Современные реалии по оказанию помощи пациентам с депрессией: итоги первого года внедрения национального протокола

Задачей современной доказательной медицины является повышение эффективности (уменьшение смертности и улучшение качества жизни пациентов) и безопасности (уменьшение риска развития осложнений при использовании применяемых методов терапии), а также оптимизация экономических аспектов лечения (выбор наиболее эффективного и наиболее экономичного лечебного подхода). Современные требования доказательной медицины предусматривают внедрение новейших технологий систематического сбора, анализа, синтеза и применения качественной научной медицинской информации, которая позволяет принимать оптимальные клинические решения в пользу пациента. Следовательно, речь идет о добросовестном, точном и сознательном использовании лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного пациента [1].

Использование протоколов оказания медицинской помощи является общепринятой практикой в мире. Система стандартизации медицинской помощи в международной практике состоит из клинических рекомендаций (установок), медицинских стандартов и протоколов. До недавнего времени в Украине существовали протоколы 2009 г., которые не отвечали потребностям психиатрической службы в настоящее время (в связи с появлением новых научных данных, использованием в практике новейших лекарственных препаратов и диагностических психометрических тестов и т.д.). Основные положения разработки современных стандартов оказания медицинской помощи в Украине были определены Приказом МЗ Украины от 28.09.2012 г. № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зарегистрированным в Министерстве юстиции Украины 29.11.2012 г. за № 2001/22313 [4].

Унифицированный клинический протокол медицинской помощи (УКПМП) – нормативный акт государственного уровня, который разрабатывается на основе клинического руководства с учетом возможностей системы здравоохранения (а при наличии стандарта медицинской помощи, то и в соответствии с ним). В основу разработок унифицированного клинического протокола и медицинского стандарта положены клинические руководства – источники доказательной медицины. Унифицированный клинический протокол пошагово определяет процесс оказания медицинской помощи, ее объем и ожидаемый результат. На основе УКПМП в условиях учреждения здравоохранения разрабатывается локальный протокол (ЛПМП), являющийся детализированной инструкцией оказания помощи с маршрутом пациента. Таким образом обеспечивается баланс соблюдения требований медицинского стандарта и обоснованных потребностей пациента путем реализации научной доказательной базы при оказании медицинской помощи каждому пациенту, последовательного отображения вмешательств в медико-технологических документах. Система индикаторов качества оказания медицинской помощи утверждается соответствующим УКПМП; в дальнейшем она становится основой системы мониторинга его выполнения отдельными лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) [2].

В настоящее время в стадии завершения находится работа по созданию национальных клинических руководств и унифицированных клинических протоколов по темам «Шизофрения», «Аутизм», «ПТСР», «Деменция».

В декабре 2014 г. вниманию психиатрической общественности был представлен «Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи при депрессии» (далее – Протокол). Прошел год. За это время врачами разных специальностей был приобретен опыт использования Протокола, проявились его положительные стороны, негативные моменты, объективные и субъективные трудности его имплементации.

С целью усовершенствования следующей редакции Протокола, техническая и экспертная работа над которой начнется уже в следующем году, силами специалистов двух ВУЗов (НМУ имени A.A. Богомольца, г. Киев; ФПО ГУ «ДМА МЗ Украины», г. Днепропетровск) и УкрНИИ ССПН МЗ Украины (г. Киев) были проанализированы итоги годичной работы с Протоколом врачей первичной, вторичной и третичной медицинской помощи [2].

Для получения ответа на вопрос «Насколько применение Протокола облегчает или усложняет практическую деятельность врача-психиатра?» на кафедре психиатрии ФПО ГУ «ДМА М3 Украины» 20 октября 2015 г. были проведены опрос и фокус-группы по использованию Унифицированного клинического протокола первичной, вторичной и третичной медицинской помощи «Депрессия» среди врачей-психиатров. Опросник был составлен сотрудниками кафедры психиатрии ФПО ГУ «ДМА М3 Украины» с учетом положений Протокола, касающихся вопросов диагностики, лечения и ведения пациентов. Были опрошены врачи-психиатры, которые оказывают вторичную (специализированную) и третичную (высокоспециализированную) медицинскую помощь в г. Днепропетровске и Днепропетровской области (табл. 1).

На вопрос «Использовали ли Вы за прошедший год в своей практике клинический протокол оказания медицинской помощи «Депрессия» от 25.12.2014 года?» положительно ответили 64,7 % опрошенных врачей. Среди врачей вторичного уровня оказания помощи этот показатель составил 80 %, а третичной помощи – 64,3 %. Не использовали данный Протокол 35,3 % опрошенных (20 % – врачи вторичного, 41,7 % – третичного уровня оказания помощи). При анализе этих показателей в процессе проведения фокус-групп врачи отметили, что они пользуются локальными протоколами, которые в большей степени отвечают реальным возможностям лечебного учреждения, прежде всего при назначении фармакотерапии.

Бумажный вариант Протокола имеют 70,6 % врачей (врачи вторичного уровня оказания помощи – 80 %, третичного – 66,7 %). Не имеют протокола 29,4% опрошенных (врачи вторичного уровня – 20 %, третичного – 33,3 %).

Вопрос о целесообразности использования обязательных психодиагностических методов, указанных в Протоколе (госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии (HADS), опросник здоровья PHQ-15, шкалы CGI-S), выявил следующую тенденцию: положительный ответ был получен в 58,8 % случаев (среди врачей вторичной помощи – 80%, третичной – 50 %); не использовали обязательные диагностические шкалы 41,2 % врачей (среди врачей вторичной помощи – 20 %, третичной – 50 %).

На вопрос «Понятен ли Вам алгоритм интерпретации данных психодиагностических методов, указанных в Протоколе?» положительно ответили 52,9 % опрошенных (врачи вторичной помощи – 60 %, третичной – 50 %). Процент врачей, которые дали отрицательный ответ, составил 47,1 % (врачи вторичной помощи – 40 %, третичной – 50 %). При анализе этих показателей в процессе проведения фокус-групп врачи третичной помощи отметили, что психодиагностикой с использованием шкал занимаются психологи. Поэтому они не в полной мере овладели этими психодиагностическими технологиями.

Целесообразным назначение антидепрессантов (АД) врачами других специальностей (семейными врачами, невропатологами) считают 17,6 % опрошенных (среди врачей вторичной помощи – 20 %, третичной – 16,7 %). Однако процент врачей, которые считают это нецелесообразным, составил 83,3 % (практически поровну среди врачей как вторичной, так и третичной помощи).

Целесообразной возможность диагностировать депрессию врачами общей практики считают только 23,5 %. Интересно, что среди врачей вторичной помощи, которые непосредственно работают с семейными врачами, никто не посчитал это рациональным. Среди психиатров третичной помощи 33,3 % сочли это приемлемым, а 76,5 % – нет.

Заключительные вопросы касались принципов проведения фармакотерапии и рекомендаций по курации пациентов, которые указаны в Протоколе. Принципы проведения фармакотерапии при назначении АД используют 58,8 % опрошенных (среди врачей вторичной помощи используют 100%, третичной – 41,7%), не используют – 41,2 % (среди врачей вторичной помощи – 0 %, третичной – 58,3 %). Фокус-группы показали, что такой значительный процент врачей, ответивших «нет», объясняется тем, что они используют локальне протоколы ведения пациентов. Используют рекомендации по курации пациентов, указанные в данном протоколе, 41,2 % врачей (среди врачей вторичной помощи – 40 %, третичной 41,7 %). Не используют принципы курации 58,8 % (среди врачей вторичной помощи – 60  %, третичной – 58,3 %).

Проблемы и трудности, с которыми пришлось столкнуться практикующим врачам-психиатрам, при работе с Протоколом (по данным опроса психиатров):

• «много общих слов, фраз, а конкретной информации мало»;

• нехватка времени;

• особенности психического состояния пациентов;

• проведение необходимых высокотехнологичных действий на третичном уровне (сомнография, МРТ, генетические исследования, фармакокинетические исследования и др.).

Дополнительно следует отметить, что на вопрос «Где Вы впервые услышали о существовании данного Протокола?» ответы распределились следующим образом: на курсах повышения квалификации – 35,3 % (врачи третичной помощи – 41,6 %, вторичной – 20 %); на прерывистых курсах психиатров области – 35,3 % (врачи вторичной помощи – 60 %, третичной – 25 %); получили информацию от коллег 11,8% врачей; из других источников информации (интернет, конференции) – 17,6 % врачей.

В результате совместного обсуждения Протокола врачами-психиатрами, курсантами и сотрудниками кафедры ФПО ГУ «ДМА МЗ Украины» возник целый ряд предложений, замечаний и дополнений, которые могут быть использованы при подготовке очередной версии Протокола. Эти вопросы также обсуждались на фокус-группах вместе с врачами общей практики (семейной медицины) и интернами по специальности «Общая практика – семейная медицина».

Среди большого числа предложений, высказанных врачами и сотрудниками кафедры ФПО, наиболее часто встречались приведенные в таблице 2.

Мультицентровое обсуждение проблем и перспектив имплементации Протокола в первичной сети было проведено в режиме фокус-групп вместе с врачами общей практики (семейной медицины) силами кафедры психосоматической медицины и психотерапии НМУ имени А.А. Богомольца и одноименного отдела УкрНИИ ССПН МЗ Украины в 11 регионах при участии 236 ВОП-СМ.

Прежде всего было обращено внимание на процедуру разработки ЛПМП. Она предполагает отдельные этапы: формирование рабочей группы, обучение персонала, создание текста ЛПМП, внедрение ЛПМП в деятельность ЛПУ и оценка эффективности его применения в соответствии со специфичными для каждого ЛПМП критериями оценки качества. Причем рабочая группа по разработке ЛПМП назначается приказом руководителя ЦПМСП (Центр первичной медико-санитарной помощи) (главного врача ЛПУ) в течение 3 месяцев от даты размещения УКПМП в реестре медикотехнологических документов. Таким образом, начало работы с локальными протоколами по депрессии реально пришлось на февраль-апрель 2015 г.

Более того, процедура предполагает наличие у каждого врача своего ЛПМП: «... у ЛПМД детально викладається інформація щодо виконання обов’язкових заходів з зазначенням відділення, посади лікаря або середнього медичного персоналу, відповідального за захід або який виконує втручання, контактна інформація для термінового зв’язку, клінічних індикаторів якості медичної допомоги тощо» [2]. Мы подсчитали, что у каждого врача общей практики–семейной медицины по разным нозологиям должно быть ~ 60 ЛПМП, каждый из которых содержит ~ 5-10 стр. Итого ~ 300-500 стр. текста. Дополнительно необходимо также знание приказов и инструкций МЗ ~ 100-300 стр. текста. Выходим на формулировку «помнить нельзя забыть» (где поставить запятую?). Поэтому считаем, что «излишнее усложнение системы ведет к удорожанию и снижению надежности».

С другой стороны, исключительно положительными оценками были отмечены создание специфического для каждого ЛПУ клинического маршрута пациента с депрессией, а также унификация диагностических процедур для ВОП-СМ. Введение синдромального диагноза на первичном уровне оказания медицинской помощи (депрессивный, астено-депрессивный, тревожно-депрессивный, ...-депрессивный, депрессивно-...) позволило не только соблюсти требования Закона Украины о психиатрической помощи, но и вывести из врачебного обихода несуществующее понятие «астено-невротический синдром».

Вместе с тем использование диагностической шкалы депрессии РНQ-9 на первичном этапе ее внедрения вызывает определенные трудности (гипер- и гиподиагностика депрессии), что, по мнению фокус-групп, требует введения в учебную программу тематического усовершенствования по диагностике и лечению депрессии для ВОП-СМ отдельного тренинга по РНQ-9 с использованием эталонных видео и отдельной сертификации ВОП-СМ по шкале РНQ-9.

Отдельной темой для обсуждения в фокус-группах была преемственность первичной и вторичной помощи в курации пациентов с депрессией (табл. 3).

ВОП-СМ (67,2 %) отмечали нежелание пациентов обращаться к психиатру даже в предопределенных Протоколом случаях. Это касалось прежде всего пациентов с ухудшением соматического состояния в процессе терапии, с повторными эпизодами в течение года и, в меньшей степени, с отсутствием эффекта от терапии через 4-6 недель от ее начала. Кроме того, 80,4 % ВОП-СМ высказывали сомнения в целесообразности наблюдения психиатрами беременных. В целом выявилась определенная тенденция взаимного недоверия специалистов первичной и вторичной сетей по курации пациентов с депрессией. Причем третичная сеть (кафедры ВУЗов) оказалась более лояльна по отношению к курации депрессии ВОП-СМ, высказав недоверие в наименьшей степени (26,7 %).

Основным лимитирующим фактором в курации пациентов с депрессией специалисты всех уровней считают количество времени, отведенного на прием одного пациента (87,4 %; 47,3 %; 21,6 % соответственно). Наиболее остро эта проблема стоит перед ВОП-СМ, так как действительно невозможно качественно успеть в течение регламентированного МЗ Украины отрезка времени для приема одного пациента: «провести консультирование с разъяснением в доступной форме особенностей течения и лечения депрессии, дать рекомендации по изменению образа жизни, питания, физической активности и медикаментозной терапии (если назначена); согласовать с пациентом методы немедикаментозной и медикаментозной терапии депрессии; провести обучение пациента по соблюдению режима лечения и техник самоконтроля; ответить на вопросы пациента; обеспечить мониторинг эффективности лечения». Следует также отметить, что ни на одном из уровней оказания помощи врачи не отметили значимых трудностей в выборе препаратов для психофармакотерапии, что свидетельствует об их достаточной обученности принципам назначения антидепрессантов.

Перечень индикаторов качества медицинской помощи (6.1.1. Наличие у ВОП-СМ локального протокола ведения пациента с депрессией. 6.1.2. Наличие в ЛПУ локального протокола ведения пациента с депрессией. 6.1.3. Использование опросников РНО-2 и РНО-9 ВОП-СМ для диагностики депрессии. 6.1.4. Процент ВОП-СМ в ЛПУ, прошедших тематическое усовершенствование по диагностике и лечению депрессивных расстройств. 6.1.5. Процент пациентов, совершивших суицид), заложенных в действующей редакции Протокола, в основном не дают представления о качестве терапии депрессии, преемственности между отдельными уровнями оказания помощи, катамнезе пациентов после перенесенного эпизода депрессии и, наконец, о внедрении мультидисциплинарного подхода в курацию пациентов с депрессией.

Приказ МЗ Украины от 28.09.2012 г. № 751 «Методика розробки системи індикаторів якості медичної допомоги» указывает, что индикаторы качества должны отвечать следующим критериям: отображать наиболее важные с медицинской, социальной и экономической точек зрения элементы лечебно-диагностического процесса и достигнутого результата; иметь опережающий (перспективный) по отношению к нынешней медицинской практике характер; иметь количественное выражение (например, процент пациентов, которые получили ту или иную услугу).

Подготовка следующей редакции Протокола обязательно поставит вопрос: как перейти от ожидания к реальности? Постановка целей внедрения Протокола в реальную клиническую практику позволяет предположить перспективный вариант индикаторов. Целями Протокола, по нашему мнению, являются: уменьшение количества завершенных самоубийств у пациентов с депрессией, не только во вторичном, но и в первичном звене здравоохранения; увеличение скрининга депрессии пациентов первичного звена с дополнительными факторами повышенного риска развития депрессивных расстройств (диабет, ССЗ, инсульт, хроническая боль, женщины в перинатальном периоде); улучшение преемственности между врачами первичного звена и врачами-психиатрами, особенно при совместной курации. Соответственно, в перспективе индикаторами качества могут быть: количество пациентов, совершивших суицид / количество пациентов с депрессией в первичной сети; количество пациентов, прошедших скрининг на депрессию с ХНИЗ || сахарным диабетом || ССЗ || инсультом || хронической болью / количество пациентов с ХНИЗ || сахарным диабетом || ССЗ || инсультом || хронической болью; количество женщин в перинатальном периоде, прошедших скрининг на депрессию / количество женщин в перинатальном периоде; количество пациентов с документированными консультациями других специалистов / количество пациентов с депрессией в первичной сети. Мы полагаем, что обновление индикаторов качества медицинской помощи повлечет за собой структурное усовершенствование самого Протокола и, соответственно, уменьшит проблемы и трудности, с которыми пришлось столкнуться практикующим врачам при работе с Протоколом.

Таким образом, совместное обсуждение практическими врачами-психиатрами и ВОП-СМ, сотрудниками кафедр психиатрии, психосоматической и семейной медицины, а также организаторами здравоохранения, даст возможность оптимизировать лечебный процесс и повысить качество оказания медицинской помощи.

Литература

1. Закон України про психіатричну допомогу. – К.: Сфера, 2000. – 50 с.
2. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 № 751 «Методика розробки системи індикаторів якості медичної допомоги».
3. Степаненко А.В., Ліщишина О.М., Мельник Є.О. та ін. Провадження сучасної системи стандартизації медичної допомоги у вітчизняній охороні здоров’я в галузі психітрії // Архів психіатрії. – 2013. – Т. 19, № 2 (73). – C. 6 –13.
4. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги Депресія (легкий, помірний, тяжкий депресивний епізоди без соматичного синдрому або з соматичним синдромом, рекурентний депресивний розлад, дистимія).

Архив психиатрии. – 2015. – Т. 21, №3-4(82-83). – С. 25-29.