Принципи терапії та діагностики біполярного афективного розладу

На сьогодні проблема біполярного афективного розладу (БАР) є однією з провідних у психіатричній практиці. Особливого значення набуває своєчасний і адекватний вибір методів лікування, залежно від типу і фази захворювання.

БАР – це психічне захворювання, що характеризується зміною полярності афекту, хронічним рецидивуючим перебігом, високим рівнем коморбідності, супроводжується суїцидальною поведінкою та скороченням тривалості і якості життя пацієнтів та їх оточення, погіршенням соціального функціонування [5, 9, 10, 22, 24].

Діагностика БАР є надзвичайно складним процесом, що обумовлено поліморфізмом категорій біполярності, високим рівнем коморбідності, а також специфікою діагностичних підходів.

В основі діагностики даного розладу лежить правильне і своєчасне визначення маніакального (гіпоманіакального), змішаного і депресивного епізодів.

Критерії діагностики БАР

Відповідно до даних Американської психіатричної асоціації (APA, 1994) критеріями змішаного епізоду при БАР є:

1. Наявність симптомів, що відповідають критеріям як маніакального (≥ 4 днів – гіпоманія; ≥ 7 днів – манія), так і депресивного епізоду (≥ 2 тижнів) практично кожен день.

2. Виражене порушення професійного або соціального функціонування; госпіталізація з метою запобігти заподіянню шкоди собі або іншим; поява психотичних симптомів.

3. Симптоми не обумовлені безпосереднім фізіологічним впливом якої-небудь речовини (вживання наркотичних речовин, лікарських препаратів та ін.) або соматичним станом (гіпертиреоз).

Згідно з критеріями DSM-IV (APA, 1994):

• БАР I типу діагностують за наявності одного маніакального або змішаного епізоду (при цьому великі депресивні епізоди типові, але необов’язкові);

• БАР II типу характеризується одним гіпоманіакальним епізодом (≥ 4 днів) та одним великим депресивним епізодом за відсутності маніакальних епізодів.

Принципи фармакотерапії БАР

Важливість диференційної діагностики моно- і біполярної депресії обумовлена стратегічною різнонаправленістю проведеної терапії (табл. 1). Так, основною метою терапії уніполярної депресії є вихід хворого з депресивного стану і профілактика його подальшого рецидиву, а при біполярній депресії – переривання циклічності процесу та профілактика розвитку наступної фази захворювання.

Саме тому стандартна терапія класичними антидепресантами сама по собі в більшості випадків епізодів депресії в рамках БАР виявляється недостатньою, оскільки веде до підвищення ризику інверсії фази. Крім того, вона спрямована на ліквідацію проявів депресивної симптоматики, але не на усунення механізмів розвитку циклічного процесу. Для досягнення останнього, доцільним є застосування нормотимічних препаратів (тимоізолептики).

На сьогодні антиконвульсанти розглядаються як провідний компонент терапії БАР при будь-якій фазі захворювання, що зазначено у міжнародних рекомендаціях та багатьох наукових працях [1, 2, 3, 12]. Ефективність антиконвульсантів обумовлена тим, що вони:

• ефективно впливають на прояви як манії, так і депресії;

• чинять профілактичну дію відносно інверсії фази;

• мають ефективність при довгостроковій підтримуючій терапії.

Відображенням багатьох світових клінічних рекомендацій в лікуванні пацієнтів з БАР є наказ МОЗ України № 59 від 05.02.2007 р. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Психіатрія». Так, згідно з цим документом, під час лікування пацієнтів з БАР умовно виділяють три етапи: активної терапії, підтримуючої і профілактичної (табл. 2).

Фаза активної терапії маніакального чи змішаного епізоду

Для більшості пацієнтів у маніакальному стані показане лікування в умовах спеціалізованої психіатричної установи з обов’язковою медикаментозною терапією. При менш тяжких маніакальних чи змішаних станах можливе призначення монотерапії вальпроатами, солями літію або антипсихотиками другого покоління. У разі більш тяжких маніакальних чи змішаних станах препаратами першої лінії терапії є комбінації вальпроатів і антипсихотичних засобів (перевагу варто віддавати антипсихотичним засобам другого покоління). У пацієнтів зі змішаним епізодом перевагу варто віддавати призначенню вальпроатів.

За відсутності ознак позитивної терапевтичної реакції в гострому маніакальному стані протягом 10-14 днів слід додати препарати першої лінії терапії (вальпроати, солі літію або антипсихотики другого покоління) або засоби другої лінії терапії (карбамазепін або антипсихотики першого покоління). Наявність ознак резистентності (відсутність терапевтичного ефекту при адекватній терапії понад 4-х тижнів) є показанням для призначення клозапіна чи електросудомної терапії (ЕСТ) [13].

У середньому період активної терапії має складати 3-4 місяці. Припинення такого лікування маніакального або змішаного епізоду має проводитися з поступовою відміною препаратів (не менше 2-х тижнів) тільки після досягнення стану ремісії. Один із базових препаратів, стабілізатор настрою (солі літію, вальпроати) чи атиповий антипсихотик, що ефективно застосовувався під час фази активної терапії у конкретного пацієнта, має розглядатися, як препарат першого вибору для подальшої профілактичної терапії.

Фаза активної терапії депресивного епізоду

Головною умовою для лікування депресивного епізоду в рамках біполярного розладу є відмова від монотерапії антидепресантами, оскільки існує ризик інверсії фази. Для лікування пацієнтів з депресивним епізодом, в анамнезі яких вказаний перенесений маніакальний епізод, використовують два основні підходи:

4. Одночасне комбіноване призначення антидепресантів групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та стабілізаторів настрою чи антипсихотиків другого покоління.

5. Призначення тільки стабілізаторів настрою – солей літію і ламотриджина, як у монотерапії, так і в комбінації. Результат такої терапії оцінюється протягом 3-4 тижнів [13].

Якщо протягом 3-4 тижнів ознак позитивної терапевтичної реакції не спостерігається, то це може бути причиною для додаткового призначення антидепресантів групи СІЗЗС, бупропіона, венлафаксина, інгібіторів МАО. Однак прийом антидепресантів не має перевищувати 10-12 тижнів, у зв’язку із підвищеним ризиком інверсії фази і несприятливим профілем побічних ефектів. Варто відмовитися від застосування антипсихотиків першого покоління і трициклічних антидепресантів [13].

У разі, коли у пацієнта в анамнезі вказані випадки інверсії фази, то варто віддавати перевагу комбінованій терапії солями літію і ламотриджином, а за наявності стійкої до терапії або тяжкої депресивної симптоматики слід розглядати можливість призначення ЕСТ [13].

Профілактична (підтримуюча) терапія

Профілактична терапія проводиться для запобігання повторних епізодів БАР і рекомендується після першого перенесеного маніакального епізоду.

Серед препаратів вибору перевагу надають стабілізаторам настрою (вальпроати, ламотриджин, солі літію) та антипсихотикам другого покоління. У випадку поганої переносимості чи недостатньої ефективності солей літію засобами профілактичної терапії можуть бути:

• вальпроати (запобігання розвитку обох полюсів афективної патології);

• ламотриджин (ефективний переважно у запобіганні депресивних фаз);

• антисихотики другого покоління (запобігання обох полюсів афективної патології).

Під час вибору засобу профілактичної терапії рекомендується:

• враховувати частоту, клінічні й функціональні наслідки кожного з полюсів афективної патології;

• віддавати перевагу одному з препаратів, що ефективно використовувався в активній терапії останнього епізоду захворювання;

• враховувати позитивний попередній досвід профілактичного лікування і думку самого пацієнта, що значною мірою буде сприяти дотриманню терапевтичного режиму.

Недостатня ремісія, яка полягає в наявності підпорогових афективних коливань, є підставою для призначення комбінованої профілактичної терапії, зокрема:

• переважання симптомів маніакального спектра допускає комбінацію антипсихотиків з літієм або вальпроатами;

• переважання депресивних симптомів обумовлює доцільність комбінації літію або вальпроатів із ламотриджином та антидепресантами;

• часта зміна фаз також є показанням для призначення комбінованої профілактичної терапії.

Перелік препаратів, що застосовуються для лікування БАР, наведено в таблиці 3.

Критерії якості лікування

Оцінка якості лікування проводиться за клінічним та соціально-психологічним критерієм.

Клінічний критерій – редукція маніакальної та депресивної симптоматики і стабільність досягнутого психічного стану протягом не менше 6 місяців.

Соціально-психологічний критерій – відновлення попереднього рівня психологічної, соціальної та трудової адаптації.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Ірина Сидоренко