Надання допомоги пацієнтам з депресією: труднощі імплементації клінічних настанов

У грудні 2014 року Міністерство охорони здоров’я України затвердило Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Депресія (легкий, помірний, тяжкий депресивні епізоди без соматичного синдрому або з соматичним синдромом, рекурентний депресивний розлад, дистимія)». Цей нормативний акт державного значення був розроблений мультидисциплінарною командою, до якої увійшли провідні фахівці з різних спеціальностей. Під час його створення члени робочої групи намагалися врахувати усі останні досягнення доказової медицини та настанови найкращих світових практик. Лікарі різних спеціальностей мали час та можливість оцінити Протокол у повсякденній роботі, виявити позитивні та негативні сторони документа, суб’єктивні й об’єктивні труднощі його імплементації. З проханням розповісти про проблеми, які виникли під час використання клінічних настанов на практиці, та можливі шляхи їх вирішення, ми звернулися до д.мед.н., професора, заступника директора з наукової роботи Інституту неврології, психіатрії та наркології НАМН України Наталії Олександрівни Марути та д.мед.н., професора, завідувача кафедри психосоматичної медицини та психотерапії медико-психологічного факультету НМУ імені О.О. Богомольця Олега Созонтовича Чабана.

«... регулярний перегляд уніфікованих клінічних протоколів є передумовою сталого вдосконалення медичної допомоги пацієнтам...»

Згідно з даними клініко-епідеміологічних досліджень, депресія є одним із найбільш важких і поширених захворювань у світі. Доведено, що до 2020 р. вона посяде друге місце серед причин непрацездатності, поступаючись лише серцево-судинними захворюванням (Whiteford et al., 2010; Kessler et al., 2005). Медико-соціальні наслідки депресій включають широкий спектр клінічних і соціальних аспектів, до яких зараховують хронічний перебіг, рецидиви захворювання, зниження адаптаційних та комунікаційних можливостей пацієнта, що може призвести до погіршення професійних навичок, порушення сімейної гармонії, втрати соціальної підтримки. Найбільш важким наслідком депресій є суїцидальна поведінка, оскільки такі пацієнти у 30 разів частіше вчиняють самогубство, ніж люди, які не страждають на це захворювання. У зв’язку з цим депресивні розлади належать до найбільш суїцидонебезпечних станів (Марута, 2013; Whiteford et al., 2010).

Враховуючи вищезазначене, ефективна медична допомога пацієнтам з депресивними розладами має надаватися на підставі чіткого алгоритму, який, з одного боку, забезпечує стандартизацію діагностичних та терапевтичних впливів, а з іншого – дозволяє максимально їх персоніфікувати.

Такими алгоритмами в нашій країні є уніфіковані клінічні протоколи медичної допомоги, які розробляються на базі сучасних досягнень доказової медицини та з урахуванням можливостей існуючої системи охорони здоров’я (Степаненко та ін., 2013). Зважаючи на зміни клінічних реалій, розвиток науки у сфері доказових досліджень та принципів надання медичної допомоги уніфікований клінічний протокол медичної допомоги (УКПМД) є документом, що постійно знаходиться у процесі «еволюційного розвитку», потребує уваги професійної спільноти щодо оновлення та вдосконалення. УКПМД пацієнтам з депресією був затверджений наказом МОЗ № 1003 від 25.12.2014 р. Нині наближається термін його перегляду. Тому цілком своєчасними є підведення підсумків впровадження, оцінка клінічної цінності та визначення основних напрямів його вдосконалення.

Безумовно, незважаючи на недоліки, є й позитивні результати практичного використання УКПМД. Так, варто зазначити важливі досягнення професійного та міждисциплінарного консенсусу з визначенням пріоритетів у сфері надання допомоги пацієнтам з депресивними розладами. Нарешті лікарі-психіатри змогли долучитися до новітніх досягнень діагностики, терапії та реабілітації пацієнтів з депресивними розладами шляхом імплементації локальних протоколів надання медичної допомоги.

Концептуальною основою клінічного оновлення протоколу є зміни існуючих уявлень щодо патогенетичних механізмів формування депресій, які й визначають мету надання допомоги пацієнтам. Якщо у минулі роки депресія розглядалася лише з позицій нейротрансміттерного дисбалансу, то сучасні концепції патогенезу депресії включають порушення циркадних ритмів, дисрегуляцію імунної та ендокринної систем, наявність доказів клітинної патології та участі механізмів епігенетичного програмування (Марута, 2013).

Клінічна інтерпретація вищевикладеного, на наш погляд, дозволяє стверджувати, що клінічні проблеми, які варто врахувати у наступних версіях протоколу, пов’язані з персоніфікацією діагностичних та лікувально-реабілітаційних впливів. До таких проблем, перш за все, належить коморбідність депресій, їх гендерна специфіка та врахування ступеня медикаментозного комплаєнсу.

Слід підкреслити, що характерною рисою депресивних розладів є їх часте поєднання із соматичною патологією та іншими психічними порушеннями. У сучасних дослідженнях було доведено, що коморбідні депресії спостерігаються у 67 % пацієнтів з обсесивно-компульсивними розладами, у 65 % – з панічними розладами, у 70 % – із соціальним тривожним розладом, у 48 % – з посттравматичним стресовим розладом, у 42 % – з генералізованим тривожними розладом. Аналогічні дані отримані в аспекті соматичної коморбідності (Angst et al., 2010; Have et al., 2013).

Стосовно гендерної специфіки було встановлено, що розповсюдженість депресивних епізодів у жінок є вдвічі вищою, ніж у чоловіків (34,9 % проти 19,7 %). Жінки втричі частіше звертаються по допомогу (23,8 % та 7,4 %), мають високий рівень невротизації (нейротизму) та дають «терапевтичну» відповідь на менші дози антидепресантів. Разом з тим депресивні розлади у чоловіків асоціюються з коморбідними залежностями та агресивною поведінкою (Kessler et al., 2005; Angst et al., 2015).

Проблема порушень комплаєнсу у пацієнтів з депресією асоціюється з погіршенням симптоматики, зростанням ризиків рецидиву та повторними госпіталізаціями. За даними вітчизняних досліджень, було виявлено, що серед пацієнтів з депресією у 31,8 % відзначається відсутність медикаментозного комплаєнсу, у 36,4 % медикаментозний комплаєнс є частковим, повністю дотримуються режиму прийому препаратів лише 31,7 % пацієнтів. При цьому показано, що рівень комплаєнсу визначається чотирма групами чинників, до яких належать фактори, пов’язані з пацієнтом, його оточенням, з терапією та лікарем (Марута, 2015). Вказаний комплекс чинників слід враховувати у процесі надання допомоги пацієнтам з різними варіантами депресивних розладів.

Методологічною проблемою, яка потребує активного опрацювання, є забезпечення комплексного терапевтичного підходу в терапії та реабілітації пацієнтів з депресивними розладами, який включає максимально широке використання психотерапевтичних методів, особливо когнітивно-біхевіоральної спрямованості (Марута, 2013; Hengartner et al., 2016).

Проблемні питання організації медичної допомоги пацієнтам з депресією пов’язані з термінами звернень до фахівців та тривалістю підтримуючого лікування. Так, у великому когортному дослідженні, яке проходило у м. Цюрих, за результатами 30-річного спостереження було встановлено, що спеціалізовану допомогу отримують лише 50 % пацієнтів з великим депресивним розладом, кожен п’ятий з малим депресивним розладом, включаючи дистимію, та кожен десятий, що має симптоми депресії.

Незважаючи на те, що дані показники залежать не тільки від змісту та якості УКПМД, протокол може суттєво впливати на виявлення та ефективність лікування пацієнтів (Hengartner et al., 2016).

Отже, регулярний перегляд уніфікованих клінічних протоколів є передумовою сталого вдосконалення медичної допомоги пацієнтам з психічними та поведінковими розладами у цілому та з депресією зокрема.

«Національний протокол – це крок до світових стандартів медицини, а значить і крок у майбутнє»

Розробка і використання клінічних настанов під час надання медичної допомоги є загальноприйнятою світовою практикою. Створення будь якого протоколу має на меті інтеграцію в базу доказової медицини. Це не лише данина моді, а й невід’ємна умова інтеграції української медицини у світову наукову спільноту, запровадження страхової медицини, впровадження стандартизованого підходу та обліку. До того ж на основі клінічних настанов розробляються локальні протоколи. Національний протокол – це крок до світових стандартів медицини, а значить і крок у майбутнє.

Створений Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Депресія (легкий, помірний, тяжкий депресивні епізоди без соматичного синдрому або з соматичним синдромом, рекурентний депресивний розлад, дистимія)» (далі. – Протокол) передусім відповідає контексту досягнень світової психіатрії. Настанови створені на основі кращих світових практик. Насамперед були використані рекомендації Канадської асоціації з проблем лікування афективних і тривожних розладів (CANMAT) та клінічні протоколи Національного інституту клінічної майстерності (NIСE). Їх було якісно і професійно адаптовано з урахуванням особливостей українських реалій. Ідея його створення передбачає мультидисциплінарний підхід, тобто участь у діагностичному і лікувальному процесі беруть фахівці різних спеціальностей, включаючи психолога, психотерапевта, психіатра. Варто зазначити, що незважаючи на той факт, що документ пропонує концептуально новий підхід до пацієнта, він не є кінцевим стабільним варіантом. Це об’єкт для постійного обговорення, дискусії, роботи і вдосконалення.

Крім того, створення Протоколу торкається фінансового аспекту, адже робота страхової медицини пов’язана з виконанням чітких стандартів надання допомоги. Також з’являється можливість регламентувати правові відносини між закладами охорони здоров’я і пацієнтом.

Щодо фармакотерапії, то настанови були створені з урахуванням світового досвіду доказової медицини. До переліку рекомендованих лікарських засобів було включено препарати, що мають найкращі показники ефективності. Для мене як практикуючого лікаря особливо важливим було виділення препаратів саме першої, другої і третьої лінії. Цінність такої градації зумовлена тим, що лікування осіб з депресією має проходити у двох напрямах – медикаментозному і психотерапевтичному. До того ж Протокол дає простий логічний інструмент виявлення проблеми уже на первинному рівні надання допомоги. Чітко прописаний алгоритм дій дозволяє фахівцям соматичного профілю ефективно брати участь у лікуванні осіб з депресією. Адже навряд чи можуть виникнути проблеми із відповіддю на 9 запитань, тим паче, що це робить пацієнт. Зі свого боку лікар за результатами обстеження може запідозрити у пацієнта ті чи інші емоційні проблеми і надати потрібну допомогу, забезпечивши терапевтичний комплаєнс. Позитивним є той факт, що українська психіатрія в межах створених настанов наближає пацієнта до загальної соматичної мережі і максимально його дестигматизує, що відповідає як правам людини, її моральним цінностям, так і Закону України «Про психіатричну допомогу».

Протокол не замінює клінічного мислення, а пропонує найбільш обґрунтований алгоритм дій: маршрут пацієнта, діагностичний, лікувальний та реабілітаційний план дій відповідно до чинного законодавства України. Однак так сталося, що він спонукає до дискусії навколо основного Закону України «Про надання психіатричної допомоги». Так, відсутнє чітке розуміння того, хто має лікувати пацієнтів з депресивними розладами. В Законі «Про надання психіатричної допомоги» чітко прописано, що таких пацієнтів має право лікувати тільки лікар-психіатр. Ніхто інший психічний розлад лікувати не може. Але в той же час є дані, що 80 % антидепресантів виписують лікарі загальної практики. Це викликає певні суперечності і виникає потреба у вдосконаленні українського законодавства. Водночас лікарі загальної практики, сімейні лікарі не можуть виставляти психіатричні діагнози, однак вони можуть виявляти пацієнтів з депресією і надавати їм допомогу на рівні синдрому.

Таким чином, Протокол спонукає лікаря-інтерніста звертати увагу не тільки на основне захворювання, а й на емоційну сферу пацієнта. Тим не менш постає питання, хто навчить лікарів користуватися діагностичним інструментарієм, диференціювати психіатричні розлади?

Недоліком цього документа можна вважати великий об’єм, оскільки не всі лікарі мають змогу його опрацювати. Крім того, чимало фахівців не мають доступу до мережі Інтернет, а паперовий варіант документа є лише у 70,6 % лікарів (вторинного рівня надання допомоги – 80 %, третинного – 66,7 %); не мають протоколу 29,4 % (вторинного рівня надання допомоги – 20%, третинного – 33,3 %) (Чабан і співавт., 2016).

Варто звернути увагу на перелік усіх доступних на світовому фармацевтичному ринку лікарських засобів, що вказані у Протоколі. Відразу стає очевидно, що не вистачає чималої кількості препаратів, які активно використовуються у медичній практиці.

Незважаючи на всі недоліки, створений Протокол є великим кроком вперед, пропонуючи концептуально новий підхід до лікування пацієнтів. При цьому він не є кінцевим варіантом, оскільки буде постійно вдосконалюватися і доповнюватися з появою нових даних доказової медицини. Адже наука не стоїть на місці, відбувається патоморфоз психічних розладів, розробляються нові препарати і методики, змінюється юридична площина, світовий запит. На мою думку, корисно було б налагодити зв’язок із локальними лікарськими установами, які б давали відгуки про позитивні й негативні сторони документа: що спрацювало, а що ні. Підтримання живої дискусії й обговорення є основою для вдосконалення наступних редакцій Протоколу.

Підготувала Тетяна Ільницька