Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться-
Раздел:
Новое в эпилептологии
![]() | Рубрику ведет: Владимир Игоревич Харитонов – заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: |
Уважаемые коллеги, предлагаю вашему вниманию обзор на интересующую многих тему: клинические проявления мутации гена PCDH19 и эффективность его лечения. В связи с этим особого внимания заслуживает актуальная статья J. Lotte «Эффективность антиэпилептической терапии у пациентов с мутацией гена PCDH19», опубликованная в журнале Seizure (2016; 35:106-110). Следует учесть, что мы уже сталкивались на практике с подобным состоянием. С целью установления диагноза, пациент был проконсультирован ведущими медицинскими специалистами Украины, но только консультация зарубежного эксперта помогла установить диагноз.
Итак, мутацию гена впервые выявил L.M. Dibbens у девочек с эпилепсией и умственной отсталостью. В послед-ствии форма эпилепсии получила название «эпилепсия у девочек с умственной отсталостью» (EFMR). Клинические черты данного синдрома чрезвычайно вариабельны, характерны: раннее начало припадков (6-36 месяцев) и провокация припадков гипертермией. Приступы могут быть фокальными или генерализованными, тонико- клоническими, миоклоническими, атоническими или абсансы. Они часто проявляются сериями или длительной продолжительностью, и периодически переходят в эпилептический статус. Для данного синдрома характерно то, что эпилепсия со временем исчезает. Психомоторное развитие ребенка обычно нормальное, но, как правило, начинает прогрессивно ухудшаться во время появления припадков или немного позже с последующим появлением интеллектуального дефицита различной степени тяжести. Поведенческие проблемы так же являются частью клинической картины и могут быть в виде аутистических симптомов, обсессивных или агрессивных проявлений. Клинический спектр проявлений мутации PCDH19 может быть похож на синдром Драве, который является следствием мутации гена SCN1A. В этих синдромах психомоторное развитие обычно не нарушено до дебюта припадков с последующей прогрессирующей задержкой психического и моторного развития, регрессом речевого развития. К тому же приступы, как правило, являются следствием гипертермии, свойственна связь с генерализованными тонико-клоническими и фокальными типами припадков. EFMR плохо поддается лечению. В первый год жизни припадки чрезвычайно устойчивы к антиэпилептической терапии, хотя их частота и фармакорезистентность имеют тенденцию к снижению на протяжении всего периода заболевания. На сегодняшний день нет сведений о приеме каких-то конкретных препаратов курсом более 6 месяцев, не существует общепринятого мнения о том, как лечить EFMR. Поэтому цель исследования, представленного в этой статье, – оценить эффективность антиэпилептической терапии у пациентов с выявленной мутацией, включая данные эффективности лечения длительностью более одного года.
Так, в исследование были вовлечены пациенты с подтвержденной мутацией из 25 центров в 12 странах. Исследование было ретроспективным описательным мультицентровым. В центры, где пациенты проходили лечение и получали индивидуально подобранную терапию, направляли опросники, в которые вносились данные о предыдущей и текущей терапии. Клиническую информацию собирали анонимно, на основе общения с родителями. С помощью опросников эффективность проводимого лечения оценивалась после 3 и 12 месяцев от начала терапии. По результатам эффективности влияния терапии на припадки определялись: респондеры (реагирующие на терапию), нонреспондеры или аггравация (резистентные к проводимой терапии), где респондерами считались пациенты, у которых частота припадков снижалась минимум на 50% после 3-12 месяцев лечения. В последствии респондеров разделили на тех, у кого частота припадков снижалась более чем на 50%, более чем на 75% и 100%. Эффективность препаратов оценивалась только если их принимали не менее 5 человек продолжительностью от 3 месяцев в достаточно высокой дозе. Кроме того, регистрировалось время начала эпилепсии, тип и длительность припадков, провоцирующие факторы, когнитивное и моторное развитие, поведенческие нарушения, данные ЭЭГ и МРТ. Особое внимание уделялось выявлению серий длительности припадков и эпилептических статусов.
В исследование были включены 58 девочек с выявленной мутацией гена PCDH19. У 52% пациентов в начальных записях была нормальная интериктальная ЭЭГ, а у 34% ЭЭГ оставалась таковой и в последующих записях. У пациентов, прошедших МРТ (48 человек), 81% снимков был расценен как нормальный, у 4% была найдена фокальная кортикальная дисплазия, у 10% – заподозрена. Большинство пациенток имели когнитивные, моторные, поведенческие нарушения. Некоторые изначально не имели нарушений развития (86%), а начало задержки развития совпадало с дебютом припадков (82%, данные не были получены у 15 пациентов). У пяти девочек моторное, когнитивное и поведенческое развитие не страдало на протяжении всего периода заболевания (возраст к концу наблюдения варьировал от 4 до 11 лет). Как минимум на 3 месяца были назначены антиконвульсанты: бромиды, карбамазепин, клобазам, клоназепам, этосуксемид, габапентин, лакосамид, леветирацетам, ламотриджин, лоразепам, нитразепам, окскарбазепин, фенобарбитал, перампанел, прегабалин, фенитоин, руфинамид, сультиам, стирипентол, топирамат, вигабатрин, вальпроат, зонисамид. В среднем пациенты за период наблюдения методом подбора получали 5,5 разных антиэпилептических препаратов, большинство пациентов (98%) получали комбинацию из двух и более препаратов. В дополнение некоторые принимали стероиды, придерживались диеты или прибегали к стимуляции блуждающего нерва. Длительный ответ на АЭТ определялся как соотношение респондеров после 12 месяцев терапии к количеству пациентов, получавших лечение как минимум 3 месяца. 43 пациента (74%) достигли ремиссии минимум на 3 месяца; 26 (45%) – достигли длительной ремиссии; 24 (41%) – более чем на 1 год, 22 из которых продолжали антиэпилептическую терапию, у 13 была назначена политерапия. У двух пациентов (3%) период ремиссии длился более 10 лет, оба по-прежнему находятся на политерапии.
Ремиссия наступала в возрасте от 8 месяцев до 17,3 года (средний возраст 7,3 года), где 46% пациентов были младше 5 лет. У пациентов, у которых наступила длительная ремиссия, средняя продолжительность периода отсутствия припадков была 10,7 лет. Многие пациентки демонстрировали черты схожие с таковыми при синдроме Драве. В частности, причинами припадков были стрессы, вакцинация или купания, но наиболее сильными провоцирующими факторами стали лихорадка и инфекциионные заболевания. Различия в большей степени касались когнитивного развития, особенностей провокации приступов и поведения, поскольку пациенты с EFMR демонстрировали меньшую степень вовлечения когнитивной сферы и меньше провоцирующих припадки факторов, но говоря о поведенческих нарушениях, у пациентов с данным синдромом они более выражены.
Необходимо подчеркнуть важную особенность течения эпилепсии при EFMR – серийный тип течения припадков с относительно длинными межприступными интервалами. Синдром Драве был клинически диагностирован у трети пациентов, что указывает на необходимость проведения анализа на мутацию гена PCDH19 у пациенток с синдромом Драве. Оценка эффективности антиэпилептической терапии показала, что клобазам и бромиды были наиболее эффективными. Прочие же препараты продемонстрировали значительно меньший результат. Агравация припадков была редким феноменом, наблюдалась только в случае применения блокаторов натриевых каналов, хотя такие препараты, как карбамазепин и ламотриджин демонстрировали хорошую эффективность. При сравнении эффективности препаратов за 12 месяцев, наиболее эффективными оказались бромиды, потом клобазам, затем вальпроаты. Интересный факт, типичный феномен соскальзывания (снижение эффективности с течением времени), характерный для клобазама, не наблюдался у пациентов с данным заболеванием. Конечно, при проведении оценки эффективности терапии необходимо учитывать возрастные особенности данного синдрома и возможность спонтанных ремиссий. После периодов интенсивной судорожной активности в начале, у большинства пациентов с EFMR прослеживалось значительное снижение частоты припадков. Подобная эволюция особенно была очевидна у одной из пациенток, когда в начале заболевания у нее было до 40 припадков за день с последующим прогрессивным снижением их частоты до полного исчезновения. Антиконвульсанты в данном случае постепенно отменяются на протяжении двух лет, без последующего возврата припадков. Несмотря на то, что эпилепсия вследствие мутации гена PCDH19 считается фармакорезистентной, около трех четвертей пациентов в исследовании находились как минимум 3 месяца в фазе ремиссии. Около половины из них достигли ремиссии более, чем на год, а у двух ремиссия была более 10 лет. Почти все они по-прежнему продолжали прием антиконвульсантов, хотя причина этому не совсем понятна. Возможно клиницисты не пробовал их отменить. Вероятно также, что учитывая анамнез, особенности развития припадков, семьи не захотели рисковать в связи с возможным возобновлением припадков и связанных с этим утратой полученных навыков и задержкой психомоторного развития из-за отмены антиэпилептической терапии.
В опубликованной литературе практически нет данных по медикаментозному лечению эпилепсии, связанной с данной мутацией. N. Higurashi опубликовал данные о хорошем ответе припадков на фенитоин, бромиды и клобазам. Данные, касающиеся фенитоина, не подтверждаются результатами исследования, возможно вследствие малого количества участников. Кроме того, настоящее исследование показало аггравацию припадков при использовании блокаторов натриевых каналов, в то время как сведения N. Higurashi указывают на аггравацию при использовании топирамата и вальпроатов.
В заключении автор пишет о необходимости дальнейших исследований для лучшего понимания механизмов развития эпилепсии вследствие мутации гена PCDH19 и для развития более эффективных стратегий лечения.
Наш журнал
в соцсетях:
Мнения экспертов
Выпуски за 2016 Год
Содержание выпуска 2-1, 2016
-
Психосоматична коморбідність і якість життя у пацієнтів похилого віку
-
Психологічні особливості соціалізації та самореалізації людей похилого віку
-
Применение мемантина гидрохлорида для лечения различных подтипов деменции
-
Психосоматичний підхід до порушень вегетативної нервової системи у загальній лікарській практиці
-
Тревожно-депрессивные расстройства при неврозах и проблема выбора лекарственного средства
Содержание выпуска 10 (84), 2016
Содержание выпуска 9 (83), 2016
Содержание выпуска 8 (82), 2016
-
Когнитивные нарушения у пациентов с психической и неврологической патологией
-
Кветиапин XR: нейробиология и место в терапии психических расстройств
-
Використання атипових нейролептиків у практичній діяльності сімейного лікаря
-
Руководство по лечению биполярного аффективного расстройства
-
Возможности оптимизации терапии инсульта с помощью биорегуляционного подхода
Содержание выпуска 7 (81), 2016
-
Спільнотні служби охорони психічного здоров’я – неминуча реальність України
-
Надання допомоги пацієнтам з депресією: труднощі імплементації клінічних настанов
-
Принципи терапії та діагностики біполярного афективного розладу
-
Применение антипсихотических препаратов: клинические рекомендации для врачей общей практики
-
Застосування кветіапіну в комбінації з антидепресантами для лікування пацієнтів з депресією
-
Проблемні питання психофармакотерапії посттравматичного стресового розладу
-
Церебрум композитум Н: патогенетические биорегуляционные возможности в детской неврологии
Содержание выпуска 6 (80), 2016
-
Роль та місце психіатричної допомоги у структурі госпітальних округів
-
Нейропсихофармакология психических расстройств в детском и подростковом возрасте
-
Эффективность комбинированной терапии деменции альцгеймеровского типа мемантином и донепезилом
-
Ефективність та безпека метилкобаламіну у хворих із хронічним болем у попереку
-
Траумель С: патогенетические биорегуляционные возможности в неврологии
Содержание выпуска 5 (79), 2016
Содержание выпуска 4 (78), 2016
-
Від спеціалізованої психіатричної допомоги до системи охорони психічного здоров’я
-
Современные возможности и достижения в профилактике и терапии инсульта
-
Особенности лечения болевой формы диабетической полинейропатии
-
Стабилизаторы настроения в лечении биполярного аффективного расстройства
-
Диагностика и тактика лечения генерализованного тревожного и панического расстройств у взрослых
-
Реакція на важкий стрес та розлади адаптації. Посттравматичний стресовий розлад
Содержание выпуска 3 (77), 2016
Содержание выпуска 2 (76), 2016
-
Границы профессиональной компетенции детского психиатра в Украине
-
Венлафаксин XR в купировании болевого синдрома при депрессии
-
Радикулопатії та безсимптомні грижі хребта: диференційна діагностика і лікування
-
Остеохондроз: патогенетические биорегуляционные возможности применения Дискус композитум
-
Риск сердечно-сосудистых событий у пациентов, принимающих целекоксиб
-
Эффективность и переносимость леветирацетама в лечении эпилепсии у детей
-
Применение прегабалина при генерализованном тревожном расстройстве у взрослых
-
Місце епілепсій у структурі психічних та нервових хвороб серед населення України в 2014 році
Содержание выпуска 1 (75), 2016
-
Эпилептический статус: эффективность и безопасность инъекционной формы вальпроата
-
Руководство по лечению депрессии у взрослых и пациентов пожилого возраста
-
Рекомендации по лечению синдрома беспокойных ног и синдрома периодических движений конечностей
-
Предикторы терапевтического ответа при лечении большого депрессивного расстройства кветиапином XR
-
Влияние зипразидона на факторы риска развития метаболического синдрома
Выпуски текущего года
Содержание выпуска 5 (160), 2025
-
Поліпшення психологічного стану населення в умовах довготривалої війни
-
Ефективність поетапної програми психологічних втручань для мігрантів
-
Альтернативний підхід до терапії тривожних розладів: важливість правильного титрування дози
-
Аналіз ефективності фармакотерапії депресії у жінок дітородного віку
-
Модель поетапного лікування пацієнтів із ноцицептивним болем
Содержание выпуска 4 (159), 2025
-
Психіатрія способу життя: нові горизонти для психічного здоров’я
-
Поліпшення функціонування як ключова мета лікування пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Розлади харчової поведінки: серйозність проблеми та сучасні підходи до її вирішення
-
Антидепресант із мультимодальною дією: можливості застосування міансерину в клінічній практиці
-
Сучасні підходи до діагностування та лікування пацієнтів із кататонією
-
Фармакологічне лікування пацієнтів із шизофренією та пов’язаними з нею психозами
Содержание выпуска 3 (158), 2025
-
Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи
-
Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії
-
Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам
-
Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії
-
Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку
-
Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах
-
Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь
Содержание выпуска 1, 2025
-
Когнітивні порушення судинного генезу: діагностування, профілактика та лікування
-
Лікування ажитації за деменції, спричиненої хворобою Альцгеймера
-
Постінсультні нейропсихіатричні ускладнення: типи, патогенез і терапевтичні втручання
-
Перспективи застосування препаратів на основі рослинних компонентів для лікування депресії
-
Застосування диклофенаку за неврологічних станів: перевірена ефективність і пошук нових підходів
-
Постінсультний емоціоналізм: патофізіологія, поширеність та лікування
Содержание выпуска 2 (157), 2025
-
Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи
-
Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів
-
Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення
-
Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості
Содержание выпуска 1 (156), 2025
-
Підтримка психічного здоров’я на первинній ланці надання медичної допомоги
-
Лікування депресії в літніх пацієнтів: вплив на патофізіологію розладу, ефективність та безпека
-
Нестероїдні протизапальні препарати: багаторічний досвід та особливості застосування
-
Фармакотерапія великого депресивного розладу: пошук антидепресантів з оптимальною ефективністю
Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться