. Киев

Цереброваскулярная патология за последние годы заняла ведущие позиции среди медицинских и медико-социальных проблем современного общества. Атеросклеротические поражения головного мозга и ишемическая болезнь сердца составляют подавляющее большинство клинических диагнозов атеросклероза, поражают значительный процент популяции (особенно в развитых странах), а также являются одними из основных причин заболеваемости и смертности. В последнее время характерной тенденцией стало существенное «омоложение» атеросклеротических процессов, которые теперь касаются не только пожилых и старых людей. Так, проявления тех или иных заболеваний атеросклеротического генеза нередко встречаются даже в 30-40-летнем возрасте [7, 10]. Однако не меньшее патогенетическое значение в современных условиях имеет характерное для значительных категорий населения состояние хронического психо-эмоционального стресса, что в сочетании с неправильным питанием и образом жизни, неблагоприятными экологическими факторами приводит к раннему развитию сосудистых нарушений и в первую очередь стойкого вазоспазма церебральных сосудов.

Одним из ведущих механизмов развития сосудистого спазма, а также тромбообразования при атеросклеротическом процессе является гибель клеток эндотелия стенки сосудов из-за их гипоксии как следствие повторяющихся ишемических приступов. В результате нижележащие гладкомышечные клетки сосудистой стенки становятся доступными для непосредственного контакта с циркулирующей кровью и, соответственно, с различными биологическими активными веществами, в том числе и вазоконстрикторного типа действия, при этом создаются благоприятные условия для реализации реакции тромбообразования в местах повреждения сосудистой стенки. Тромбоз интракраниальных сосудов в сочетании с гемодинамическими нарушениями формируют предпосылки развития ишемического инсульта либо транзиторного ишемического приступа (на фоне локального нарушения мозгового кровообращения или эмболии) [5, 6, 15].

С точки зрения обоснования путей рациональной фармакотерапии нарушений мозгового кровообращения ведущее значение имеет, с одной стороны, сосудистая недостаточность, а с другой – патологический вазоконстрикторный эффект.

Концепция хронической сосудистой мозговой недостаточности в целом определяется как состояние диспропорции между потребностью и поступлением крови в мозг в результате ограничения кровотока в атеросклеротически суженных мозговых сосудах [11, 15]. В данной ситуации, например, даже умеренное снижение системного артериального давления может послужить причиной ишемии участка мозга, снабжаемого пораженным сосудом. В то же время сам по себе атеросклеротический стеноз клинически манифестирует лишь при сужении просвета сосуда более чем на 50 % [14]. При менее выраженном поражении сосудистой стенки важнейшее значение приобретает функциональный компонент, в частности, активация вазоконтрикторных механизмов и развитие церебрального ангиоспазма. Поэтому становится понятным исключительное внимание фармакологов и клиницистов-неврологов к проблемам поиска, внедрения и оценки эффективности средств фармакотерапии не только различных проявлений атеросклероза, но и всего комплекса нарушений функционирования системы церебрального кровообращения, прежде всего, на уровне микроциркуляции, предупреждения вазоспазма, улучшения венозного оттока и т. д, а также нормализации гемореологических параметров.

Основной лечебной стратегией, направленной на решение упомянутых задач, считается вазотропная фармакотерапия [2], которая является гораздо более широким понятием, чем обычно подразумеваемое под ней лекарственное воздействие непосредственно на сосудистую стенку. В идеале конечная цель применения вазотропного средства это оптимизация всей системы центральной гемоциркуляции в целом, т. е. нормализация тонуса сосудов и обменных процессов в стенке сосудов, улучшение реологических свойств крови, профилактика тромбообразования и ишемического поражения ткани мозга, стимуляция обменных процессов в нервных клетках. Именно подобный комплексный фармакологический эффект – неотъемлемое условие успешной фармакотерапии столь сложной и многозвеньевой в патогенетическом и клиническом плане патологии как атеросклероз мозговых сосудов и нарушения мозгового кровообращения в целом. Применение лекарственного средства, обладающего вышеописанными свойствами, позволяет:

1) проводить необходимую в данном случае патогенетически обоснованную терапию;

2) избегать возникновения проблем, связанных с полипрагмазией: увеличения частоты побочных эффектов, появление нежелательных межлекарственных взаимодействий, создания неудобств для врача и больного при реализации схемы лечения и, наконец, существенного удорожания последнего при одновременном приеме большого количества различных препаратов;

3) обеспечивать реальную фармакопрофилактику развития возможных осложнений на основе лучшей прогнозируемости результатов лечения.

Следует отметить в качестве важнейшего условия применения вазотропного средства в ангионеврологии наличие направленного действия именно в отношении сосудов головного мозга, т. е. специфического ангиопротекторного действия. К тому же при выборе адекватного инструмента вазотропной фармакотерапии при цереброваскулярной патологии такое средство должно обладать нейрометаболическими эффектами, позволяющими одновременно реализовать задачи ноотропной фармакотерапии, тесно связанные с коррекцией сосудистого компонента различных форм патологии центральной нервной системы (ЦНС), сопровождающихся когнитивной дисфункцией.

Как известно, в практической неврологии существует давняя и пока не решенная проблема: какой препарат – вазотроп или ноотроп – целесообразнее назначить конкретному больному, особенно при достаточно выраженной полисимптоматичности клинической картины или наличии сочетанной патологии? При этом часто не в полной мере учитываются принципиальные различия между вазотропными и ноотропными средствами, несмотря на некоторую общность их клинических эффектов. Тем не менее у «классических» или «истинных» ноотропных средств (рацетамовых производных, аминалона, пиритинола и др.) все же первичным и определяющим действием является влияние на высшие психические функции и память за счет реализации нейрометаболического и нейромедиаторного механизмов, в то время как вазотропное действие у данной группы препаратов выражено гораздо в меньшей степени и не всегда клинически значимо. Это в итоге затрудняет их применение в качестве монотерапии при различных формах цереброваскулярной патологии, особенно при выраженном атеросклеротическом процессе и вазоспазме, что позволяет рассматривать данные препараты только как компоненты комплексного лечебного воздействия. Их вынужденное совмещение с вазотропными средствами усиливает нежелательную у многих больных полипрагмазию и затрудняет реализацию стратегии и тактики лечения. Это касается в первую очередь увеличения риска развития побочных эффектов и психологических проблем для пациента, который одновременно принимает большое число различных таблеток, так и экономической доступности лечения, особенно при длительных курсах терапии.

Многие классические вазотропные средства (пентоксифиллин, винкамин, винпоцетин, нимодипин и др.), с одной стороны, характеризуются относительно слабо выраженным нейрометаболическим действием, и для коррекции сопутствующих когнитивных нарушений часто требуется дополнительное назначение «истинных» ноотропов, что опять же способствует нежелательной полипрагмазии, а с другой стороны, имеют ряд клинически значимых побочных эффектов.

Так, винпоцетин обладает определенным спектром побочных эффектов, которые в ряде случаев могут быть клинически значимыми: гипотензия, головная боль, головокружение, диспепсические реакции, тахикардия (при парентеральном введении) и, наконец, изредка – аритмии (экстрасистолии) [4, 7]. Кроме того, по данным Кокрановских обзоров, применение винпоцетина не продемонстрировало достоверного улучшения когнитивных функций [12], что не позволяет говорить о нем как о ноотропном средстве с позиций доказательной медицины.

Нимодипин – блокатор кальциевых каналов в сосудистой стенке, который способен вызывать значимый гипотензивный эффект, эритему, головную боль, а также колебания частоты сердечного ритма и симптомы перевозбуждения ЦНС (двигательная активность, агрессивность). При сочетанном применении нимодипина с антигипертензивными средствами, нитратами, β-адреноблокаторами возможно развитие выраженной гипотензивной реакции и даже сердечной недостаточности [15].

Во время употребления пентоксифиллина нередко развивается «синдром обкрадывания», связанный с неселективным вазодилататорным эффектом на регионарную гемодинамику мозга [15].

Препараты содержащие экстракт гинкго в целом имеют минимум побочных эффектов. Вместе с тем, следует помнить, что решающую роль в обеспечении безопасного применения этих средств (как и других фитопрепаратов) играет степень очистки растительного сырья. Известно, что наряду с редкими случаями головной боли и диспепсии, в виде побочных эффектов могут проявиться потенциально опасные геморрагические осложнения (особенно при сопутствующих оперативных или диагностических вмешательствах), вследствие токсического действия избыточных концентраций гинкго-кислот [1, 12], а это приводит к необходимости поиска «эталонных» препаратов с экстрактом гинкго, в которых содержится минимальное количество упомянутых компонентов.

В итоге «идеальное» вазотропное средство должно соответствовать следующим критериям:

1) эффективное воздействие на всю систему мозгового кровотока (уменьшение атеросклеротических проявлений, реакции вазоспазма, улучшение микроциркуляции и венозного оттока) в сочетании с селективностью воздействия именно на пораженный участок кровоснабжения ЦНС;

2) наличие регулирующих свойств в отношении гемореологических параметров;

3) наличие сопутствующего (в оптимальном варианте сопоставимого по выраженности с собственно вазотропным действием) ноотропного эффекта;

4) оптимальные характеристики безопасности.

Четкость условий отмеченных критериев существенно сужает возможность выбора адекватного вазотропного средства для клинициста-ангионевролога. Тем не менее, среди весьма ограниченного перечня препаратов, в большей или меньшей степени соответствующих приведенному перечню, особое место в стратегии вазотропной фармакотерапии занимает ницерголин.

По своей химической структуре ницерголин можно охарактеризовать как «классическое» вазотропное средство. За счет структурного сходства с эрголином – алкалоидом спорыньи – ницерголин обладает выраженным вазодилатирующим эффектом, в результате селективной блокады α1-адренорецепторов в стенке сосудов головного мозга. Важно отметить высокую тропность вещества именно к церебральным кровеносным сосудам, а также его селективность в отношении действия на сосуды в ишемизированном участке ЦНС, что на практике означает отсутствие «феномена обкрадывания» при его клиническом применении [15, 18, 20]. Кроме того, из-за остатка никотиновой кислоты в своей молекуле, ницерголин проявляет непосредственный спазмолитический эффект, что удачно дополняет и потенцирует его вазодилатирующее действие.

Как уже упоминалось, современное понятие «вазотропной фармакотерапии» включает важность реализации реологических эффектов у применяемых лекарственных средств. Одним из механизмов действия ницерголина является дезагрегирующий эффект, обусловленный снижением агрегации тромбоцитов и увеличением пластичности эритроцитов, что в сочетании с влиянием на церебральные сосуды позволяет рассматривать данное вещество как эффективный инструмент снижения риска развития тромбоэмболических церебральных осложнений [3, 20]. На уровне микроциркуляции в головном мозге (артериолы, капилляры) под влиянием ницерголина отмечается ускорение кровотока и увеличение количества функционирующих капилляров на единицу площади, уменьшение выраженности периваскулярного отека [3, 15].

К важнейшим характеристикам комплексного вазотропного эффекта следует отнести возможность одномоментной регуляции центральной и периферической гемодинамики. Ницерголин влияет на периферическую гемодинамику за счет снижения системного артериального давления и давления в малом круге кровообращения и, соответственно, уменьшениянагрузки на левый желудочек, что является ценным дополнением его клинико-фармакологическихэффектов, особенно в условиях артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности [3, 15].

Тесно взаимосвязаны с вазотропными и нейрометаболические эффекты ницерголина, хотя последние определяются не только влиянием данного средства на мозговой кровоток. Например, в значительной степени независимым фармакологическим эффектом ницерголина является стимуляция поглощения и утилизации глюкозы нейронами [8, 9], что проявляется в его антигипоксических свойствах – важнейшей характеристике комплексного нейропротекторного эффекта. В результате улучшения метаболизма глюкозы отмечается активация процессов аэробного гликолиза, уменьшение лактат-ацидоза, оптимизация утилизации кислорода и биосинтеза аденозинтрифосфата (АТФ) [20].

Очень важно подчеркнуть, что антигипоксические эффекты ницерголина тесно связаны с его антиоксидантными эффектами, а именно – способностью к торможению образования свободных радикалов и гидроперекисей [3].

Весьма значимо в клинико-фармакологическом плане мембраностабилизирующее действие ницерголина, которое определяется как уменьшением продукции свободных радикалов и их повреждающего действия на нейрональные мембраны, так и с нормализацией кальциевого потока через мембрану и, соответственно, поддержанием кальциевого гомеостаза в нервной ткани [15].

Таким образом, на примере ницерголина продемонстрировано положение о тесной взаимосвязи сосудистых, реологических и нейрометаболических механизмов как важнейших составляющих нейропротекторного действия. В то же время подобный спектр фармакологических свойств не характерен для подавляющего большинства «классических» ноотропных и вазотропных средств. Помимо всего прочего, это объясняется и уникальным разнообразием эффектов ницерголина с его характерными нейромедиаторными нейропластическими механизмами действий. Хотя упомянутые процессы и не определяются непосредственно вазотропными эффектами данного средства, тем не менее достаточно тесно связаны с ними, поскольку сохранность нейромедиаторных систем и пластических свойств нейронов неизбежно зависит от полноты кровоснабжения нервной ткани в различных участках мозга.

Ницерголин, по сравнению с другими вазотропами и нейропротекторами, обладает уникальной способностью направленно активизировать все звенья холинергической нейромедиации (от биосинтеза ацетилхолина до рецептор-эффекторных реакций), а также стимулировать адрено- и дофаминергические процессы в ЦНС [3, 9, 13, 19]. В клинической практике это выражается в нормализации когнитивных процессов и психоэмоциональной сферы при различных формах нарушений мозгового кровообращения.

Упомянутое нейротрофическое действие ницерголина заключается в стимуляции образования фактора роста нервов (NGF), что в условиях ишемии, особенно хронической, приобретает особое значение с точки зрения возможной коррекции процессов нейропластичности и очаговой неврологической симптоматики [17].

Все вышесказанное позволяет говорить об особом месте ницерголина в ряду современных вазотропных и ноотропных средств. Это подтверждают и результаты многочисленных клинических исследованиях эффективности данного средства при различных формах острой и хронической ишемии головного мозга и нейродегенеративной патологии (ишемический инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия, сосудистая деменция, болезнь Альцгеймера, возрастной психоорганический синдром) и других формах неврологических заболеваний, анализу которых посвящены исчерпывающие обзорно-аналитические публикации [3, 8, 16, 17, 19, 20]. Следует отметить, что ницерголин это одно из немногих вазотропных средств, которое достаточно давно применяется в клинической практике, и к тому же по интенсивности фармакологических и клинических исследований не уступает многим более новым препаратам аналогичного типа действия, что может свидетельствовать о еще не в полной мере раскрытом потенциале этого вещества и широте его клинических возможностей.

Среди препаратов ницерголина, представленных на фармацевтическом рынке Украины, особого внимания заслуживает Ницериум 30 Уно в форме капсул, содержащих по 30 мг ницерголина и оптимально сочетающий европейские стандарты качества и экономическую доступность, что позволяет максимально широко применять его при различных формах хронической ишемии головного мозга и нейродегенеративной патологии.

В завершение, следует подчеркнуть, что современные стратегии вазотропной фармакотерапии, как и само это понятие, неуклонно расширяются и переосмысливаются. Поэтому ницерголин можно считать «модельным» препаратом, на основании дальнейшего опыта клинического применения которого перед данной стратегией могут открыться новые перспективы в неврологической практике.

Литература

  1. Астахова А.В. Побочные эффекты компонентов БАД. Предостережения в отношении их использования в пред- и послеоперационном периодах // Безопасность лекарств. Экспресс-информация. – 2002. – С. 16-23.
  2. Бурчинский С.Г. Вазотропная фармакотерапия: новые аспекты // Практ. Лікаря. – 2001. – № 6. – С. 57-60.
  3. Дамулин И.В. Терапевтический потенциал и перспективы применения препарата сермион (ницерголин) в неврологической практике // Неврол. Психиат. – 2010. – Т. 110, № 12. – С. 119-122.
  4. Камчатнов П.Р. Возможности применения экстракта гинкго билоба в неврологической практике // Неврол. Психиат. – 2010. – Т. 110, № 5. – С. 51-56.
  5. Кистлер Дж.Ф., Роппер А.Х., Мартин Дж.Б. Сосудистые заболевания головного мозга // Внутренние болезни. Кн. 10. – М.: Медицина, 1997. – С. 44-106.
  6. Кузнєцова С.М., Єна Л.М., Єгорова М.С. Кардіоемболічний інсульт: клініка, діагностика, лікування. – Метод. рекоменд. – К., 2012. – 44 с.
  7. Левин О.С. Современные подходы к диагностике и лечению дисциркуляторной энцефалопатии // Міжнар. Неврол. Журн. – 2012. – № 1. – С. 117-124.
  8. Логановский К.Н., Юрьев К.Л. Фармакологические свойства и терапевтический потенциал Сермиона // Нейропсихиатрические эффекты Сермиона. – К., 2001. – С. 3-51.
  9. Мамчур В.И., Дронов С.Н., Жилюк В.И. и др. Клинический потенциал ницерголина: взгляд фармаколога // НейроNews. – 2011. – № 3. – С. 37-40.
  10. Мищенко Т.С., Шестопалова Л.Ф. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные взгляды на патогенез и диагностику // Здоров’я України. – 2006. – № 15-16. – С. 18-19.
  11. Скворцова В.И. Артериальная гипертония и цереброваскулярные нарушения // Системные Гипертензии. – 2005. – Т. 7, № 2. – С. 48-52.
  12. Трінус К.Ф. Біоеквівалентність лікарських засобів з екстрактів гінкго дволопатевого (EGb 761) // Міжнар. Неврол. Журн. – 2015. – № 7. – С. 111-119.
  13. Calza L., Giardino L. Neuroprotection: a realistic goal for aged brain ? // Adv. Exp. Med. Biol. – 2004. – V. 541. – P. 153-168.
  14. Cummings J.L., Jerrard I., Loriston F.A. Cerebral atherosclerosis: clinico-morphological correlations // Morphological and Pathophysiological Aspects of Cerebrovascular Disease. – Chicago: Batterworth Press, 2008. – P. 132-161.
  15. Erdenek P. Vasoactive agents in cerebrovascular pathology // Mag. Clin. Rev. – 2012. – V.11. – P. 84-93.
  16. Fioravanti M., Flicker L. Nicergoline for dementia and other age-associated forms of cognitive impairment (Cochrane Review) // The Cochrane Library, issue 1. – 2009.
  17. Giardino L., Giuliani A., Battaglia A. et al. Neuroprotection and aging of the cholinergic system: a role for the ergoline derivative nicergoline (Sermion) // Neuroscience. – 2002. – V. 109. – P. 487-497.
  18. Sakamoto S., Katayama Y. Cerebral circulation- and metabolism ameliorating drug (Sermion) // J. Adult Dis. – 2005. – V. 35. – P. 94.
  19. Winblad B., Carfagna N., Bonura L. et al. Nicergoline in dementia. A review of its pharmacological properties and therapeutical potential // CNS Drugs. – 2000. – V.14. – P. 267-287.
  20. Winblad B., Fioravanti M., Dolezal T. et al. Therapeutic use of nicergoline // Clin. Drug Invest. – 2008. – V. 28. – P. 533-552.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2016 Год

Содержание выпуска 2-1, 2016

Содержание выпуска 10 (84), 2016

Содержание выпуска 8 (82), 2016

  1. О.А. Левада, А.С. Троян

  2. Т.Н. Слободин, Г.А. Старовойтова, П.Л. Шупика

  3. О.О. Хаустова

  4. М.М. Орос, В.В. Симулик

  5. С.В. Попович, И.В. Яцык

Содержание выпуска 7 (81), 2016

  1. Л.А. Гасан

  2. К.В. Дубовик

  3. В.Я. Пішель, М.Ю. Полив

  4. С.В. Попович, О.В. Иванушко

Содержание выпуска 6 (80), 2016

  1. І.Я. Пінчук

  2. Я.М. Драб

  3. Д.И. Марценковский

  4. Д.И. Марценковский

  5. В.И. Харитонов, Ю.М. Винник

  6. Є.І. Суковський, К.О. Боршовська

  7. Л.А. Вакуленко, О.В. Иванушко

Содержание выпуска 5 (79), 2016

  1. О.С. Чабан, Л.Н. Юрьева, Е.А. Хаустова и др.

  2. В.Ю. Паробій

  3. Суковський Є.I.

  4. Д.Н. Сапон

Содержание выпуска 4 (78), 2016

Содержание выпуска 2 (76), 2016

Содержание выпуска 1 (75), 2016

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.