Современные возможности и достижения в профилактике и терапии инсульта

По материалам научно-практической конференции
«Возможности и достижения современной фармакотерапии в практике невролога и психиатра. Междисциплинарный подход»
(19 мая 2016 г., Киев, Украина) 

В рамках международного проекта «European Stroke Organisation – ESO» успешно состоялся межрегиональный научно-практический симпозиум посвященный возможностям и достижениям современной фармакотерапии в практике невролога. Мероприятие проходило в формате прямой трансляции из Киева-Харькова-Одессы-Львова, таким образом в конференции смогли взять участие врачи из разных уголков Украины.

Первой с докладом выступила д. мед. н., профессор Тамара Сергеевна Мищенко, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по вопросам неврологии, руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», заслуженный деятель науки и техники Украины, а также председатель Координационного совета проекта ESO-EAST в Украине. В своем выступлении она подчеркнула значимость инсульта в Украине и его влияние на жизнь населения страны. Отметим, что по последним данным церебральный инсульт является одной из основных причин смертности населения всего мира.

Европейская организация по борьбе с инсультом (ESO) координирует методологические, научно-исследовательские и образовательные проекты в европейском масштабе, которые направлены на совершенствование профилактики и лечения инсульта.

Одним из таких международных проектов является новая совместная инициатива под названием ESO-EAST («Оптимизация и ускорение терапии инсульта»). Суть этой инициативы состоит в интеграции европейской системы противоинсультной помощи в странах Восточной Европы, в том числе – в Украине.

Мозговой инсульт называют сейчас «мировой эпидемией» в связи с существенным возрастанием заболеваемости и распространенности мозговых катастроф среди населения. Согласно приведенной докладчиком статистике в мире за 2015 г. на 25 % возросло количество инсультов у лиц трудоспособного возраста (20-64 года), на 113 % возросла распространенность по сравнению с 2014 г. При этом на 70 % увеличилась заболеваемость инсультом, на 36 % – смертность от инсульта, на 73 % – инвалидизация вследствие инсульта и на 16 % возросло количество геморрагических инсультов. Профессор привела статистические данные относительно ситуации в Украине, согласно которым показатель заболеваемости в 2015 г. возрос по сравнению с 2014 г. Сообщается о 96 319 случаях впервые выявленных инсультов, а это 274 случая на 100 тыс. населения, из них 33 % это люди трудоспособного возраста. В Киеве за 2015 г. зарегистрировано 5254 случая инсультов, это 223 на 100 тыс. населения. Транзиторные ишемические атаки перенесли 35,5 тыс. пациентов. Кроме того, соотношение геморрагических инсультов к ишемическим по разным областям Украины составляет 1: 5. В развитых странах это соотношение составляет 1:7-1: 8. Уровень смертности от цереброваскулярных заболеваний в Украине, согласно данным за 2015 г., несколько снизился, составив 33 753 человека, из них 6000 – трудоспособного возраста. По данным за 2015 г. в структуре причин смертности первое место занимают ишемические инсульты в связи с большей распространенностью. Результаты последнего исследования Inter Stroke (2010) свидетельствуют, что помимо артериальной гипертензии, весомыми факторами риска развития мозгового инсульта выступают факторы образа жизни: отсутствие регулярной физической нагрузки, нерациональное питание, хронический психоэмоциональный стресс, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, абдоминальное ожирение, заболевания сердца и т. д. Известно, что население нашей страны уменьшается, сейчас эта цифра составляет 42,9 млн, среди которых 27,9 млн, это люди пенсионного возраста. Так как цереброваскулярная патология возрастзависимый процесс, этим частично объясняется высокое распространение заболевания в Украине.

Тамара Сергеевна подробно остановилась на теме стандартов лечения острых инсультов. Она обратила внимание слушателей на то, что инсульт, безусловно, является масштабной проблемой общегосударственного уровня, а потому организация борьбы с инсультом требует объединенных усилий как врачей-практиков и научной общественности, так и администрации. В 2012 г. были утверждены унифицированные клинические протоколы оказания экстренной, первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) помощи при ишемическом инсульте, в 2014 г. – по геморрагическому инсульту. Согласно протоколам и современным рекомендациям международных инсультных сообществ, в настоящее время доказано лечение по нескольким основным позициям. Докладчик достаточно подробно рассмотрела современные подходы к ведению пациентов с острым мозговым инсультом, а также стратегию первичной и вторичной профилактики. При ишемическом инсульте – это терапия, направленная на восстановление сосудистого русла (тромболизис или применение ацетилсалициловой кислоты – АСК), при геморрагическом – хирургическое вмешательство. Среди всех методов лечения при ишемическом инсульте тромболитическую терапию относят к разряду тех, эффективность которых доказана результатами крупных многоцентровых исследований. Этот метод лечения позволяет на 30 % снизить инвалидизацию больных. На сегодняшний день разработан стандарт лечения при остром ишемическом инсульте, включающий лечение в мультидисциплинарных инсультных центрах с проведением реперфузии, хирургическое лечение – тромбэктомию, базисную терапию, вспомогательное лечение, раннюю мобилизацию и вторичную профилактику. Суть базисной терапии состоит в коррекции нарушений дыхания, контроле метаболизма глюкозы и температуры тела, регуляции функций сердечно-сосудистой системы, нормализации водно-электролитного баланса, профилактике и лечении осложнений.

На всей территории Украины для пациентов предоставлено всего 23 000 неврологических коек, из них специализированных для лечения мозгового инсульта – 1439 (54 отделения). Если пересчитать на население страны, учитывая последние тенденции к увеличению количеств острых нарушений мозгового кровообращения, то такого количества мест недостаточно. По словам докладчика, отсутствие собственных методов нейровизуализации ограничивает применение тромболизиса в специализированных центрах. За 2015 г. было проведено 237 тромболизисов, однако это совсем малое количество. Данная ситуация связана с наличием противопоказаний у пациентов, но существенное количество, конечно, не укладывается в «терапевтическое окно». В 2016 г. с января по апрель было проведено 66 тромболизисов. Многообещающим методом лечения ишемического инсульта, также является эндоваскулярная механическая тромбэктомия, которую в 2015 г. провели 39 раз.

Как отметила Тамара Сергеевна, особое положение в терапии мозговых инсультов занимает профилактика осложнений, от которых умирают пациенты, и то каким образом осуществляется уход за пациентом. К наиболее опасным и жизнеугрожающим осложнениям относят пневмонии, инфекции мочеполовой системы, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболию легочной артерии, пролежни и, конечно же, непосредственно связаные с самим очагом – отек мозга, судороги. Вспомогательная терапия острого мозгового инсульта защищает нейроны от вторичного повреждения, оказывает специфическое действие, поэтому препараты должны быть безопасными, не влиять на естественные процессы восстановления, вместе с тромболитиками усиливать реперфузию.

Нерешенным вопросом в Украине остается реабилитация после инсультов. Реабилитационные центры есть практически в каждой области, однако они не все соответствуют высоким требованиям к таким отделениям. В ряде областей реабилитацию проводят на базах санаториев, которые недоступны тяжелобольным пациентам, а лечение в частных реабилитационных центрах не все могут себе позволить.

Согласно данным, опубликованным в журнале «The Lancet», в мире проходит 119 исследований из них 58 в развитых странах и 61 в развивающихся странах. Разрабатываются приоритетные направления в ангионеврологии. Среди таковых изучение эпидемиологии и факторов риска мозгового инсульта, проведение реестра, что помогает оценить истинную ситуацию по заболеваемости, смертности и факторам риска.

Профессор таже затронула еще одну важную тему в современном научном мире – инсульты у молодых. Крупномасштабные исследования показывают, что общеизвестные факторы риска полностью не могут объяснить развитие инсультов, особенно в молодом возрасте. Поэтому в роли основных пусковых механизмов рассматривают беременность. В каждой области Украины сообщается об инсультах у беременных, рожениц, которые часто завершаются фатально или с тяжелой инвалидизацией. Кроме того, к пусковыми факторами считают применение оральных контрацептивов, мигрень, открытое овальное окно, антифосфолипидный синдром, различные формы генетически обусловленных тромбофилий, диссекцию сонной артерии, синдром CADASIL, болезнь малых сосудов, инфекционные агенты, употребление наркотических веществ и т. д. В настоящее время, благодаря совершенствованию диагностических методов, улучшились выявление и терапия инсультов у лиц молодого возраста и детей, начиная с перинатального периода.

Для проведения вторичной профилактики создаются новые антикоагулянты, разрабатываются показания для их применения, сроки проведения антикоагулянтной терапии.

Также в докладе были подробно рассмотрены лекарственные препараты, эффективность которых научно доказана. Три основные группы, по мнению лектора, которые активируют процессы восстановления в головном мозге – норадренергические препараты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, нейротрофические факторы. Новой мишенью в лечении больных с инсультом является стимуляция нейропластичности, выяснение генетического кода разнородности инсульта и создания препарата для каждого больного в соответствии с его особенностями.

Значительное место в структуре цереброваскулярной патологии занимают хронические нарушения мозгового кровообращения. Этот термин широко используется, многими специалистами, в ряде случаев неправомерно, ведь только комплексный неврологический осмотр с аускультацией сонных артерий, использования комплекса психодиагностических исследований с использованием шкал (MMSE, МOCA) позволяет определить наличие дисциркуляторной энцефалопатии у пациента. Однако заболевание является прогрессирующим, в патогенезе развития которого существенная роль отводится изменениям эндотелия. Многие новые препараты корректируют эндотелиальную дисфункцию. В лечение дисциркуляторной энцефалопатии несколько основных направлений: коррекция факторов сердечно-сосудистого риска, улучшение мозгового кровотока, метаболизма мозга, симптоматическая терапия, лечение когнитивных нарушений. Основная задача в лечении таких пациентов это профилактика инсультов и когнитивных нарушений. Если следовать всем этим позициям, то появится потребность назначить такому больному несколько групп препаратов, что существенно снижает комплаенс и повышает риск осложнений и прогрессирования заболевания. Поэтому в данных случаях приоритет отводится препаратам, обладающим мультимодальным действием. Одним из таких препаратов является ницерголин (Сермион, Файзер Эйч Си. Пи Корпорейшн). Отличительный и важный фактор клинико-фармакологического профиля Сермиона – изученные параметры безопасности и минимальный потенциал межлекарственного взаимодействия. Высокая терапевтическая эффективность ницерголина заключается именно в сочетании вазоактивного, антиагрегантного, метаболического, полинейромедиаторного и нейропротекторного эффектов, что в конечном счете выражается в уменьшении когнитивных, аффективных, соматических и поведенческих расстройств, т. е. в ноотропном действии.

В заключение своего доклада профессор Т. С. Мищенко в очередной раз подчеркнула, что практически единственной мерой борьбы с сосудистыми заболеваниями с доказанной эффективностью является коррекция факторов риска.

Продолжила конференцию Наталья Юрьевна Бачинская, д. мед. н., профессор, руководитель отдела возрастной физиологии и патологии нервной системы ГУ «Институт геронтологии им. Д. Ф. Чеботарева НАМН Украины». Ее доклад был посвящен когнитивным нарушениям после инсульта, деменции, а также протоколам лечения этих состояний. Она отметила, что в развивающихся странах наблюдается ситуация, которую можно сравнить с эпидемией деменции, при чем неуклонно прогрессирующую. Основными причинами деменции является болезнь Альцгеймера (БА) и сосудистая деменция. Так, распространенность деменцией в возрасте 65 лет и старше в развитых странах составляет 5-10 %. Распространенность сосудистой деменции удваивается каждые 5,3 года, показатель заболеваемости возраст-зависимой деменцией на 1000 человек в год составляет для сосудистой деменции 14,6 %.

Значительная эволюция в терминологии когнитивного дефицита ассоциированного с цереброваскулярными заболеваниями произошла во второй половине прошлого столетия.

В 1974 г. V. Hachinski предложили термин «мультиинфарктная деменция», а также ишемическую шкалу Хачинского, которая использовалась для идентификации пациентов с деменцией, развивающейся после множественных инсультов.

C. Loeb (1985) ввел более широкое понятие «васкулярная деменция» – тяжелое когнитивное и функциональное снижение, связанное с цереброваскулярными заболеваниями. V. Hachinski, I. Bowler et al. (1999) сформулировали современную концепцию васкулярного когнитивного снижения, согласно которой оно представлено всеми когнитивными нарушениями, связанными с цереброваскулярными заболеваниями, от мягкого дефицита до выраженной деменции. Таким образом, «васкулярное когнитивное снижение» это современный термин, относящийся к сосудистому поражению мозга, отражающий влияние цереброваскулярных заболеваний на когнитивную сферу. Включает все уровни когнитивных нарушений от умеренного дефицита в одном или более когнитивных доменах до более выраженного синдрома деменции; объединяет весь комплекс взаимодействий между васкулярными факторами риска, этиологией цереброваскулярных заболеваний, клеточными изменениями в мозге и когнитивной деятельностью. К васкулярному когнитивному снижению относятся:

• недементное васкулярное когнитивное снижение или васкулярное умеренное когнитивное нарушение (УКН);

• «чистая» сосудистая деменция;

• смешанное заболевание (сочетание васкулярной деменции с другой патологией, чаще всего с БА). Это тесно связано с синдромом умеренных когнитивных нарушений и развитием дальнейших когнитивных нарушений.

Основные этиологические факторы сосудистой деменции – это ишемический инсульт (атеротромботический, эмболический, лакунарный), внутримозговые геморрагии, артериальная гипертензия, амилоидная ангиопатия, подоболочечные геморрагии, аутоиммунные васкулиты, инфекционные васкулиты, неспецифические васкулопатии, хроническая ишемия.

Ведущую роль в формировании деменции при сосудистых заболеваниях головного мозга играет множественное поражение его белого вещества, базальных ганглиев, структур гиппокампа, таламуса, что приводит к нейротрансмитерным нарушениям и формированию деменции. Национальным институтом неврологических расстройств и инсульта США и Международной ассоциацией по исследованиям и образованию в области нейронаук (NINDS-AIREN) были разработаны критерии диагностики сосудистой деменции. Диагноз деменции ставится при ухудшении памяти, при этом могут быть нарушения в других когнитивных доменах, и эти процессы связаны с цереброваскулярными заболеваниями, что подтверждается неврологическим обследованием и нейровизуализацией. После чего может быть поставлен предварительный диагноз сосудистой деменции, которая имеет временную зависимость между цереброваскулярными заболеваниями и деменцией. При этом наблюдается острое начало, ступенчатое прогрессирование, а также отсутствие других заболеваний, которые могли бы быть причиной когнитивного дефициты, например БА. Выделяют следующие подтипы сосудистой деменции:

• с острым началом;

• мультиинфарктная;

• кортикальная;

• субкортикальная;

• смешанная кортикальная и субкортикальная;

• неопределенные формы сосудистой деменции.

При сосудистой деменции могут наблюдаться следующие патоморфологические изменения: крупноочаговый инфаркт в структурах головного мозга, отвечающих за когнитивные функции (в коре больших полушарий, лобной, париетальной, угловой извилинах, базальном переднем мозге, гиппокампе); инфаркт в таламусе, хвостатом ядре, внутренней капсуле; хроническая ишемия мозга, микроинфаркты – разрушение корково-подкорковых проводящих путей (лейкоареоз). В результате таких патоморфологических изменений происходит дегенерация и гибель нейронов, разрушение холинергических проводящих путей.

Наталья Юрьевна подчеркнула безусловную пользу от использования методов нейровизуализации, которые существенным образом облегчили ведение пациентов с когнитивными нарушениями. Это дает возможность оценить, например, повреждение белого вещества, наличия инфарктов в стратегических зонах, атрофических изменений, объемные процессы головного мозга и т. д.

Инсульт играет чрезвычайно важную роль в развитии когнитивных нарушений. Во многих странах мира были проведены исследования по распространенности когнитивных нарушений после инсульта.

Механизмы постинсультных когнитивных нарушений включают в себя нейроанатомические нарушения в стратегических зонах, что в последствии проявляется тревогой, депрессией, нарушением внимания, абстрактного мышления, личностных изменений, памяти, способности решения проблем, ориентации и скорости ментальных процессов. При сосудистой деменции, в отличии от БА, в первую очередь нарушаются исполнительные функции, внимание, речь, что не связано с поражением речевых центров. Всегда важно оценивать когнитивные возможности у постинсультных пациентов, так как наличие деменции у таких пациентов уменьшает возможность реабилитации, социальной адаптации и продолжительность жизни в целом. Результаты основных эпидемиологических исследований показали важную роль цереброваскулярных факторов риска в развитии деменции при БА. В то же время нейродегенеративный процесс ухудшает состояние сосудистой системы.

Докладчик обратила внимание аудитории на то, что в последние годи проблема деменции претерпевает не сложный период, в частности это касается лечения БА, так как от гипотезы амилоидного каскада, на которой строились все возможные подходы к лечению, исследователи стараются уходить. В настоящее время нет препарата для лечения сугубо сосудистой деменции. Вместо этого предложена гипотеза динамической многосторонности, как основная в развитии когнитивных нарушений у людей старшего возраста. Она включает в себя: инсульт, воспаление, ожирение, артериальную гипертензию, генетические факторы, низкий когнитивный резерв, сахарный диабет. Выступающая также указала на необходимость коррекции факторов риска у данной категории пациентов и устранение или уменьшение выраженности хронической ишемии головного мозга. В первую очередь коррекции подлежат модифицируемые факторы риска: сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия, метаболический синдром, инсулинорезистентность, малоподвижный образ жизни, системное воспаление.

Принимая во внимание вышеупомянутые факторы риска сосудистой деменции, лечение пациентов с когнитивными нарушениями должно включать:

• купирование артериальной гипертензии;

• антиоксидантную и противовоспалительную терапию;

• хирургическую коррекцию атеросклеротического сужения магистральных артерий;

• контроль гиперлипидемии (применение статинов), гипергликемии;

• назначение антиагрегантов;

• адекватное ведение других соматических заболеваний.

Принципы лечения сосудистой патологии головного мозга, в частности когнитивных нарушений, заключаются в профилактических мерах и этиопатогенетических подходах, направленных на улучшения когнитивных функций. Когда врач назначает схему лечения, очень важно оценить степень выраженности когнитивных нарушений, наличие факторов риска. Ведь некоторые препараты можно использовать в фазе выраженных когнитивных нарушений.

Для улучшения когнитивных функций рекомендуются:

• ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, ипидакрин, ривастигмин, галантамин и др.);

• нейротрофические препараты (церебролизин);

• ноотропы (прамирацетам, пирацетам);

• мембраностабилизирующие средства (цитиколин);

• антагонисты NMDA-глутаматных рецепторов (мемантин);

• антиоксиданты (витамины С, Е, каротиноиды, флавоноиды);

• вещества, влияющие на систему гамма-аминомасляной кислоты;

• вазоактивные препараты (ницерголин, винпоцетин).

Заканчивая свое выступление, профессор отметила возможность применения вазоактивного препарата ницерголина (Сермион) на всех стадиях когнитивных нарушений, при наличии факторов риска, при синдроме умеренных когнитивных нарушений и деменции, как препарата с доказанной эффективностью, безопасностью и переносимостью. К тому же, было отмечено прямое воздействие на церебральные нейротрансмиттерные механизмы, улучшающие процессы симпатической передачи, увеличение активности холинергической, норадренергической и дофаминергической систем, что, безусловно, положительно влияет на когнитивные функции при сосудистой деменци. Когда речь идет о деменции, ожидать явного улучшения в состоянии не приходится, однако в ряде случаев стабилизация процесса это тоже результат, который говорит об эффективности проводимой терапии, улучшении качества жизни пациентов и их опекунов.

Подготовила Татьяна Антонюк