Перспективи у галузі дитячої і підліткової психіатрії

Міжнародна асоціація дитячої і підліткової психіатрії та суміжних спеціальностей (IACAPAP) є зонтичною організацією, яка разом з національними спеціалізованими організаціями, такими як Канадська академія дитячої і підліткової психіатрії (CACAP), займається проблемами охорони психічного здоров’я дітей та підлітків у всьому світі. Під егідою IACAPAP проводяться дослідження, реалізуються великі освітні проекти, здійснюється пошук транскультурального консенсусу між науковими школами в різних регіонах світу, розробляються терапевтичні стратегії, що забезпечують належне медичне обслуговування дітей та підлітків з психічними розладами, а також їх сімей. У червневому випуску Бюлетеня IACAPAP (№4; 2016) було опубліковано інтерв’ю з президентом IACAPAP Бруно Фалісcардом та директором клініки дитячо-підліткової психіатрії та психотерапії Марбурзького університету імені Филіппа Хельмутом Ремшмідтом, в якому вони розповіли про актуальні проблеми та перспективи в галузі дитячої психіатрії у світі. З дозволу представників IACAPAP ми друкуємо інтерв’ю, доповнене відповідями головного позаштатного спеціаліста МОЗ України за фахом «дитяча психіатрія» Ігоря Анатолійовича Марценковського щодо стану галузі охорони психічного здоров’я дітей та підлітків в Україні.

– Які держави є лідерами в розвитку галузі дитячої та підліткової психіатрії і чому?

«Перший крок на шляху до оптимізації надання допомоги дітям та підліткам – це вровадження програм ранніх інтервенцій.»

Бруно Фаліссард: На сьогодні у світі близько 20 тисяч дитячих і підліткових психіатрів, при цьому 8 тисяч із них працюють у Сполучених Штатах Америки (США). До того ж більшість досліджень в галузі дитячої психіатрі також проводяться в США. Отже, можна припустити, що саме США є лідером у цій галузі. З іншого боку, вони мають і більше проблем. Так, однією з них є певна невідповідність у підходах до лікування деяких розладів, а саме надмірне використання медикаментозних засобів. Ще однією проблемою є недоступність психіатричної допомоги для дітей і підлітків. Тобто, одночасно з сильними сторонами є й слабкі. Досить сприятлива ситуація щодо доступності психіатричної допомоги дітям у низці країн Північної Європи (Німеччині, Швейцарії) та Канаді. Ці країни інвестували значні кошти в програми профілактики психічних розладів у дітей та підлітків. Канада за розвитком психіатричної галузі, на мою думку, знаходиться десь посередині між США і країнами Північної Європи. Так, в Канаді було проведено якісне науково обгрутоване дослідження, в якому вивчався вплив зовнішніх чинників на психічне здоров’я в ранньому дитинстві, можливості корекції з метою запобігання розвитку серйозних розладів у підлітковому віці. Також хочу згадати про Францію, де забезпеченість дитячими і підлітковими психіатрами знаходиться на досить високому рівні, низький рівень стигматизації. Фахівцям з цієї країни не притаманне призначення надмірної кількості фармацевтичних засобів. Однак мої французькі колеги неохоче беруть участь в наукових дослідженнях і неохоче використовують дані доказової медицини.

«... навчання і дослідження є ключовими моментами в оптимізації надання психіатричної допомоги дітям та підліткам.»

Хельмут Ремшмідт: Нині декілька країн є лідерами в галузі дитячої і підліткової психіатрії. Так, на досить високому професійному рівні організована допомога дітям в США, Канаді та Європі. Значну увагу розвитку дитячої психіатрії приділяють також Скандинавські країни на рівні з Німеччиною, Англією, Австралією, Новою Зеландією. Однак в організації охорони психічного здоров’я є певні відмінності залежно від країни. Якщо за показник якості організації надання допомоги дітям та підліткам взяти співвідношення кількості психіатрів до кількості населення, то країни Скандинавії є лідерами. Наступна за цим показником – Німеччина, яка має розгалужену децентралізовану мережу з надання психіатричної допомоги. Система допомоги організована таким чином, щоб бути наближеною до місця проживання дітей та їх родин, медичні заклади розташовані вздовж територіальних та регіональних округів. За таких умов кожна громада забезпечена послугами, що відповідають її потребам. У Німеччині доступна стаціонарна та амбулаторна психіатрична допомога, денні стаціонари, а також функціонує мобільна група, яка обслуговує 850 000 тисяч людей.

У деяких країнах, таких як Австралія, через великі розміри території, центри допомоги локалізовані у великих містах, а у менш густонаселених районах доступна невелика кількість ресурсів.

«... слід впровадити заходи, спрямовані на переорієнтацію з терапії на профілактику психічних захворювань.»

Ігор Марценковський: Архаїчна, закрита система охорони психічного здоров’я дітей в Україні спирається переважно на медикаментозне лікування у відділеннях психіатричних лікарень. Лікування розладів психіки та поведінки в дитячому віці грунтується переважно на застосуванні лікарських засобів. Проте фармакологічне лікування, яке застосовується в нашій країні, також не відповідає засадам доказової медицини. Значна частина сучасних психотропних засобів, рекомендованих до використання в США, країнах Європейського Союзу, незареєстровані в Україні, а для низки лікарських препаратів бракує рекомендацій Державного експертного центру щодо їх застосування у дітей та підлітків. Це унеможливлює розробку уніфікованих клінічних протоколів, які б спирались на міжнародні стандарти та консенсуси. Українські діти не мають доступу до психостимуляторів, зокрема метилфенідату, не рекомендовані до застосування в дитячому віці антидепресант флуоксетин, сучасні атипові антипсихотики (арипіпразол, кветіапін, зипразидон). Слід зазначити, що Міністерством охорони здоров’я України розроблені нові клінічні протоколи з лікування розладів аутистичного спектра, травматичних розладів психіки та поведінки, що спираються на принципи наукової доказовості. На жаль, в більшості регіонів вимоги цих державних стандартів лікування ігноруються. Сучасні форми психологічної допомоги (психотерапевтичні втручання, що спираються на принципи доказової медицини) в Україні малодоступні. Сертифікація спеціалістів, що мають компетенцію надавати психотерапевтичну допомогу дітям, заплутана та суперечлива.

– Які три перші кроки має зробити держава для оптимізації надання психіатричної допомоги дітям та підліткам? І які перепони виникають на шляху до їх здійснення?

Бруно Фаліссард: Перший крок на шляху до оптимізації надання допомоги дітям та підліткам – це впровадження програм ранніх інтервенцій. Дані доказової медицини досить чітко підтверджують ефективність ранніх втручань, які можуть сприяти попередженню розвитку серйозних проблем у майбутньому. Наприклад, у молодої матері-одиначки без моральної підтримки та фінансового забезпечення досить висока ймовірність появи певних проблем під час народження дитини. У такому випадку ранні інтервенції економічно вигідніші та мають позитивний вплив на ситуацію, оскільки з часом проблема збільшується і їй неможливо зарадити. Однак досить складно пояснити політикам важливість інвестицій в програми раннього втручання під час вагітності, оскільки результат буде помітний тільки через 10-15 чи 20 років. Раннє втручання передбачає вільний доступ до медичного обслуговування. а це спонукає до другого кроку: вирішення проблеми нерівності під час надання медичної допомоги. Дискримінація щодо отримання медичних послуг має політичний і філософський підтекст. До цього питання, наприклад, з великим розумінням ставляться в США, де свобода ціниться більше, ніж рівність. Однак деякі країни визнають, що соціальна нерівність є основною перепоною для отримання послуг системи охорони здоров’я. Третім кроком є необхідність досягнення балансу на державному рівні між використанням доказової і гуманістичної медицини, яка враховує особливості людського організму. Разом з тим політики, медичні працівники, а також спеціалісти галузі охорони здоров’я наводять статистичні дані, які свідчать про оптимальне лікування певних груп з глобальної точки зору. Вони часто забувають про важливість стосунків між лікарем і пацієнтом, у тому числі й про необхідність вибору лікування з урахування думки пацієнта, навіть якщо воно не підтверджене статистичними показниками.

Хельмут Ремшмідт: Перш за все слід оцінити потреби конкретного регіону. Наприклад, якщо на певній території проживає один мільйон населення, то можна передбачити, що досить велика кількість дітей і підлітків матимуть проблеми з психічним здоров’ям. Саме тому важливо мати дані, які характеризують їх потреби. По-друге – створення закладів амбулаторної допомоги, які є доступними для таких сімей. Потреби жителів сільської місцевості дещо відрізняються від потреб міських жителів. По-третє – забезпечення амбулаторій висококваліфікованими працівниками та іншими ресурсами для ефективної роботи. Так, якщо 500 000 тисяч жителів обслуговує один психіатр і один психолог, то очікувати ефективного результату від їхньої роботи досить складно. Водночас для проведення оцінки потреб певного регіону необхідне повноцінне фінансування, без якого усі найкращі плани реалізувати буде важко.

Ігор Марценковський: Нині перед Україною стоїть питання не реформування, а відновлення системи охорони психічного здоров’я дітей. За останні два роки кількість посад дитячих психіатрів в Україні скоротилася з понад 500 до меньше ніж 300. Крім того, більшість фахівців – це люди пенсійного віку, що не мають спеціалізації з дитячої психіатрії. Навіть в деяких містах, не кажучи вже про сільську місцевість, спеціалізована психіатрична допомога для дітей недоступна. Таке скорочення значною мірою зумовлене окупацією Криму та частини територій Донецької та Луганської областей.

Найперше слід впровадити заходи, спрямовані на переорієнтацію з терапії на профілактику психічних захворювань, створити в країні цілісну систему профілактичних заходів (зокрема цілеспрямовану профілактику в групах специфічного ризику), сформувати адекватну систему надання реабілітаційних, спеціальних освітніх послуг, соціальної підтримки родині та дітям безпосередньо в громаді (на долікарняному рівні). Новостворені громади мають взяти на себе відповідальність за цей напрям роботи.

Друге невідкладне завдання – організація надання психіатричної допомоги дітям в центрах первинної медичної допомоги мультидисциплінарними бригадами за участю дитячого психіатра, дитячого психолога, психотерапевта, соціального працівника, лікаря-педіатра. Слід реорганізувати систему наявних медичних закладів, забезпечити розгортання лікарняних ліжок, відкриття кабінетів, денних стаціонарів для надання спеціалізованої та високоспеціалізованої психіатричної допомоги дітям у стуктурі багатопрофільних дитячих лікарень. Заклади психіатричної допомоги мають бути децентралізовані, послуги дитячого психіатра наближені до дітей, місць їх проживання та навчання. Особливо складним є питання щодо організації охорони психічного здоров’я дітям в сільскій місцевості. Цю проблему можливо вирішити за рахунок використання мобільних бригад за участю дитячого психіатра, спеціалістів у галузі охорони психічного здоров’я. Потрібно дослідити ефективність надання дітям із тяжкими розладами психіки, вадами розвитку, помірною та тяжкою розумовою відсталістю паліативної медико-соціальної допомоги, зокрема психіатричної паліативної допомоги.

– Яка роль сім’ї і батьків у підтримці психічного здоров’я дітей та підлітків?

Бруно Фаліссард: Роль сім’ї безперечно важлива, проте рівень участі батьків в організації психіатричної допомоги дітям різниться між країнами світу. Структура сім’ї в країнах заходу характеризується тим, що нуклеарна сім’я складається з батьків і дітей, а інші родичі (дідусь, бабуся) дещо відокремлені через певні фактори (мобільність робочих місць, переїзд на навчання). Якщо батьки перенавантажені роботою, перевтомлені та знаходяться в стані постійного стресу, це може призвести до фрустації та нездатності надати дітям необхідну підтримку. Виховання дітей не завжди є простим процесом. До того ж бабусі й дідусі у ньому задіяні не часто. Якщо дитина під час виникнення певних проблем отримала підтримку і пояснення від батьків, то надалі такій дитині буде легше впоратися з труднощами. Таким чином діти вчаться вирішувати свої проблеми через взаємодію з батьками. Однак у сучасному світі все частіше втрачаються зв’язки між поколіннями. Кожен член сім’ї стає більш орієнтованим на себе і менше цікавиться потребами родини. Сім’ї намагаються знайти баланс між особистою свободою, автономністю і взаємозалежністю.

Ігор Марценковський: Роль родини в організації допомоги дітям із розладами психіки та поведінки є надзвичайно важливою. Хочу зосередитися на декількох напрямах, над якими працюють науковці та спеціалісти.

Дослідження, проведені у відділі дитячої та підліткової психіатрії Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології (УНДІ ССПН), дозволили розробити й довести ефективність моделі допомоги дітям із розладами аутистичного спектра в умовах обмежених кадрових ресурсів, які мають належну компетенцію з питань спеціалізованих освітніх та поведінкових втручань. Пропонується скринінг розвитку дитини, розробка програм раннього втручання з використанням методів нав’язаного онтогенезу, що мають на меті відновлення індивідуального розвитку, когнітивно-поведінкової терапії, зокрема прикладного поведінкового аналізу, сімейної терапії, спрямованих на усунення порушень дитячо-материнської прив’язаності. Згідно з моделлю допомоги основний обсяг реабілітаційних послуг виконується безпосередньо батьками за індивідуальними планами реабілітації. Держава має заохочувати створення та використання ресурсних центрів, створених батьківськими організаціями за місцем проживання.

На мою думку, перспективним також є дослідження, ініційоване міжнародним науковим консорціумом на чолі з професором Джованні Джироламо (Італія), який в межах програми «Горизонт 2020» планує розробити керівництво з надання допомоги дітям, батьки яких страждають психічними розладами. З цією метою планується застосовувати спеціальні короткі психосоціальні втручання. Від України участь в цьому багатоцентровому дослідженні візьме УНДІ ССПН.

На жаль, війна на Сході нашої країни стала причиною збільшення кількості дітей з розладами психіки та поведінки, що зумовлені травматизацією. Участь родини у терапії таких дітей не викликає сумнівів. Проведені дослідження свідчать, що частина травмованих дітей проживає в родинах, що були соціально дезадаптованими до початку бойових дій. Діти не отримували належної підтримки від батьків, подекуди піддавалися фізичному та сексуальному насильству. Цілеспрямована робота соціальних служб, застосування інструментів ювенальної юстиції, відновлення функціонування родин, якщо це можливо, відновлення належної підтримки дитини дуже часто є визначальними.

– Якби ви могли вибрати одну певну сферу, зміни в якій допоможуть сформувати і підтримати психічне здоров’я дітей та підлітків, з чого б ви розпочали?

Бруно Фаліссард: Ключовим моментом для досягнення успіху в оптимізації надання психіатричної допомоги дітям та підліткам є ефективна співпраця. Для досягнення позитивного результату спеціалісти різних професій мають працювати разом, а не зосереджуватися на одній своїй ідеології. Наприклад, прихильники біомедицини, які сконцентровані на тому, що причина психічних розладі криється у мозку, мають орієнтувати і свої зусилля у цьому напрямі. А ті, хто розділяє психосоціальні погляди, мають знайти відповідну модель допомоги людям з психічними розладами.

Через складність проявів і особливості перебігу психічних розладів у дітей та підлітків виділяти якийсь один підхід недоцільно. Тобто, варто визнати вплив обох компонентів. Оптимізувати якість та обсяг медичної допомоги дітям можна, тільки враховуючи потреби дитини та залишаючись відкритими до різних методів та підходів надання медичної допомоги.

Хельмут Ремшмідт: На мій погляд, пріоритетом має бути заснування центрів підготовки спеціалістів, які після проходження тренінгів, будуть направлені в регіони для створення сервісу з надання допомоги і проведення досліджень. Отже, навчання і дослідження є ключовими моментами в оптимізації надання психіатричної допомоги дітям та підліткам.

Ігор Марценковський: Я б розпочав з підготовки кадрів, які будуть спроможні працювати в умовах нової системи охорони психічного здоров’я. Потрібно організувати підготовку дитячів психіатрів на базі навчальних програм США, Великобританії, Німеччини, Італії, Польщі. Магістерські програми, подібні до програм з дитячої психіатрії в Королівському коледжі (Лондон, Великабританія) та Гарвардському університеті (Бостонська медична школа, Бостон США), могли б вирішити питання підготовки лідерів, здатних організувати створення сучасної психіатричної допомоги дітям в регіонах. Слід також організувати підготовку психологів, що працюватимуть у сфері психотерапевтичної допомоги. Першим кроком у цьому напрямі стало відкриття магістерських програм з клінічної психології з основами когнітивно-поведінкової терапії та клінічній психології з основами психодинамічної терапії в Українському Католицькому університеті. Подібні спеціалізовані програми потрібні також для підготовки фахівців у галузі психологічного лікування дітей. Поширеність розладів психіки та поведінки в дитячому віці унеможливлює надання такого обсягу допомоги виключно дитячими психіатрами за місцем проживання дітей. Ми потребуватимемо 2-3 тисячі таких спеціалістів. Саме тому ми маємо залучати до надання допомоги сімейних лікарів, лікарів-педіатрів, дитячих неврологів. Важливою є підготовка сімейних лікарів, лікарів-педіатрів, дитячих неврологів з питань дитячої психіатрії. Оптимальними варіантами є курси тематичного удосконалення з питань дитячої психіатрії, магістерські програми з дитячої психіатрії для лікарів загальної практики. Спеціальної освіти на засадах наукової доказовості потребують спеціальні педагоги, логопеди, соціальні працівники. У підготовці кадрів для системи охорони психічного здоров’я ми постійно на крок позаду європейських країн. У світі вже не дискутується теза про пріоритет психологічного лікування над фармакологічним; про безумовну дестигматизацію інституцій, що надають допомогу дітям, про пріоритет профілактичних втручань і організацію допомоги на рівні громад. На порядку денному обговорення парадигми про формування позитивного психічного здоров’я: використання ресурсів суспільних організацій та фондів для створення мережі профілактичних програм; розвиток волонтерських рухів, освіта їх активістів; залучення муніципальних інвестицій у розвиток антистигмальних програм, які приділяють увагу соціальному та суспільному розвитку і спрямовані на соціальну адаптацію дітей та їх родин; розроблення і впровадження психоосвітніх програм (з питань охорони психічного здоров’я) для освітян.

Наступні шість критеріїв визначають модель позитивного психічного здоров’я:

1) ставлення людини до власної особистості;

2) ступінь зростання, розвитку і самореалізації;

3) узгодженість і безперервність особистості;

4) автономність і самовизначення;

5) адекватне сприйняття реальності;

6) екологічна освіченість.

Наразі розрізняють шість емпіричних концептуалізацій позитивного психічного здоров’я:

1) психічне здоров’я як стан, який перевищує норму і є ідеальним станом повного функціонування;

2) психічне здоров’я як концептуалізація зі сфери позитивної психології, як позитивні особисті якості, такі як любов і мудрість;

3) психічне здоров’я як наявність здорового дорослого розвитку;

4) психічне здоров’я як прояви соціально-емоційного інтелекту;

5) психічне здоров’я як ознака суб’єктивного благополуччя;

6) психічне здоров’я як прояв життєвої стійкості, еластичності, спроможності впоратися з певними життєвими обставинами.

– На які основні моменти слід спрямувати зусилля на рівні держави для оптимізації надання допомоги дітям та підліткам?

Бруно Фаліссард: Найперше – це профілактика і раннє втручання, адже саме так можна уникнути негативних наслідків для самих дітей, для членів їх родин та взаємовідносин у школі. Наприклад, втручання щодо вживання психоактивних речовин, куріння, алкоголізації мають бути застосовані в підлітковому віці. Оскільки саме у цей період зазвичай починаються проблеми, що можуть призвести до негативних наслідків. Другим важливим моментом є навчання вчителів, соціальних працівників, медсестер і лікарів загальної практики основам психічного здоров’я дітей та підлітків. Це матиме позитивний вплив на зниження проявів стигматизації стосовно таких дітей. Ще однією важливо складовою є інвестиції в дослідження. Вони формують майбутнє, і кожен з нас може стати частиною цього процесу.

Ігор Марценковський: Хочу акцентувати увагу на наявність в Україні проблем щодо дотримання прав людини під час надання спеціалізованої психіатричної, загальномедичної допомоги та соціальних послуг особам з психічними розладами, особливо дітям. В Україні систематично порушуються права дітей під час надання психіатричної допомоги певним їх категоріям, зокрема дітям-сиротам, дітям, позбавленим батьківського піклування, дітям із соціально дезадаптованих та маргінальних родин. Має місце соціальна дискримінація, нерівність у доступі до сучасних освітніх та терапевтичних програм. Не відповідає європейським цінностям та міжнародним забов’язанням України практика утримання дітей з розладами психіки та поведінки, що скоїли суспільно небезпечні дії, в пенітенціарних закладах, відсутня відповідна інфраструктура та кадрове забезпечення для надання їм сучасної психіатричної допомоги. Ще однією проблемою є госпіталізація підлітків із гострими розладами психіки, поведінки у загально-психіатричні відділення, утримання їх разом із дорослим, що заборонено чинним законодавством. Потрібно створювати спеціальні відділення для надання спеціалізованої психіатричної допомоги таким підліткам.

– Які соціальні детермінанти впливають на психічне здоров’я?

Бруно Фаліссард: На мій погляд, роль соціальних детермінант недооцінена. У минулому році я був на Європейському конгресі дитячої і підліткової психіатрії, присвяченому анорексії, де обговорювалися суттєві відмінності у співвідношенні розповсюдженості цього розладу за гендерною ознакою, яке серед жінок та чоловіків складає 10:1 відповідно. Це наштовхує на думку про роль соціальних факторів у розвитку даного розладу. Наприклад, із соціальної точки зору суспільство по різному трактує красу чоловічого й жіночого тіла, так сформувався стереотип, що чоловіки повинні мати розвинені м’язи, а жінки струнке й худе тіло. Це призводить до того, що чоловіки нарощують м’язи, а жінки постійно намагаються схуднути, що сприяє розвитку анорексії. Контраргумент з медичної точки зору зводить до мінімуму роль соціальних факторів через відсутність достовірних доказів, зосередивши увагу на біологічних чинниках, таких як естроген. Для мене це дивно, оскільки очевидно, що суспільна думка відіграє певну роль у розвитку цього захворювання.

Ігор Марценковський: Сучасні погляди на етіологію психічних розладів спираються на концепцію взаємодії генетичних та середовищних чинників. Отже, вони концептуалізуються, як захворювання, при яких різноманітні середовищні чинники ризику впливають на комплексний набір (сукупність) репрезентативних генів. Найбільшою науковою проблемою залишається визначення індивідуального ризику захворювання. Відкритими лишаються питання про те, яким чином генетичний поліморфізм співвідноситься з клінічною різноманітністю індивідуальних фенотипів; за рахунок яких механізмів середовищні фактори зумовлюють релевантність клінічних проявів у конкретних пацієнтів.

Метою багатоцентрового дослідження, яке проводилося протягом 2010-2011 років в рамках багатоцентрового наукового проекту «Визначити фактори, що визначають варіції ризику психічних розладів у дітей», фінансованого Европейською комісією, в межах the 7th Framework Programme on Research, Technological Development and Demonstration, і в якому брав участь УНДІ ССПН, був скринінг середовищних факторів ризику у хворих на шизофренію та аутизм, що захворіли у віці до 18 років. Деякі з цих факторів ризику були задокументовані, наприклад, ранні ризики (затримки розвитку плоду, гіпоксія), шкідливості, що безпосередньо передували маніфестації шизофренії (вживання наркотичних речовин, немедичне застосування медикаментів, психічні травми, психічні захворювання батьків, міграція). Дію інших чинників (порушення батьківської прив’язаності, вживання батьками наркотичних речовин та алкоголю під час запліднення, неналежне сексуальне виховання дитини, перенесені вірусні захворювання під час вагітності) встановити було важче. Чинники ризику, що передують захворюванню, ми умовно розподілили за часовими інтервалами, протягом яких вони діють, на три групи: чинники внутрішньоутробного розвитку / першого року життя, дошкільного / молодшого шкільного віку, підліткового віку. Такий поділ є довільним, оскільки декілька чинників ризику діють протягом різних періодів. Продовження досліджень в цьому напрямі, я вважаю, є надзвичайно перспективним, таким, що сприятиме розробці ефективних методів первинної та вторинної профілактики.

– Яка роль освітніх програм для професіоналів і суспільства у вирішенні проблем у галузі охорони психічного здоров’я дітей та підлітків?

Бруно Фаліссард: Як я вже казав, частина проблем в цій галузі з’являється внаслідок стигматизації, що призводить до невизнання існування проблеми. Якби суспільство ставилося до проблем дітей та підлітків з психічними розладами з розумінням, можливо було б дестигматизувати розподіл ресурсів. Наприклад, до людей з ВІЛ / СНІД спочатку також було негативне ставлення. Проте згодом завдяки освітнім програмам ці хвороби стали розглядатися в соціальній площині. Я впевнений, що це можна зробити і стосовно дітей та підлітків з психічними розладами. Так, у випадку, коли діти мають розлад з дефіцитом уваги та гіперактивністю (РДУГ), ми знаємо, що у них є проблеми, які впливають на їх виконавчі функції. Вони не можуть вести себе відповідно до суспільних норм. На жаль, відсутність розуміння й обізнаності суспільства щодо справжньої причини подібної поведінки сприяє формуванню негативної думки про дитину, як про таку, що кидає виклик соціальним нормам. Подібна ситуація нав’язує дитині моральну відповідальність за свою поведінку, незважаючи на те, що вона має обмежені можливості щодо її контролю без додаткових втручань і ресурсів, які недоступні через стигматизацію. Подолати стигматизацію та інші проблеми зі здоров’ям можна, лише організувавши якісну суспільно-просвітницьку кампанію. Для подолання стигматизації і глибшого розуміння суспільством справжньої природи психічних розладів ми маємо вкладати ресурси в освіту громадськості і підготовку професіоналів в цій галузі.

Хельмут Ремшмідт: Спеціалістам потрібно пройти широку підготовку та спеціалізацію. Стосовно дитячої психіатрії, то процес слід починати ще під час навчання в університеті. Заняття з дитячої психіатрії мають тривати таку ж кількість годин, як і з дорослої, оскільки у багатьох пацієнтів психічні розлади почалися ще в дитячому чи підлітковому віці. Крім того, в клінічній практиці простежується дефіцит спілкування та взаємодії між дорослими й дитячими психіатрами. Дуже важлива роль засобів масової інформації в інформуванні суспільства щодо проблем психічного здоров’я дітей та підлітків. На локальному рівні є потреба у створенні груп, які б займались просвітницькою роботою серед суспільних груп. Якщо за приклад взяти випадок анорексії, яка є досить розповсюдженою проблемою, то досить важливою є просвітницька робота в школах. На мій погляд, дуже корисно було б поширювати інформацію про цей розлад серед школярів.

Ігор Марценковський: Психоосвітня робота на макросоціальному та мікросоціальному рівні має велике значення для підвищення якості системи охорони здоров’я. Психоосвітні заходи можуть проводитися у двох напрямах. По-перше, це підвищення обізнаності громади і людей з групи первинної підтримки дитини з питань ранніх ознак найпоширеніших розладів психіки та поведінки, а також інформування щодо можливих втручань в межах цілеспрямованої профілактики; навчання єфективним методам керування поведінкою таких дітей. По-друге, це надання знань та навичок з питань промоції здорового способу життя та гармонійного розвитку, формування емоційної гнучкості, стресостійкості дитини. Потрібні подальші дослідження, які дозволять визначити економічну ефективність цих доволі високозатратних програм.

– Які напрями досліджень в галузі дитячої і підліткової психіатрії є пріоритетними?

Бруно Фаліссард: Якщо поглянути на публікації двох журналів з найвищим імпакт-фактором – журнал Американської академії дитячої і підліткової психіатрії (ААСАР) та Європейський журнал дитячої і підліткової психіатрії – то помітите, що більшість матеріалу зосереджена на когнітивній нейробіології, біологічних аспектах психіатрії та епідеміології. Є декілька наукових публікацій, що стосуються соціальних детермінант психічного здоров’я і ненейробіологічних аспектів – це має змінитися. Найбільш відомі наукові дослідження в галузі дитячої й підліткової психіатрії не мають обґрунтувань у сфері соціальних наук, і часто такі статті не сприймаються як наукові. Подібні дослідження малочисельні, оскільки не існує підстав для їх проведення, що в свою чергу ускладнює можливість публікації результатів. Це створює порочне коло і знецінює цей методологічний підхід, внаслідок чого ми пропускаємо значну частину якісного дослідження.

Ігор Марценковський: На мою думку, пріоритетними слід визнати фундаментальні дослідження у сфері психіатричної генетики, фармакогенетики, молекулярної біології. Не менш значущими є дослідження ефективності різних методів і стратегій не медикаментозного лікування: спеціальних освітніх втручань, психологічного лікування, коротких психосоціальних інтервенцій, моделей соціальної підтримки.

– Яку роль, на вашу думку, мають відігравати національні / міжнародні організації, такі як IACAPAP, у вирішенні проблем дітей та підлітків із психічними розладами?

Бруно Фаліссард: Я був здивований тим фактом, що колеги з інших країн почуваються ізольовано і вважають, що в інших країнах немає таких проблем як у них. Однак під час зустрічі вони розуміють, що проблеми в галузі охорони психічного здоров’я дітей та підлітків схожі і в Канаді, і в Африці, і в Китаї. Зважаючи на те, що суспільство в різних країнах має певні відмінності, можна було б припустити, що й проблеми різні. Однак це не так. Відмінності звичайно ж є, бо сім’ї різні, рівень толерантності в суспільстві теж різниться та й методи лікування не скрізь однакові. Проте фактом залишається наявність психічних розладів у всіх країнах. Одним з важливих завдань роботи IACAPAP є об’єднання спеціалістів для обміну думками й досвідом, тому ми розробили ресурси для країн із середнім і низьким рівнем доходів. Крім того, ми створили електронну книгу, яка є у вільному доступі, і кожен охочий може з нею ознайомитися. Ми працюємо над створенням відкритого онлайн-курсу (MOOC) для ознайомлення вчителів, медсестер, соціальних працівників і сімей пацієнтів з основами дитячої і підліткової психіатрії з метою зниження рівня стигматизації. Зважаючи на те, що ми є міжнародною організацією, у розробці наших ресурсів беруть участь спеціалісти з Китаю, Індії, Південної і Північної Америки, Африки та інших країн. Також завдяки міжнародному мандату IACAPAP ми можемо використовувати свою кредитоспроможність для того, щоб розробити книгу для цілої низки суміжних спеціальностей, враховуючи викладачів у всьому світі, з метою забезпечення їх даними доказової медицини, отриманими із глобальної бази знань, забезпечуючи інформацією, яка може бути прийнятною у більшості країн світу.

Ігор Марценковський: Хочу зупинитися на історії створення IACAPAP. Так, у 1935 р. група дитячих психіатрів розпочала роботу зі створення і розширення зв’язків між психіатрами, які працювали у новій області медицини – дитячій психіатрії, незважаючи на подальшу соціальну та політичну нестабільність, викликану Другою світовою війною. Першими, хто прокладав шлях цієї справи, були Жорж Хью (Франція), Моріц Трамер (Швейцарія), Пол Шредер (Німеччина), Карлос де Санктіс (Італія), Нік Вааль (Норвегія) і Еммануель Міллер (Великобританія). Міжнародна організація, яка нині називається IACAPAP, була утворена в 1937 р. під назвою Міжнародний комітет з дитячої психіатрії. У 1937 р. в Паржі відбулася перша Міжнародна конференція з дитячої психіатрії, в якій взяли участь делегати з 26 країн, переважно Европи. По закінченню Другої світової війни, через 10 років після першого конгресу, пройшов другий Міжнародний конгрес у Лондоні, на якому Міжнародний комітет був перейменований в Міжнародну асоціацію дитячої психіатрії (IACP), членами якої стали майже 30 національних товариств. Всі країни мали доступ до участі в IACP, однак, була створена мандатна комісія для підтвердження кваліфікації кожного кандидата.

У 1958 р. на конгресі в Лісабоні назву асоціації знову було змінено на Міжнародну асоціацію дитячої психіатрії та суміжних спеціальностей (IACPAP). Так тривало до 9 Конгресу (Мельбурн, Австралія, 1978 р.), на якому підліткову психіатрію було включено до офіційної назви: Міжнародна асоціація дитячої та підліткової психіатрії і суміжних спеціальностей (IACAPAP). Нині IACAPAP зареєстрована в Женеві (Швейцарія) як неурядова корпорація.

Членство поділяється на 3 категорії: повні члени (зараз близько 60 національних товариств дитячих і підліткових психіатрів і суміжних фахівців в області психічного здоров’я з усіх континентів, зокрема секція дитячої психіатрії Асоціації психіатрів України), афілійоване (інші організації) та індивідуальне членство.

У 2016 р. CACAP проведе свою 36 щорічну зустріч разом із 22-м Світовим конгресом IACAPAP. Тема конгресу – це боротьба зі стигмою, промоція психічної гнучкості, позитивних аспектів психічного здоров’я. Медична модель психічного здоров’я дозволила сформувати та успішно розвивати профілактичний напрям у психіатрії, проте її сфокусованість на психопатологічних симптомах і психічних захворюваннях має й іншу сторону, що створює певні обмеження. Під час роботи конгресу планується обговорення альтернативного концептуального підхіду до психічного здоров’я через призму гедонічної та еудаймонічної традиції благополуччя. Дитячі психіатри з України будуть учасниками цього конгресу завдяки перемозі в програмі стипендій Дональда Коена (DJCFP) для молодих вчених у галузі психічного здоров’я дітей та підлітків.

Загалом такі міжнародні професійні організації, як IACAPAP, ECNP, WPA, психіатрічні асоціації США, Великої Британії, Німеччини, Польщі, є важливим ресурсом для розбудови сучасної системи охорони психічного здоров’я в Україні. Стипендії, які дозволяють українським фахівцям брати участь в міжнародних наукових конгресах, освітні проекти для молодих фахівців та вчених, залучення до багатоцентрових наукових проектів – є важливими інструментами міжнародної підтримки дитячих психіатрів України. Особливе значення має електронний підручник IACAPAP для країн із середнім і низьким рівнем доходів. Це видання є у вільному доступі й постійно поповнюється новими розділами. Триває переклад розділів підручника на російську мову (прим. ред. – з розділом підручника IACAPAP «Принципи застосування психотропних лікарських засобів у дітей і підлітків» ви можете ознайомитися на с. 20).

Ми висловлюємо подяку президенту та віце-президенту IACAPAP, професорам Бруно Фаліссарду та Фешаму Хамоді, одному з керівників секції дитячої психіатрії WPA професору Норберту Скокаускасу за технічне сприяння в діяльності секції дитячої психіатрії Асоціації психіатрів України та за участь в національних конгресах психіатрів і спеціалістів суміжних спеціальностей.

Підготувала Тетяна Ільницька