Застосування методів часткового фізичного обмеження для зменшення проявів аутоагресивної поведінки у підлітка із розладом аутистичного спектра

Методи повного та часткового фізичного обмеження ефективно використовувались для терапії аутоагресивної поведінки різних ступенів важкості (Fischer et al., 1997; Moore et al., 2002; Magnusson et al., 2007). Серед поведінкових проблем осіб із особливими потребами, у тому числі й осіб із розладами аутистичного спектра (РАС), корекція агресивної та аутоагресивної поведінки вважається одним із найскладніших терапевтичних завдань (Kerth et al., 2009). Прямими наслідками аутоагресивної поведінки (укуси, дряпання, удари) є пошкодження тканин тіла (подряпини, синці), частин тіла (забої, розтяги, тріщини та переломи), а в окремих випадках – летальні наслідки (Mace et al., 1995; Kerth et al., 2009; Rojahn et al., 2002). Вторинними наслідками агресивної поведінки, спрямованої на себе, є труднощі соціального характеру. Серед них виділимо такі: а) часткова або повна ізоляція особи із РАС або іншим розладом у зоні безпеки (помешкання або реабілітаційна установа); б) утворення маніпулятивного взірця відносин, де особа із

РАС може отримувати від оточуючих практично будь-які матеріальні чи соціальні блага через демонстрацію або загрозу появи аутоагресивної поведінки. Очевидно, що небажання і страх перед завданням особою із РАС собі шкоди є об’єктивними підставами для уникнення соціальних взаємодій. Проте одним із факторів соціальної ізоляції та утворення негативних моделей поведінки є відсутність навичок використання методів корекції аутоагресивної поведінки, а також загальна непоінформованість щодо наявності відповідних технік та підходів.

Велика кількість досліджень доводить ефективність застосування методів прикладного поведінкового аналізу у корекції аутоагресивної поведінки (Fischer et al., 1997; Moore et al., 2002; Magnusson et al., 2007). Техніки позитивного підкріплення (Fischer et al., 1997), спеціалізовані засоби захисту (Magnusson et al., 2007), тактильна та вестибулярна стимуляція (Sander et al., 2007), методи фізичного обмеження (Kerth et al., 2009), впровадження індивідуалізованих та передбачуваних звичок (O’Railly et al., 2005) були визнані як ефективні практики в корекції аутоагресивної поведінки. Спільною ознакою усіх зазначених методів є спроба не допустити проявів аутоагресивної поведінки і надати втручання превентивно, до моменту виникнення проблемної ситуації.

Дані анамнезу

Фердінанд, 15-річний підліток із РАС. Видимих порушень фізичного характеру не мав: самостійно ходив, контролював випорожнення та ін. Однією з фізичних характеристик, що слід зазначити, була вага – від 93 до 104 кг при зрості близько 170 см.

За час даного втручання не застосовувались стандартизовані тести вимірювання інтелекту, тому повна об’єктивна оцінка неможлива. Слід зауважити, що пацієнт використовував мову (окремі слова, короткі фрази), коли хотів отримати певний предмет чи зайнятись якоюсь діяльністю. Також він міг відповісти одним словом або короткою фразою на прості запитання знайомої тематики (столиці різних країн світу, президенти деяких країн, табличка множення, день тижня та ін.). Крім цього, підліток часто повторював напам’ять вивчені тексти із репортажів гонок «Формула 1», телешоу «Як стати мільйонером» та ще деяких випадкових відео з інтернет-каналів як мінімум чотирма мовами (угорська, російська, азербайджанська, англійська). Причому артикуляційні навички різних мов із впевненістю можна назвати дуже високими, практично без акценту.

Фердінанд проживав із мамою та старшою сестрою. Через зайнятість тато був вдома лише декілька разів на місяць. Тричі на тиждень хлопчик відвідував спеціалізовану школу, де мав індивідуальні уроки з педагогами – три або чотири на день.

Однією із найважчих поведінкових проблем Фердінанда була агресивна поведінка, яка спрямована на себе: у відповідь на стрес, пов’язаний із бажанням уникнути певної ситуації чи людей, або щоб досягти своєї мети (матеріальної чи іншої) він кусав руку (тильна сторона долонь), а також бив себе по голові рукою (скроневі та тім’яні ділянки). Укуси були дуже сильними, (почервоніння та відбитки зубів на шкірі), так само як і удари по голові (швидкість та інтенсивність ударів та голосні звуки від ударів). Найчастіше укуси руки та удари по голові супроводжувались голосним криком. Зі слів батьків, звичка кусати руки почалась близько 8 років тому, а бити по голові – близько 4 років тому.

Умови проведення втручань

Втручання в основному відбувалось в квартирі, де проживав Фердінанд: трьохкімнатне помешкання, де він мав окрему кімнату з комп’ютерним столом та шафою для особистих речей. Мама та сестра проживали з ним постійно, а тато періодами по декілька разів на місяць. Також втручання проходили в школі під час індивідуальних уроків. Асистент Фердінанда, психолог із освітою поведінкового аналітика, займався поведінковою терапією підлітка. Він супроводжував Фердінанда від 4 до 6 годин на день в робочі дні. В процесі втручання мама Фердінанда також використовувала методи, запропоновані асистентом, діяла за його інструкціями.

Поведінка

Визначення поведінкових проявів, на усунення яких були спрямовані втручання

Вимірювались та піддавались корекції два поведінкових прояви: аутоагресивна поведінка або ж агресивна поведінка спрямована на себе. Вони були визначені наступним чином: а) кусання руки – сильне стискання зубами ділянки тильної частини долоні або вказівного пальця (переважаючі місця укусів) із явними та видимими наслідками (почервоніння шкіри, сліди зубів на шкірі), що з часом призвело до утворення своєрідних мозолів та огрубіння шкіри на місцях укусів; б) удари по голові – сильний удар кулаком або відкритою долонею по голові (переважно – тім’я та скроневі зони), або обличчі, що супроводжується характерним глухим звуком та подальшим почервонінням відкритих ділянок шкіри та синцями в окремих випадках.

Дані про кількість поведінкових проявів за певний часовий інтервал були зібрані стосовно визначеної цільової поведінки (загальна кількість поведінкових проявів / часовий інтервал). Укуси інших предметів, що давали взамін руки, враховувались в загальну кількість укусів. Так само удари по голові, що відбувались в той час, коли Фердінанд знаходився в обмежуючому засобі, зараховувались до загальної кількісті ударів.

У цьому клінічному випадку дані були зібрані лише асистентом без подальшого узгодження з іншими спостерігачами. Таким чином, це втручання можна назвати експериментом із АВ або АВАВ (з певними умовами) дизайном (Gast, 2010).

Збір даних

Для оцінки клінічної динаміки поведінкових розладів у процесі терапії було враховано кількість випадків аутоагресивної поведінки до і після втручання. Дані були зібрані у Фердінанда вдома, а також в школі під час звичної активності, по мірі їх проявів. Зазвичай, дані щодо цільової поведінки збирались у проміжку з 10:00 та 16:00 години у будні дні. Було отримано загальну кількість проявів обраної поведінки, а також частоту (кількість поведінкових проявів / кількість хвилин протягом спостереження).

З етичних міркувань, повторні прояви аутоагресивної поведінки блокувались або заміщались допоміжними засобами. Тому висновки стосовно кількості поведінкових проявів були зроблені на основі первинних спроб аутоагресивної поведінки та блокованих спроб, що враховувались як демонстрація цільової поведінки.

Крім фіксації проявів аутоагресивної поведінки, було проведено скорочену процедуру функціонального поведінкового аналізу (FBA) з метою визначити найімовірніші причини такої поведінки. Згідно з Cooper et al. (2007) цей аналіз може включати чотири кроки:

1) збір описової інформації та інформації з опитувальників;

2) аналіз отриманої інформації та гіпотези стосовно функцій даної поведінки (увага, матеріальна винагорода, уникнення);

3) функціональний аналіз;

4) розробка та впровадження плану втручання.

Відповідно до етичних норм та з метою прискорити початок втручання було застосовано три кроки FBA:

1) збір інформації;

2) інтерпретація поведінки та припущення щодо функцій поведінки;

3) втручання.

Для визначення передумов аутоагресивної поведінки, розробки плану її корекції було використано шкалу для оцінювання мотивацій (Durand, 1990).

Опис втручань

В результаті спостережень було виявлено, що причинами аутоагресивної поведінки, найвірогідніше, були в рівній мірі уникнення небажаних ситуацій (відвідування уроків чи виконання конкретних завдань під час уроків) та досягнення певних матеріальних стимулів (певні солодощі, окремі газовані напої, деякі перекуси, такі як чіпси, горішки тощо). Також було з’ясовано, що Фердінанд використовує таку поведінку щонайменше протягом останніх 7 років. Послідовне часткове фізичне обмеження залучали як метод зниження частоти та інтенсивності аутоагресивної поведінки. Цей вид втручання використовувався кожного разу, коли Фердінанд проявляв цільову поведінку. Часткове фізичне обмеження застосовувалось вдома, в магазинах, на вулиці, а також у школі.

Часткове фізичне обмеження було визначено як будь-який ручний чи механічний спосіб або пристрій, що знерухомлює або знижує можливість пацієнта вільно рухати руками, ногами, головою чи тулубом.

Кожен випадок втручання включав наступні кроки: а) аутоагресивна поведінка: один удар по голові або один укус руки; б) часткове фізичне обмеження у формі одягання спортивної рукавиці для кікбоксингу на ту руку, яка була вкушена, або одягання спортивного шолому для кікбоксингу у випадку удару по голові; в) перебування визначеного часу в обмежуючих засобах: за кожен випадок аутоагресивної поведінки Фердінанд перебував в обмежуючому засобі доки інструктор рахував до 100 (один удар = 100, один удар і один укус = 200 і т. д.);г) знімання обмежуючих засобів.

Рукавиці, що використовувались, були достатньо грубими щоб блокувати негативні наслідки від укусів, мали обрізані пальці (закривали першу та частково другу фалангу пальців), фіксувались липучкою на зап’ясті. Шолом мав відкриту тім’яну зону та обличчя, водночас для захисту лоба, скроневих зон, потилиці, вух та щелепи, фіксувався липучкою під підборіддям.

У разі повторення аутоагресивної поведінки час перебування в обмежуючих засобах збільшувався відповідно до кількості випадків проблемної поведінки. У випадку різкої ескалації кількості та інтенсивності проблемної поведінки під час застосування обмежуючих засобів, асистент тримав руки Фердінанда, запобігаючи таким чином наступним рецидивам. Невдовзі після застосування таких методів і рахування асистентом часу вголос, Фердінанд почав рахувати вголос самостійно.

Використання обмежуючих засобів супроводжувалось коротким вербальним поясненням («Ти вкусив себе, тому одягаємо рукавицю» або «Ти вдарив себе, тому одягаємо шолом»).

Слід зазначити, що впровадженню втручання, описаному вище, передувала свого роду підготовча стадія: взамін кусання руки Фердінандові пропонувалась каучукова іграшка круглої форми. Тобто, коли Фердінанд хотів вкусити себе або кусав, йому надавалась іграшка і при цьому руки притримували задля уникнення рецидиву.

Після значного зниження частоти аутоагресивної поведінки асистент, а також мама ігнорували деякі прояви аутоагресивної поведінки і не використовували обмежуючих засобів. Таке рішення приймалось на основі кількості випадків аутоагресивної поведінки (не більше одного разу) та припущення щодо природи її походження (автоматична поведінка, багаторічна звичка такої поведінки в певних ситуаціях).

Дизайн експерименту

З етичних міркувань в даному втручанні не було чистої фази спостереження (А): під час спостереження асистент блокував повторні спроби аутоагресивної поведінки. Фазу втручання (В) можна виділити досить чітко, оскільки терапевтичні методи застосовувались у кожній спробі демонстрації цільової поведінки. У зв’язку з природою цільової поведінки та ймовірності значимих негативних наслідків чистого повернення до фази спостереження (А1) не відбулось. Проте у втручанні була перерва під час літніх канікул, на яких не проводилось збору даних щодо цільової поведінки (лише усні відгуки батьків). Втручання в період літніх канікул впроваджувала мама Фердінанда за необхідності. Після перерви без спостережень відбулось повторне втручання із фіксацією даних на початку навчального року (з певними умовами – фаза (В1) експерименту).

Оцінювання стійкості досягнутих результатів

Для оцінки стійкості досягнутих результатів порівнювалась кількість поведінкових інцидентів за певний період часу (урок, день, місяць, квартал). Цей процес відбувався на постійній основі шляхом порівняння початкових даних із поточними результатами. Повністю відмовитись в подальшому від запропонованого втручання не було можливості через природу цільової поведінки.

Соціальна значущість та відповідність застосованих поведінкових втручань отриманим результатам

Висновки стосовно соціальної значущості даного втручання потрібні аби з’ясувати чи даний вид втручання покращив якість життя Фердінанда.

Основним джерелом висновків щодо соціальної важливості та відповідності використаних методів отриманим результатам був усний зворотній зв’язок родичів та вчителів Фердінанда. Позитивні висновки базувались на задоволеності батьків та вчителів досягнутими результатами та співвідношенням затрачених ресурсів відносно покращення поведінки підлітка. Неструктуроване інтерв’ю (бесіда) використовувалось для більш формалізованого оцінювання соціальної значущості цього втручання.

Результати контрольованого дослідження

На рисунку наведено узагальнені результати динаміки проявів аутоагресивної поведінки протягом контрольованого періоду застосування методу часткового фізичного обмеження.

Під час первинного збору інформації (вересень-жовтень 2014 р.) рівень аутогресивної поведінки було встановлено на рівні 30-ти укусів за день та 30-ти ударів в середньому за день. Тривалість інцидентів із аутоагресивною поведінкою коливалась від 15 до 75 хв.

Підготовчий етап замісної терапії було використано до початку застосування частково обмежуючих засобів: заміна руки каучуковою іграшкою під час спроби вкусити себе. Однак значного зниження частоти чи інтенсивності спроб проявити аутоагресивну поведінку пов’язану із кусанням руки не відбулось. Кількість та інтенсивність укусів залишилась на попередньому рівні. Важливим позитивним результатом такої замісної терапії було зменшення больових відчуттів від укусів, а також зупинка росту мозолів, що сформувались в місцях укусів.

Етап втручання характеризувався поступовим зменшенням кількості та частоти проявів аутоагресивної поведінки. З грудня 2014 р. до травня 2015 р. середня кількість ударів знизилась до рівня 1-3 на день. За вказаний період кількість укусів знизилась до 3-4 на день. Загальна тривалість епізодів поведінкового тантруму (tantrum – спалах гніву) за той самий період зменшилась до 15-20 хв.

Окремо слід виділити період загострення після зимових канікул. Повернення до шкільних занять відбулось на початку квітня 2015 р. Фердінанд проявляв сильну реакцію протесту із різкою ескалацією аутоагресивної поведінки, прояви якої в загальному фіксувались як тривалість поведінкових тантрумів. Протест також стосувався появи асистента: Фердінанд прощався із ним і говорив, що його немає: «До побачення. Немає». Скоріш за все, асоціація з асистентом та вимогою виконувати певні завдання за його присутності запускала дану реакцію. В результаті ретроспективних бесід із мамою Фердінанда було висловлено думку, що для підлітка поява нової людини, поставлені вимоги та їх темп були занадто високими, і це було враховано на почату наступного навчального року.

В період літніх канікул спостереження та збір даних щодо проявів аутоагресивної поведінки не проводились. Зі слів мами було з’ясовано, що епізодів аутоагресивної поведінки в період літніх канікул практично не було: укусів – менше п’яти, ударів – менше трьох. Імовірно, що відсутність шкільних завдань та виконання інших побутових справ під час літніх канікул сприяли практичній відсутності аутоагресивних проявів.

У вересні 2015 р. робота Фердінанда із асистентом продовжилась. Підліток почав відвідувати школу за своїм звичним розкладом: три рази на тиждень по три уроки за індивідуальною програмою. У період вересень-листопад 2015 р. (перша і друга чверті) у Фердінанда був лише один епізод аутоагресивної поведінки в школі: один укус в кінці листопада. Під час навчального процесу у лютому-березні у школі мали місце три епізоди аутоагресивної поведінки (2 короткі серії укусів по 2 рази і 1 удар по голові).

Якщо порівнювати дані в масштабах першого та другого року спостережень та втручання, можна виділити деякі ключові події. По-перше, після зимових канікул 2014-2015 рр. Фердінанд зміг повернутись до школи лише першого квітня (раніше це було неможливо через дуже сильну поведінку протесту: сильний та тривалий крик, плач, екстремальне зростання аутоагресивної поведінки), на противагу поверненню до шкільного процесу одразу після завершення карантину на початку лютого 2016 р. По-друге, значна різниця в кількості та інтенсивності проявів аутоагресивної поведінки: від 60-ти сумарних епізодів укусів та ударів у вересні-грудні 2014 р. до одного інциденту у школі у вересні-грудні 2015 р. Від початку вересня 2014 р. до березня 2016 р. відвідування магазинів та громадського транспорту значно змінили свій характер: від 30-45 хвилинних тантрумів на початку листопада 2014 р. до повного погодження із кількістю куплених товарів у магазинах та певними змінами у планах у лютому-березні 2016 р.

Важливим здобутком описаного вище періоду стала можливість Фердінанда отримувати заохочення після виконаної роботи або після певного виконаного завдання. Фактично до квітня 2015 р. Фердінанд вимагав заохочення наперед і часто не виконував свою частину домовленості. Нині він отримує заохочення по завершенню шкільного дня (три уроки), а також більш значиме для нього заохочення в кінці робочого тижня (четвер – останній день уроків).

Слід зазначити, що зменшення аутоагресивної поведінки має опосередковані непрямі наслідки. Наприклад, зменшення загального стресового фону в сім’ї: батьки та сестра переживають менше вторинного стресу від самотравматизації Фердінанда. Він здобуває значно більше вмінь та навичок на уроках, оскільки тепер навчальний процес не присвячений корекції аутоагресивної поведінки. В кафе, транспорті та інших ситуаціях при контакті з великою кількістю незнайомих людей відповідав загальноприйнятим нормам поведінки та міг адаптуватися до певних змін (інший маршрут транспорту, час очікування транспорту, нове меню в кафе тощо).

На сьогоді Фердінанд епізодично демонструє аутоагресивну поведінку (кусання руки та удари по голові). Спостерігається це дуже рідко, у виняткових випадках: коли підліток відчуває сильний біль або інші занепокоєння під час хвороби; коли ніяк не може вплинути на зовнішні обставини (сильний шум від ремонту у квартирі сусідів, котрий не зникає навіть у навушниках). Проте такі прояви аутоагресивної поведінки є короткотривалими (1-3 укуси, удари бували вкрай рідко, 1-2 за місяць), з малою інтенсивністю та корегувались достатньо легко із використанням часткового фізичного обмеження або й без нього. Дедалі частіше Фердінанд стримує аутоагресивні прояви (котрі були присутніми протягом багатьох років), а крім того починає називати деякі бажання і небажання словами та простими фразами відповідно до ситуації.

Варто зазначити, що досягнення підлітка у подоланні тяжкого виду руйнівної поведінки з аутоагресією є результатом спільної роботи батьків, сестри та педагогів, котрі підтримували обрані методи терапії, адаптували свою поведінку до особливих потреб підлітка, проявляли високу толерантність та терпіння під час усього періоду втручання.

Зауваження та пропозиції

Під час оцінювання представленого виду терапії усі дані були зібрані лише одним спеціалістом. Оцінка проводилася тією самою людиною, що й терапевтичні втручання без участі незалежного рейтера. Зауваження викликає певна нечіткість опису фаз та обраного дизайну втручання, що стосувалась певних этичних особливостей роботи із аутоагресивною поведінкою та зовнішніми обставинами (перерва у втручанні повязана з літніми канікулами тощо).

Список літератури знаходиться в редакції.