Нейрохимически ориентированная классификация психотропных средств

Г.Я. Пилягина, О.В. Зубатюк,
Национальная медицинская академия имени П.Л. Шупика,  г. Киев,
Е.С. Носова,
ТМО «ПСИХИАТРИЯ», г. Киев

Внастоящее время перед сферой здравоохранения стоит задача подготовки специалистов, умеющих критически мыслить, способных гибко адаптироваться в условиях растущих объемов информации, самостоятельно приобретая необходимые знания. В XXI веке клиницистам необходимо уделить особое внимание развитию личностных качеств. Врач должен уметь грамотно работать с информацией и искать пути решения клинических проблем, используя современные технологии.

Согласно экспертным оценкам специалистов в области информатики, с середины прошлого века объем знаний, которыми располагает человечество, удваивается каждые 10-20 лет [1]. Эти изменения коснулись и психиатрии. В частности, стоит отметить прогресс в области нейробиологии, где за последние 60 лет была проведена фундаментальная работа. В первую очередь – открытие нейротрансмиттеров в нервных окончаниях и механизмов их хранения, выделения и инактивации, а также изучение ионных механизмов возбуждения и торможения в периферических и центральных участках нервных клеток, изучение передачи сигналов в нервной системе, механизма действия дофамина и других нейромедиаторов, работы, связанные с секрецией пептидных гормонов и др. [2]

В связи со стремительным информационным прогрессом, всё чаще звучит вопрос о применении новых подходов к классификации психофармакологических средств. Так, на 27-м конгрессе Европейского колледжа нейропсихофармакологии (ECNP) была впервые представлена нейрохимически обоснованная (ориентированная) классификация психотропных препаратов (NbN) [3]. Её авторы стараются привлечь внимание научного сообщества и клиницистов к факту устарелости текущей Анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ). Основной лечебный арсенал врача-психиатра, согласно старой номенклатуре, представлен категорией средств, влияющих на нервную систему, а именно: группами психолептиков, психоаналептиков и антиконвульсантов. По мнению западных ученых, новый взгляд на психофармакологию обязан изменить существующую ситуацию, поскольку классификация должна отражать текущие научные представления о биохимии мозга. Зарубежные коллеги делают акцент на необходимости распределения препаратов в номенклатуре по группам в зависимости от их основного механизма действия. Примером такой современной классификации западные специалисты считают нынешнюю классификацию антигипертензивных препаратов [6]. В таблице 1 размещен пример, иллюстрирующий многовекторную классификацию.

Согласно NbN, антипсихотики распределяются на категории в зависимости от взаимодействия препарата с дофаминергической системой головного мозга. Рекомендовано также присвоить им новое наименование – «Препараты для купирования психоза» (Drugs for psychosis).

Антиконвульсанты, обозначенные как «Препараты для профилактики рецидивов» (Drugs for relapse prevention), рассматриваются в NbN с позиции их влияния на транспортную систему глутамата [4]. Сравнительный анализ, отражающий отличительные особенности в классификации противотревожных средств представлен в таблице 2.

Профессор J. Zohar (Тель-Авивский университет), один из сторонников NbN, считает, что новый подход не только даст врачу возможность осознанно и более обоснованно (продуманно) делать назначения, но и повлияет на такой аспект психиатрии, как стигматизация. Пациенты, принимающие антипсихотики при неврозах или депрессиях, после прочтения инструкции к препарату не будут считать себя больными шизофренией и это в перспективе должно повысить комплаенс. Таким образом, по мнению авторов NbN, применение антипсихотиков при тревожных и депрессивных расстройствах смущает не только пациентов, но и дезориентирует врача. Также профессор напоминает, что большинство современных руководств, в том числе и Международная классификация болезней, многочисленные руководства по диагностике и лечению психических болезней, регулярно обновляются сообразно с требованиями времени. Поэтому важно не упускать из вида необходимость обновления и психофармакологической номенклатуры – одного из наших основных рабочих инструментов [5].

Целью настоящей работы является определение готовности врачей-психиатров к грядущим изменениям с помощью анонимного анкетирования, которое проводилось с октября 2015 г. по февраль 2016 г. на базе кафедры психиатрии Национальной медицинской академии им. П.Л. Шупика во время предаттестационных циклов и интернатуры. Всего в нем приняли участие 90 человек. Из них – 54 практикующих врача и 36 врачей-интернов. В качестве основы для опросника был взят текст анкеты, использовавшейся для анкетирования участников ежегодного конгресса ECNP в 2011-2012 гг. [6].

Результаты исследования показали, что 52% опрошенных согласны с необходимостью введения новой классификации, 44% – не уверенны в этом и 4% – против нововведений. Сходные тенденции были выявлены при опросе зарубежных врачей (рис. 1) [6].

94% респондентов знакомы с АТХ-классификацией психотропных препаратов ВОЗ. Также 80% опрошенных утверждают, что классификация антидепрессантов на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) и т.п. оказывает влияние на назначения и разные классы препаратов имеют существенно значимые клинические различия.

Касательно выбора антидепрессантов, то 80% докторов руководствуются клинической эффективностью препарата, 10% – побочными эффектами и всего 7% и 3% соответственно обращают первоначальное внимание на стоимость и фармакокинетику в качестве главного мотива назначений (рис. 2).

На вопрос «Какой термин Вы бы предпочли для нового поколения антипсихотиков?», большинство опрошенных (37%) выбрали старый термин – «атипичные антипсихотики», 20% и 13% соответственно  – «серотонин-дофаминовых агонистов» и «антипсихотиков второго поколения», а 30% врачей предпочли бы другое название. К сравнению, в данном вопросе западные коллеги также проявили большую приверженность к термину «серотонин-дофаминовый агонист» (30%), но все же существенная часть опрошенных склонялась в сторону клинического термина «антипсихотик» (25%) (рис. 3).

Если бы опрошенные могли влиять на основные принципы классификации психотропных препаратов, то 70% предпочли бы многовекторную классификацию.

Существенным моментом в классификации является предложенная терминология для групповых названий. Большая часть опрошенных врачей предпочитает стереотипные, устоявшиеся термины. Например, СИОЗГ (селективный ингибитор обратного захвата глицина) или ИОЗГ (ингибитор обратного захвата глицина), по аналогии с СИОЗС (рис. 4). Эти краткие аббревиатуры удобны в использовании и всем известы. В отличие от предложенных в номенклатуре названий, таких как 5НТ_2С-антагонист, мелатонинергический стимулятор высвобождения норадреналина и дофамина, ингибитор обратного захвата глицина тип 1, которые являются громоздкими и сложными для запоминания, а значит неудобными для употребления в повседневной практике. Это, очевидно, может создать препятствие на пути к внедрению NbN во врачебную сферу.

Около половины опрошенных выбирают термин, характерный для NbN, остальные считают его неудобным для использования и отдают предпочтение старым, привычным клиническим терминам, либо ожидают других, аналоговых названий.

Таким образом, учитывая результаты анкетирования врачей-психиатров, предварительно можно сказать об их недостаточной готовности к введению новой номенклатуры психотропных средств. Подобные глобальные изменения для специалиста любой отрасли – это всегда сложный процесс, сопряженный с определенными трудностями. Чем обширнее программа изменений, тем больше вероятность возникновения сопротивления целевой аудитории. Основой такого противодействия являются самые разные барьеры. Это и страх перед неизвестным, когда предпочтение отдается привычному, и отрицание необходимости перемен с опасением явных потерь, и недостаток ресурсов и времени из-за оперативной работы, что тормозит перемены, которые не могут быть реализованы «между делом». К организационным препятствиям можно отнести бездействие сложных управленческих структур, трудность переориентации мышления из-за сложившихся рабочих шаблонов; взаимозависимость подсистем, ведущая к тому, что одно «несинхронизированное» изменение тормозит реализацию всего проекта, а также прошлый отрицательный опыт, связанный с проектами изменений.

На сегодняшний день имеется большое количество подходов по преодолению сопротивления изменениям, но следует отметить, что наиболее важный фактор это готовность к изменениям, которая включает в себя следующие компоненты:

• психологическая готовность к изменениям (мотивационный компонент);

• подготовленность к жизнедеятельности в новых условиях (знания, умения, навыки, опыт и т.п.);

• реальная активность (действия, поступки, деятельность) [7].

Ключевая задача кафедры в данных условиях состоит в том, чтобы донести до врачей максимально полные сведения о потребности и перспективности внедряемых изменений в области психофармакологии, тем самым снизив сопротивление до минимально-возможного уровня. А именно: предоставить необходимые знания в максимально доступной форме, обеспечить возможность для постоянного совершенствования врачей-психиатров в области практических навыков, а также доступ к современной передовой научной информации. В связи с этим важное значение имеют контакты кафедры с зарубежными представителями других научных школ и течений психиатрии. Совместная просветительская работа, объединение усилий в осуществлении образовательных проектов станет залогом повышения профессионального уровня отечественных психиатров.

Кроме того, успешная реализация таких идей не может заключаться в применении одной конкретной меры, это всегда комплекс мер, в различных ее сочетаниях с учетом достоинств и недостатков каждой.

Любые изменения вызывают сопротивление и противодействие. Однако их необходимость на сегодняшний день очевидна, ведь, как известно, – «qui non proficit, deficit» (тот, кто не движется вперед – отстает).

Список литературы находится в редакции.