Нейропсихофармакология психических расстройств в детском и подростковом возрасте

Ежегодно Европейский колледж нейропсихофармакологии (ECNP) проводит три серии лекций и семинаров в области охраны психического здоровья. В этом году 3-8 апреля на острове Сан Серволо в Венеции (Италия) прошла школа для молодых специалистов в области психиатрии «ECNP school of Child and Adolescent Neuropsychopharmacology». Символичным является и место проведения, поскольку на острове длительное время был расположен монастырь, который со временем реорганизовали в лечебницу для психически больных мужчин. Согласно историческим записям, численность пациентов лечебницы достигала 1500 человек. На Сан Серволо до сих пор находится действующий университет и музей истории острова.

Школа была организована при поддержке руководства ECNP, ведущих специалистов из крупных европейских университетов и клиник. Участниками стали более 50 резидентов, молодых врачей и учёных в области психиатрии со всей Европы. Третий год подряд детские психиатры из Украины посещают этот престижный образовательный проект.

Целями школы было ознакомление участников с последними тенденциями и новациями в детской и подростковой нейропсихофармакологии, обсуждение вопросов находящихся в центре дискуссии ведущих детских психиатров мира, а также поделиться опытом и узнать о разнице в подходах к психофармакологическому лечению схожих клинических случаев в разных странах.

Молодые психиатры, слушатели школы представляли разборы клинических случаев из своей практики, которые затем выносились на всеобщее обсуждение и оценивались экспертами-наставниками, ведущими специалистами в области детской и подростковой психиатрии. Особое внимание уделялось навыкам молодых специалистов собирать и анализировать метааналитические данные, интерпретировать показатели статистических исследований.

Научная программа конференции была довольно насыщенной. На протяжении пяти дней обсуждались вопросы организации клинического процесса и научных исследований, современные подходы к лечению психических заболеваний. Среди лекторов школы были такие известные специалисты, как Эрик Тейлор, Сантош Пармала и Эмили Смирноф (Великобритания), Дэвид Кэгхил (Австралия), Алессандро Зудас (Италия), Тобиас Банашевский (Германия).

Во вступительной речи Алессандро Зудас поприветствовал участников школы и ориентировал их на интенсивную работу в течение последующих нескольких дней, при этом акцентировав внимание на социальной части программы, которая ставила перед собой цель создать прочные дружеские и профессиональные связи между участниками, подготовив площадку для дальнейших исследований.

Профессор Эрик Тейлор в своей лекции поднял очень важную для Украины (как для страны, в которой до сих пор нет полноценного клинического руководства по психиатрии) тему о «целесообразности и эффективности» использования различных руководств в детской психиатрической практике и доказательной базе, на основе которой они создаются; о влиянии фармацевтических компаний и разнице в терапевтических подходах, которые описаны в ведущих мировых руководствах (NICE, AACAP, Canadian and Australian guidelines). Докладчик призвал не удивляться различиям в рекомендациях, которые часто отображают культуральные особенности или могут быть продиктованы доступностью или отсутствием тех или иных видов психосоциальных интервенций в различных регионах мира. Проблемой при разработке международных стандартов помощи является неимение надежной доказательной базы для большинства терапевтических интервенций, стратегий и форм организации помощи в виде контролируемых плацебо международных многоцентровых исследований, в связи с чем многие руководства опираются на локальные национальные исследования и консенсусы специалистов.

Следует отметить, что Эрик Тейлор критически оценил рекомендации, в которых данные, полученные на взрослых пациентах, переносятся на детскую и подростковую выборки.

Доклад об эмоциональной дисрегуляции и ее роли в формировании психических расстройств предоставил профессор Тобиас Банашевский. Так, эмоциональная дисрегуляция – нарушения выражения эмоций и переживаний, которые являются чрезмерными по отношению к социальным нормам, не соответствуют контексту или возрасту развития. Данное расстройство в зависимости от поведенческой реакции («избегания» или «действия») может вызывать такой эмоциональный ответ, как депрессия, тревога, раздражительность или эйфория. Особое внимание ученый уделил раздражительности, которая ведёт к развитию агрессивного поведения, социальной негибкости и часто встречается при расстройстве с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ), оппозиционно-девиантном расстройстве, биполярном аффективном расстройстве (БАР) в детском возрасте. В ряде контролируемых исследований у детей и подростков с этими заболеваниями был выявлен высокий уровень раздражительности, которая присутствовала как эпизодически, так и постоянно. Симптомы, связанные с ней, как например: вспышки гнева, быстрая фрустрация (реактивная лабильность, низкая стрессоустойчивость), недостаток импульс-контроля, часто были перекрывающимися проявлениями клинического фенотипа. Континуум проявлений раздражительности создавал сложности при проведении дифференциальной диагностики. Профессор акцентировал внимание на различной эффективности фармакологической терапии одного и того же симптома при разных расстройствах. Важной также является предиспонирующая роль раздражительности при ряде расстройств психики и поведения. К примеру, наличие симптоматики в виде раздражительности в детстве становится одним из ключевых факторов риска для развития расстройств настроения во взрослом возрасте. Таким образом, была установлена корреляционная связь между РДВГ и риском развития БАР I типа.

Лекция Дэвида Кэгхила была посвящена тревожным расстройствам, которые являются одними из наиболее распространённых психических расстройств в мире (от 9,9 до 16,7 %). Более 50 % случаев тревожных расстройств манифестируют в возрасте до 11 лет, около 75 % – до 21 года. По словам докладчика, был отмечен высокий уровень коморбидности: приблизительно 60 % детей страдают одновременно несколькими тревожными расстройствами. Для лечения детей и подростков наиболее часто используется когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) как наиболее эффективный и безопасный метод, однако приблизительно 30 % детей нуждаются в медикаментозном лечении. Предпочтительным выбором среди лекарственных средств являются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). При этом, согласно последним исследованиям, комбинация КПТ и СИОЗС более эффективна, чем применение любого из этих методов по отдельности в виде монотерапии. Не оправдала себя аугментация d-циклосерином. По данным ряда локальных контролируемых исследований, эффективность дополнительной терапии этим лекарственным средством не отличалась от плацебо. Причина невысокого уровня доказательности полученных данных в первую очередь – маленькая выборка пациентов.

Профессор Челсо Аранго ознакомил присутствующих с последними данными по использованию антипсихотиков в детской и подростковой практике. Нейролептики, прежде всего атипичные антипсихотики, все чаще применяются в педиатрической практике. Детские психиатры используют их при широком спектре показаний: расстройствах поведения, обсессиях, гиперактивности, расстройствах аутистического спектра, шизофрении. Директивы Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) вступают в противоречие с такой практикой, предписывая жесткие ограничения для применения нейролептиков у детей и подростков. Согласно последним отчётам по использованию фармакологических препаратов в детской и подростковой психиатрии, назначение антипсихотиков на ряду с другими препаратами увеличилось, при этом средняя продолжительность приёма за последние 10 лет в мире выросла почти в 2 раза (в среднем до 1,5 лет). По словам докладчика, в США удвоилось назначение антипсихотиков второй генерации детям, а 41,3 % новых пациентов не имели подтвержденного диагноза психического расстройства, для которого лечение атипичными антипсихотиками на момент их назначения было бы рекомендовано директивами FDA. Наиболее высоким был уровень назначения арипипразола (77,1 %) без достаточной доказательной базы. Среди частых причин необоснованного назначения детям антипсихотиков второго поколения в мире были: РДВГ, депрессия, расстройство поведения, в том числе оппозиционно-вызывающее расстройство, расстройство адаптации. Основным механизмом действия традиционных антипсихотиков является блокада дофаминовых рецепторов, а наиболее тяжёлым побочным эффектом – экстрапирамидная симптоматика. В начале терапии в педиатрической практике чаще приходится сталкиваться с дистонией. Она может развиться даже после однократного приема первой дозы антипсихотика или в течение первых дней лечения. К тому же данное состояние очень болезненно переносится ребенком и может стать причиной его последующей недостаточной комплаентности. Риск развития дистонии является дозозависимым. Его можно уменьшить за счет медленного и тщательного титрования препарата. Явления медикаментозного паркинсонизма чаще развиваются в течение первых 7-10 дней терапии нейролептиками. Акинезия нередко рассматривается как закономерное следствие психолептического действия атипичного антипсихотика. Если дозу нейролептика своевременно не снизить, акинезия может смениться акатизией. Иногда этот синдром, возникающий на первой неделе лечения, расценивается специалистом, как усиление тревоги или экзацербация маниакальной симптоматики. Врач зачастую объясняет появившуюся симптоматику тем, что нейролептик еще не успел подействовать, а психолептическое действие у атипичных антипсихотиков выражено незначительно и поэтому порой принимает ошибочное решение о более быстром наращивании дозы препарата.

При применении в педиатрической практике атипичных антипсихотиков экстрапирамидные побочные эффекты встречаются редко, но это не свидетельствует об их большей безопасности. В своей лекции профессор акцентировал внимание слушателей на результатах последних контролируемых клинических исследований и потенциально значимых для применения атипичных антипсихотиков побочных эффектах: увеличение массы тела, развитие метаболического синдрома и сахарного диабета, повышении артериального давления, нарушения сердечного ритма (тахикардия, удлинение интервала QT), гиперпролактинемия, тардивная дискинезия, снижение когнитивного функционирования и школьной успеваемости, суицидальный риск. При лечении детей атипичными антипсихотиками в некоторых случаях приходится решать сложную задачу квалификации первичного ответа на препарат: следует различать связанную с чрезмерной дозой антипсихотика акатизию, усиление тревоги и эмоциональной нестабильности при обострении основного состояния при применении терапевтически неэффективных доз. Во время проведения дифференциальной диагностики важно выяснить у ребенка испытывает ли он психический дискомфорт от необходимости много двигаться или при попытке сдерживать свою неусидчивость. При психотической или маниакальной симптоматике дети никогда не предъявляют таких жалоб. В числе обсуждаемых во время лекции тем были вопросы о специальных безопасных режимах применения атипичных антипсихотиков у детей разного возраста, потенциальном риске лекарственных взаимодействий. По мнению Челсо Аранго, преимущество одного антипсихотика перед другим, атипичных антипсихотиков перед конвенционными довольно сомнительно, поскольку при проведении контролируемых исследований часто результаты оказывались противоположными и это во многом зависело от компании спонсора. Таким образом, по мнению профессора, необходимы дополнительные исследования, неспонсируемые фармацевтическими компаниями.

Профессор Габриель Масси прочитал лекцию, посвященную рекуррентному депрессивному расстройству и использованию антидепрессантов у детей и подростков. Согласно данным статистики 2,8 % детей и 5,6 % подростков страдают от депрессии, при этом от 1/3 до 1/4 всех случаев носят тяжёлый характер, а большинство эпизодов депрессии сопровождаются коморбидными психическими расстройствами. Распространённость случаев рекуррентной депрессии увеличивается во время пубертата, к тому же частота депрессий у девочек значительно выше, чем у мальчиков. У значительного количества пациентов депрессия сопровождается суицидальным риском. Возникновение повторного эпизода после 1-2 лет ремиссии колеблется от 20 до 60 % и возрастает до 70 % после 5-летней ремиссии. У 1/3 детей, первоначально диагностированных как страдающих рекуррентной депрессией, в дальнейшем развивалась мания, что свидетельствовало о наличии у них БАР с манифестацией в виде депрессивного эпизода. Именно возможность ухудшить состояние (инверсия фазы, частая смена фазы, смешанный эпизод) в случае БАР делает дискуссионным вопрос о целесообразности назначения антидепрессантов. В качестве терапевтической альтернативы может рассматриваться назначение стабилизаторов настроения, прежде всего ламотриджина и солей вальпроевой кислоты. Однако такая терапия не всегда является достаточно эффективной. Может рассматриваться еще одна терапевтическая альтернатива – терапия антидепрессантом и дополнительная терапия стабилизатором настроения. При отмене антидепрессанта дозу не следует снижать более чем на 25 % в неделю, поскольку резкая отмена препарата или недостаточная длительность приёма сопряжены с высоким риском рецидива. При рекуррентной депрессии у детей и подростков терапией первого выбора являются психосоциальные вмешательства и КПТ, и лишь при неэффективности такого лечения или тяжелом депрессивном эпизоде назначается антидепрессант. В контролируемых плацебо исследованиях некоторые СИОЗС показали свою эффективность, при этом флуоксетин является препаратом первого выбора (имеет наиболее высокий уровень доказательности во всех проводившихся мультицентровых контролируемых исследованиях). При наличии у детей выраженной апатии и ангедонии было рекомендовано применение венлафаксина. Для лечения депрессии с коморбидным тревожным расстройством рекомендован сертралин. Другие антидепрессанты в международных мультицентровых контролируемых исследованиях не продемонстрировали большей клинической эффективности в сравнении с плацебо, тем не менее нередко используются вне рекомендаций. В случае неэффективности монотерапии антидепрессантами применялась дополнительная терапия малыми дозами кветиапина или солями лития. Также лектор отметил, что согласно данным последних исследований (TADS) комбинация КПТ и терапии антидепрессантом была эффективнее монотерапии.

При лечении антидепрессантами необходимо учитывать наличие у ребенка суицидальных тенденций, потому как такая терапия может усилить тревогу и суицидальные мысли. В контролируемом плацебо исследовании было показано, что соли лития в педиатрической практике не только снижают частоту рецидивов расстройств настроения, но также уровень агрессии и импульсивности, что в свою очередь может опосредовано снижать риск суицида.

Ряд лекций был посвящен инновационным направлениям биологической психиатрии: «Генетические риски при психических расстройствах у детей», «Биомаркеры и новые подходы к лечению детей с расстройствами аутистического спектра». Большой интерес у специалистов из стран Восточной Европы, стран, образовавшихся после распада СССР, вызвала лекция о современных подходах к диагностике и лечению РДВГ. К сожалению, во многих из этих стран современные лекарственные средства, применяемые для лечения нарушений активности и внимания, остаются малодоступными, распространены архаические методы оказания медицинской помощи. Также была представлена лекция о «Детской зависимости и злоупотреблении психоактивными веществами».

В заключительном слове Алесандро Зудас отметил, что в этом году школа прошла чрезвычайно успешно. Помимо сильной мотивации к саморазвитию и высокого уровня подготовки участников она помогла добиться главного – создать дружеские отношения, расширить и укрепить профессиональные контакты между специалистами разных стран, заложить основу для будущего взаимодействия этих специалистов в клиническом и исследовательском аспектах детской и подростковой психиатрии.